消化系統(tǒng)疾病

急性胃炎

治療原則：一、去除病因：NDAIDS,乙醇、HP、應(yīng)激等

二、對(duì)癥治療：1、返酸、上腹部陷痛或燒灼感--抑酸或抗酸劑。

2、惡心、嘔吐和上腹脹........胃動(dòng)力藥

3、痙攣性難受為主者----------辭痙藥

4、胃糜爛出血者--------------抑酸劑、胃粘膜愛(ài)護(hù)劑

常用的抑酸劑：二類：

H2RA

1、雷尼替?。河梅ǎ?50mgtid常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等

少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)肝功能異樣。上述不良反應(yīng)停藥后自動(dòng)消逝。派8歲以下兒童，孕婦及

哺乳期婦女禁用。

2、法莫普丁：用法：20mgtid不良反應(yīng)及留意事項(xiàng)同雷尼替丁。

PPI：

1、奧美拉哇：質(zhì)子泵抑制劑，顯著抑制丹酸分泌，用法：20mgQd或者Bid,飯前半小時(shí)服

用。適用于上消化道出血者。常見(jiàn)不良反應(yīng)：腹瀉、頭痛、惡心、便秘、轉(zhuǎn)氨的上升、皮疹、

白細(xì)胞削減等、多輕度或可逆。過(guò)敏和腎功能不全者慎用。

胃動(dòng)力藥：

嗎丁咻：外周多巴胺受體接抗藥，促時(shí)胃排空。用法：10mgtid飯前30分服用°主要不

良反應(yīng)：驚厥、肌肉震顫、流涎、平衡失調(diào)、眩暈等錐體外系癥狀，可引起血清泌乳素增高，

但停藥后即可復(fù)原正常?！袐D、嬰兒慎用。

胃復(fù)安：多巴胺受體拮抗劑，加強(qiáng)上消化道運(yùn)動(dòng)、鎮(zhèn)吐。用法：5-lOmgtid,常見(jiàn)不良反應(yīng)：

昏睡、煩躁擔(dān)心、疲怠無(wú)力、入劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起錐體外系反應(yīng)，如肌震顫、發(fā)音困難、

共濟(jì)失調(diào)等，?！鶎?duì)普魯卡因或普魯卡因胺過(guò)敏者，嗜銘細(xì)胞瘤患者禁用。

解痙藥：

顛茄片：10mg,必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)給藥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)：口干、便秘、出汗削減、口

鼻咽喉及皮膚干燥、視力模糊、排尿困難；前列腺肥大、青光眼、哺乳期婦女禁用。

山葭若堿：5-10mg,口服或肌肉注射。不良反應(yīng)：可見(jiàn)口干、皮膚潮紅、心率增快、視力

模糊、排尿困難。

胃粘膜愛(ài)護(hù)劑：

枸椽酸鋰鉀：形成愛(ài)護(hù)層、降低胃蛋白酎活性等。一次0.3g,一日四次。或一日二次早晚各

服0.6g,餐前半小時(shí)服用?！幤陂g舌胎及大便呈灰黑色，停藥后即自行消逝。嚴(yán)峻腎

功不全及孕婦禁用。有抑制幽門螺旋桿菌的作用，本藥不宜長(zhǎng)期服用。

病例1：女性，54歲，主因中上腹痛2月來(lái)診。

病史：2月前因感冒口服阿斯匹林2次4片，其后出現(xiàn)中上腹痛，其后隱痛。無(wú)放射，無(wú)陣

發(fā)性加劇，進(jìn)食后明顯，偶有反酸、燒心，不伴惡心、嘔吐，不伴腹瀉，無(wú)發(fā)熱，自發(fā)病以

來(lái)精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o下降。

既往：無(wú)特殊。

查體：一般狀況好，發(fā)育正常，心肺檢查無(wú)異樣，腹部平坦、軟。中上腹部輕壓痛，無(wú)反跳

痛及肌驚慌，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。B超檢查無(wú)異樣，

胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛。

分析：1、青年女性，慢性病程。2、中上腹持續(xù)隱痛，進(jìn)食后明顯。3、查體上腹部輕壓痛。

4、胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛。

診斷與鑒別診斷：腹痛待查：1、急性胰腺炎：癥狀、體征、病程不支持。2、膽囊炎、膽石

癥：體征、協(xié)助檢查不支持。3、慢性胰腺炎：癥狀、體征不支持，協(xié)助檢查未發(fā)覺(jué)胰腺萎

縮，胰管增寬，或胰管結(jié)石等征象。4、消化道穿孔：癥狀、體征不支持。

診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。

治療：1、去除病因和誘因：驚慌、飲食、藥物等。2、對(duì)癥治療：

▲返酸、上腹部隱痛或燒灼感--抑酸或抗酸劑（法莫替丁或雷尼普丁3-4星期）。▲惡心、

嘔吐和上腹脹.........胄動(dòng)力藥（嗎丁咻3?4星期）

▲痙攣性難受為主者----------解痙藥▲胃糜爛出血者---------------抑酸劑、胃粘膜

愛(ài)護(hù)劑（枸椽酸鈕鉀一日2次飯前服用3-4星期）

病例2：患者男，28歲，主訴：反復(fù)上.腹痛2年，再發(fā)一周?，F(xiàn)病史：兩年前患者無(wú)明顯誘

因出現(xiàn)上腹痛，呈燒灼樣難受，每于三餐前為重，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，曾有夜間痛，偶有反酸和燒

心，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，一周前上述癥狀再次發(fā)作，遂來(lái)我院就診，自發(fā)病以來(lái)，精

神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o下降。既往：無(wú)特殊。

體格檢查：…般狀況可，心肺陰性。腹軟，劍突下壓痛（+）,無(wú)反跳痛及肌驚慌，莫菲氏征

陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾未觸及，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。協(xié)助檢

查：暫缺。

胃鏡檢查：HP陽(yáng)性，DU診斷明確。

治療：抑酸劑：首選：PPh奧美拉哇20mg-40mg\天，療程4周?？蛇xH2RA,雷尼替?。?/p>

法莫替丁：粘膜愛(ài)護(hù)劑:枸椽酸鋸鉀。

150mgBid20mgBido0.22g,Bid

肝硬化

概述：肝硬化是各種慢性肝性炎性疾病的最終發(fā)展階段。病理學(xué)上以肝組織充溢性纖維

化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和高靜脈高壓征。肝

硬化的病因在我國(guó)主要是病毒性肝炎，約占病因的6580%,其次是酒精性肝病。

慢性萎縮性胃炎

根除HP方案：

1、奧美拉嗖（20mg、Bid）+阿莫西林（1.0g、Bid）+甲硝理（0.4g、Bid）初治或未用過(guò)抗生素的,

三聯(lián)。

2,奧美拉哇（20mg、Bid）+枸椽酸初鉀（220mg、Bid）+阿莫西林（1.0g、Bid）+甲硝嗤（0.4g、Bid）

四聯(lián)，效果不好或常用抗生素的。

3、奧美拉喋（20mg、Bid）+枸椽酸銹鉀（220mg、Bid）+左氧氟沙星（0.5g、Qd）+甲硝嘿（0.4g、

Bid）,四聯(lián)，對(duì)青霉素對(duì)敏者應(yīng)用。

4、奧美拉啕20mg、Bid）+枸椽酸鋰鉀（220mg、Bid）+阿莫西林（1.0g、Bid）+左氧氟沙星（0.5g、

Qd）「q聯(lián)，長(zhǎng)期應(yīng)用甲硝曜者適用。

根除HP補(bǔ)救方案：（第一次根除失敗，在停藥后四周復(fù)查未根除HP）

奧美拉喋（20mg、Bid）+枸修酸泌鉀（220mg、Bid）+克拉霉素（0.5g、Bid）

※奧美拉陛、枸椽酸鈕鉀飯前服?？股仫埡笥?。

派療程：7-14天，一般在十天以上。

急性胰腺炎

1、概念：多種緣由導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血甚至壞

死的炎癥反應(yīng)。

2、病因：（1）膽源性：膽石癥及膽道疾病。（2）大量飲酒。（3）暴飲暴食。（4）手術(shù)創(chuàng)傷。

（5）高鈣血癥、高脂血癥等（6）約15%的胰腺炎患者病因不明稱為特發(fā)性胰腺炎。

3、臨床表現(xiàn)：一、癥狀：腹痛為其主要表現(xiàn)，典型的腹痛特點(diǎn)為突發(fā)、程度較猛烈，持續(xù)

性中上腹痛，可有陣發(fā)性加劇，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰或蜷曲體位?？蓽p輕，進(jìn)食后

易加劇?？砂橛袊I吐、發(fā)脹、發(fā)熱，重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等。

二、體征：輕癥患者主要為中上腹壓痛，重癥患者?？沙霈F(xiàn)Cullent征（內(nèi)出血）、Grey-Turner

征（肚臍周及腹部?jī)蓚?cè)的瘀斑），腸麻痹及腹膜刺激癥等體征。

三、協(xié)助檢查：試驗(yàn)室檢查血清中或尿中的淀粉酶（AMY）和脂肪酶明顯上升，一般高于正

常值上限的3倍以上。影像學(xué)檢查腹部B超常顯示腫脹的胰腺.增加CT可見(jiàn)胰腺四周滲出

以及是否存在出血壞死等。

四、分型：1、輕型具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化變更，而無(wú)器官功能障礙和局部并發(fā)癥。

2、重型出現(xiàn)其它器官功能障礙及衰竭，并可出現(xiàn)局部并發(fā)癥。

五、.重癥胰腺炎的并發(fā)癥：1局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫。2全身并發(fā)癥：成人呼吸

窘迫綜合癥（ARDS）、腎功能求竭、心律失常及心力衰竭、上消化道出血、代謝異樣（高鈣

血癥等）、充溢性的血管內(nèi)凝血等。

Ranson標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí)入院后48小時(shí)

年齡＞55歲Het下降＞10%

血糖＞11.lOmmolBUN上升＞1mmol

WBC＞16*109\LPaO2V60mmHg

AST＞250U\L血鈣＜2mmol

LDH＞350U\L堿剩余＞4mmol

液體丟失＞6L

符合2條以上考慮重癥胰腺炎。

有以下變更時(shí)應(yīng)考慮.用癥胰腺炎：1休克表現(xiàn)2腹膜刺激癥表現(xiàn)。3Cullent征和Grey-Turner

征4血糖＞11.22mmol5血鈣＞2mmol6C反應(yīng)蛋白明顯上升7影像學(xué)檢查提示胰腺

受損嚴(yán)峻等

治療原則：1抑制胰腺分泌：禁食，必要時(shí)胃腸減壓。抑酸，質(zhì)子泵抑制劑和比RA

2對(duì)癥治療：補(bǔ)液訂正水電解質(zhì)紊亂，養(yǎng)分支持。

3重癥患者及膽源性胰腺炎需抗感染

4預(yù)防及治療并發(fā)癥

六、常用藥物：法莫替「：抑制胃酸分泌，削減胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害。

用法：20mgBid靜脈滴注。雷尼替丁：用法：150mg（大于10分鐘）靜脈注射或滴注（1-2

小時(shí)）每日二次或每6-8小時(shí)一次。奧美技畔：顯著抑制胃酸分泌，削減胰腺分泌，還可以

預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害。用法：40mg,Qd靜脈注射。胰酶復(fù)原正常后，患者起先進(jìn)食后可改

為口服并漸漸停用。抗菌藥物主要用于膽源性胰腺炎、重癥腴腺炎和有感染證據(jù)的胰腺炎患

者。多選用瞳諾的類藥，可連用甲硝畔，還可以選用對(duì)胰腺有較好滲透作用的亞胺培南、三

代頭泡等抗生素（主要用于重癥者，尤其合并膿腫的病人）。左氧氟沙星200bid或400mgqd,

?一般隨著病情好轉(zhuǎn)或感染限制而停用。甲硝吐有抗厭氧菌作用，劑量?般500mgq8h,可與

左氧氟沙星聯(lián)合。

曖諾酮類的付作用：

1、過(guò)敏：運(yùn)用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)留意患者是否有過(guò)敏現(xiàn)象。

2、少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)消化道不適（如惡心、嘔吐、腹瀉等〉和精神神經(jīng)癥狀（如失眠、頭暈

等）

留意事項(xiàng)：］、肝腎功能嚴(yán)峻隙礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。2、18歲以下患者禁用左

氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。3、孕婦、哺乳期婦女禁用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。

甲硝嘎付作用：1、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛等。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、眩暈等，

大劑量可致抽搐。3、其它：皮疹、白細(xì)胞削減等，停藥后可復(fù)原。

慢性胰腺炎

】、概念：各種緣由所致的胰腺局部、節(jié)段性或充溢性的慢性法展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織和

（或）胰腺功能不行逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性的腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消

瘦、黃疸或腹部包塊和糖尿病等。

2、病因：膽石癥等膽道疾病、慢性酒精中毒、高鈣血癥、高脂血癥、風(fēng)濕免疫性疾病、遺

傳病、約20%的胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

3、臨床表現(xiàn)：口腹痛：特點(diǎn)為較猛烈，持續(xù)性，主要位于中上腹。可伴有腰背部帶狀放射,

彎腰或蜷曲體位?？蓽p輕，進(jìn)食后易加劇，尤其為油食，夜間較明顯。Q汲取不良綜合癥：

腹脹、曖氣、脂肪瀉等。。糖尿?。?0-20%為明顯糖尿病，60%為隱性糖尿病。

4、試驗(yàn)室檢查：血清和尿中的淀粉酒和脂肪酸可有一過(guò)性上升。血糖上升，糖耐量異樣。

糞便脂肪含量上升-蘇丹HI染色陽(yáng)性。

5、治療原則：

（1）病因治療：戒酒，主動(dòng)治療膽道疾病。（2）低脂肪和高蛋白飲食，避開(kāi)飽食等。（3）

補(bǔ)充胰酶,急性發(fā)作時(shí)抑制胰醵分泌。（4）對(duì)癥止痛。（5）限制血糖：胰島素。

6、常用藥物：

（1）界分支持和補(bǔ)充治療：合并糖尿病時(shí)可賜予胰島素治療；養(yǎng)分不良者應(yīng)留意補(bǔ)充養(yǎng)分，

脂溶性維生素（如維生素K.）以及維生素口八葉酸等。養(yǎng)分不良嚴(yán)峻者可考慮要素飲食和

全胃腸外養(yǎng)分。

留意事項(xiàng)：1、部分慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)的病情常常困難危重，應(yīng)加強(qiáng)視察和主動(dòng)救治，

必要時(shí)需轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。2、膽道疾病引起的慢性胰腺炎應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)行

內(nèi)鏡卜或手術(shù)治療。3、留意除外胰腺和膽道惡性腫瘤。

病例1：患者，女，63歲，主因乏力，納差8個(gè)月，黃疸6個(gè)月，發(fā)覺(jué)腹水2月入院?；颊?/p>

8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，無(wú)皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘦癢，無(wú)發(fā)熱、盜汗、無(wú)腹

痛、腹脹，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)痛。

食物中毒補(bǔ)液:

一、口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽

1配方，①每包14.75g（大袋氯化鈉1.75g,葡萄糖11g：小袋氯化鈉0.75g,碳酸氫鈉1.25g）

②每包13.95g（大袋氯化鈉1.75g,一萄糖10g；枸椽酸鈉1.45g,氯化鉀0.75g）

用法：將每包散劑溶入1000亳升涼開(kāi)水中，攪勻，充分溶解后口服。

1、成人輕與中度失水，每次500亳升，酌情調(diào)整用量：或按50亳升、每公斤計(jì)算，分次于

4-6小時(shí)服完：總量不得超過(guò)3000亳升。

2、兒童輕度失水，起先時(shí)按50亳升'每公斤，4小時(shí)內(nèi)服完。直到腹瀉停止?；虬?0-160

亳升'每公斤計(jì)算，分次于6小時(shí)內(nèi)服完。

特點(diǎn)：平安。

食管反流病治療

奧美拉嘎20mg,bid、po.連用B周。

維持治療：按需奧美拉嗖

協(xié)助治療：?jiǎn)岫∵荨?/p>

功能性消化不良

嗎丁咻10mgtidpo

乳醐生0.3-09gtid

有上腹部癥狀：可用抑酸劑。

消化道出血（十二指腸潰瘍出血）

一般治療

奧美拉喋20mg,bid、p。或者法莫替丁20mg,靜脈注射或滴注Q12h,直至出血停止。

去甲腎上腺素8mg加入100ml加冰生理鹽水口服，100-150mlQ0.5-2h

Ppi靜脈用藥止血效果比R2HA好。靜脈用藥應(yīng)一天二次。

出血急性期應(yīng)選擇靜脈給藥，對(duì)于出血停止已進(jìn)食的患者如需口服抑酸藥的治療（尤其是消

化性潰瘍），首先奧美拉映

呼吸系統(tǒng)感染

1、急性化膿性扁桃體炎

①首選青霉素類。

②青霉素過(guò)敏可選紅霉素，阿奇霉素等大內(nèi)環(huán)酯類。

③其它可選藥有一、二代的頭抱菌素類。氟噪諾酮類。如頭抱吠辛酯，左氧氟沙星：

對(duì)青霉素過(guò)敏者禁用頭泡菌素。十八歲以卜未成年人忌用械唾諾酮類。

④全部藥物療程為10天。

青猴素類藥選擇：

屬于內(nèi)酰胺抗生素，包括了青霉素G、苯喋西林、第苦西林、阿莫西林及阿莫西林\克拉維

酸鉀。耐筋青霉素有苯喋西林，青霉素G主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和桿菌，革蘭氏陰性球菌

和梅毒螺旋體所致感染。氨葦西林、阿莫西林抑制某些革蘭氏陰性桿菌，對(duì)假單胞屬無(wú)效（綠

膿桿菌）。哌拉西林（氧喉嗪青霉素）具有氨羊西林的性質(zhì)，并有抗假單胞桿菌的作用。

過(guò)敏用0.1%腎上腺素0.5-lml馬上肌注，臨床無(wú)改善者，半小時(shí)后重復(fù)?次,也可協(xié)作其它

對(duì)癥治療。

2、急性氣管支氣管炎

1、對(duì)癥治療：發(fā)咳嗽可用噴托維林（25mg,tid）或者電方甘草合劑（10ml,tid）祛痰可用

漠已新（8-16mg）或筑演索（30mg）每日三次。熱過(guò)高可用解熱鎮(zhèn)痛藥。

2、抗生素：可選用阿莫西林及阿莫西林'克拉維酸鉀，頭抱氨卡、阿奇霉素口服。

※一般不須要應(yīng)用抗生素，對(duì)癥治療即可。

3、慢性支氣管炎急性加重

1、對(duì)癥治療：發(fā)咳嗽可用噴托維林（25mg,tid）或者復(fù)方甘草合劑（10ml,tid）祛痰可用

浪已新（8-16mg）或氨浪索（30mg）每日三次，有喘息者可用氨茶堿（0.1g,tid）或沙丁胺

醇（2-4mg,tid）

2、合并細(xì)菌感染者可用抗菌藥物：阿莫西林及阿莫西林'克拉維酸鉀，頭預(yù)氨革、阿奇霉素

口服，重癥者可用頭泡曲松、左氧輒沙星靜滴治療。

4、肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP））

※確診為CAP,須要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎須要?jiǎng)偤米≡海簿哂幸韵聽(tīng)顩r者考慮

重癥肺炎。⑴呼吸大于30次/分⑵氧分壓小于60亳米汞柱或者氧分壓/Fio2小于300；須

要進(jìn)行機(jī)械通氣⑶血壓小于90由OmgHg⑷胸片發(fā)覺(jué)病變累及雙側(cè)及多葉肺⑸尿量小

于20ml\h或者80ml\24h

⑴對(duì)癥治療

⑵抗菌治療：（閱歷治療）

I、青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，可門診治療。選用阿莫西林'克拉維酸鉀（或阿莫西林）

+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療。也可用大劑量的青霉素G（240萬(wàn)單位，每6小時(shí)

一次）或頭也噗咻（2g,每8小時(shí)一次）+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療，療程1-2

周。

H、老年，有基礎(chǔ)疾病，病情穩(wěn)定者也可門診治療?？蛇x用頭胞吠辛（1.5g,每8小時(shí)

一次）靜脈滴注+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療，也可用阿莫西林'克拉維酸鉀（或阿

莫西林）十紅霉素（或阿奇霉素〉口服治療。或左氧氟沙星（500mg,靜脈滴注，每日一次），

療程1-2周。

HI、吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入有厭氧菌感染者（除前面的藥物外）可加

用克林霉素；考慮有軍團(tuán)菌感染者（有空調(diào)）須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；

重癥患者（在轉(zhuǎn)院前）頭抱曲松邛可奇霉素靜脈滴注治療，剛好轉(zhuǎn)院搶救。（治療越早，

愈好越好）

頭飽菌素類：作用機(jī)制與青霉素類相同。第一代主要有頭徨喋咻，頭抱氨節(jié)等，其次代

主要有頭抱吠辛等，第三代頭抱曲松對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)。對(duì)青霉素過(guò)敏的約有

10-30%對(duì)頭泡類過(guò)敏（對(duì)一些對(duì)青霉素有皮疹的輕度過(guò)敏可考慮賜予頭電菌素），而對(duì)

頭胞菌素類過(guò)敏的絕大多數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏。所以對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用，頭抱菌素是否做

皮試，現(xiàn)在無(wú)統(tǒng)肯定論。（包裝上寫著做皮試的肯定要做）.

付作用：1、胃腸道反應(yīng)

2、菌群失調(diào)

3、凝血功能障礙

頭泡哇咻：對(duì)葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株），鏈球菌（腸球菌除外）、肺炎鏈球菌、大腸桿菌，

奇異變形桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等有抗菌作用。?般靜脈滴注，

成人用量2-4g\日,嚴(yán)峻的4-6g\日分次滴注。兒童20-40mg\kg體重。分3-4次。

頭泡吠辛：其次代，酯制劑可口服。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌低于第一代或相當(dāng)于第一代。對(duì)革蘭氏

陰性菌的流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌，克雷白桿菌、奇異變形桿菌、腸

桿菌屬、枸緣酸桿菌、沙門茵屬、志賀菌屬等有效。成人用量1.5-4.5g/日，腦膜炎可用到8-9

g/l3o兒童一日量為60mg\kg,嚴(yán)峻的可用到一日量100mg\kg,分3-4次賜予。頭地吠辛酯

（餐后）成人一日250mg,一，日二次，重癥可500mg0兒童一日125mg,一日二次。

頭抱曲松：第三代，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有中度抗菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用強(qiáng)。特點(diǎn)是半

衰期長(zhǎng)（6-9小時(shí)）青霉素不到1小時(shí)，頭抱菌素一般是1.5小時(shí)，所以一般感染一日一次,

一次1g,嚴(yán)峻的用至2g。兒童成人一-半量賜予。不能與含鈣制劑混合運(yùn)用（不要和含鈣的

一起注射與輸注，并用時(shí)最好間隔開(kāi)運(yùn)用）。

5、慢性堵塞性肺病（COPD）和肺心病

治療

1、限制性氧療

2、支氣管舒張劑

沙丁胺醇霧化吸入劑，每次劑量100-200ug,（每噴lOOug）,數(shù)分鐘起效，15-30分達(dá)高峰，

持續(xù)療效4-5小時(shí)。24小時(shí)不超過(guò)8-12噴，主要用于緩解癥狀，按需運(yùn)用。

氨茶堿：解除氣管平滑肌的痙攣，劑量為01g,每日三次。口服。

糖皮質(zhì)激素：對(duì)COPD患者不舉薦長(zhǎng)期運(yùn)用治療，一般采納吸入，加重期住院患者宜應(yīng)用支

氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上加服或靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，口服強(qiáng)的松龍30-40mg\日，連續(xù)10-14

天，延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反使付作用增加。

3、祛痰藥

氨溟索30mg,每日三次，口服。浪已新4mg,每日三次，口服。

4、抗生素

痰量增多或膿性痰時(shí)加用，革蘭氏陽(yáng)性球菌用青霉素400萬(wàn)u.l次\8小時(shí)靜滴或頭抱吠辛

2.25g,2次、日靜滴，療程5-7天，癥狀改善后改用口服抗生素序貫治療。

革蘭氏陰性桿菌：頭抱曲松20g,1-2次\日靜滴，氨基糖甘類抗生素，丁胺卡那0.4g,1

次、日靜滴。

6、肺心病

治療：

1、限制呼吸道感染是處理肺心病急性發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。細(xì)菌感染是呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因，

選擇敏感抗生素，（參考COPD加重期抗生素的選擇）。真菌感染：氟康畔、伊曲康喋、二性

霉素B等。

2、保持呼吸道的通暢

①支氣管舒張劑：B2受體激烈劑，茶堿類藥物。

②消退氣道非特異性炎癥:糖皮質(zhì)激素，全身運(yùn)用糖皮質(zhì)激素可況進(jìn)病情緩解和肺功能復(fù)原,

靜脈應(yīng)用地塞米松5mg\口，或口服潑尼松龍3O-4Omg\0o

③削減氣道分泌物：祛痰藥：氨澳索（30mg-60mg）或澳己新（8-16mg）每日三次。

氣道濕化，物理方法促進(jìn)排痰。

3、限制心衰：

①利尿劑：雙克25mg每日二次，氨苯喋定50mg，每日二次?；蛴寐輧?nèi)酯20-40mg,每日二

次。連續(xù)用藥3-5天，停藥34天。水腫嚴(yán)峻，尿量少時(shí)，可月吠曝米20mg口服或靜注，

在利尿過(guò)程中，無(wú)高血鉀常規(guī)賜予氯化鉀3-4g\日。

②強(qiáng)心劑：一般無(wú)需運(yùn)用，對(duì)于頑固性心衰，伴有左心衰，可舉有室上速，可慎用強(qiáng)心劑，

一般用去乙酰毛花昔0.2-0.4mg,量宜小，靜注要緩慢，并留意視察中毒反應(yīng)。如口服地高辛

0.25mg（半片），每日一到二次。劑量應(yīng)駕馭在常用量的二分之一左右。

③血管擴(kuò)張藥：常用尼群地平10mg,每日三次。嚴(yán)竣酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖500ml

靜滴，每分鐘

④抗心率失常藥病因消退后心律失常往往會(huì)自行消逝。對(duì)室上速、房顫可用去乙酰毛花背，

多發(fā)房早用維拉帕米，多發(fā)室早與室速可用胺碘酮。

⑤抗凝劑小劑量肝素，每日50mg稀釋后靜脈滴注，每療程2.3周。（降低血液粘稠度，

減輕心臟負(fù)荷）

7、支氣管哮喘

治療原則：去除病因、限制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。

支氣管哮喘的分級(jí)階梯治療方案

1級(jí)間歇發(fā)作2級(jí)輕度持續(xù)3級(jí)中度持續(xù)4級(jí)重度持續(xù)降級(jí)

限制劑無(wú)仔日吸入（中等每日吸入糖皮每日吸入糖皮哮喘限制后削

劑量）精皮質(zhì)激質(zhì)激素質(zhì)激素減治療。

素每日吸入長(zhǎng)效每日吸入長(zhǎng)效監(jiān)測(cè)

的B受體激烈的B受體激烈

劑劑

假如須要加用

茶堿、白三烯受

體拮抗劑，吸入

長(zhǎng)效的P受體

激烈劑,口服糖

皮質(zhì)激素

緩解劑按需效B受體按需速效B受

激烈劑體激烈劑

支氣管哮喘治療的常用藥物

1、抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素（最有效的）、白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉。

2、支氣管舒張劑：02受體激烈劑、茶堿類、抗膽堿類。

※在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)了全身注射和口服治療，前者的特點(diǎn)是氣道內(nèi)藥物濃度高，

用量少，全身無(wú)或極少不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素：當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物。

布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。

運(yùn)用方法：

吸入非發(fā)作期中度哮喘，布地奈德或二內(nèi)酸倍氯米松400-600Ug/d,重度600-1000ug/d,

病人對(duì)吸入技術(shù)的駕馭是確定吸入激素量效反應(yīng)的重要因素

口服\靜脈吸入糖皮質(zhì)激素不能限制者，如非急性發(fā)作期的重度或者急性發(fā)作期的中度患

者。

留意事項(xiàng)：1、口服和靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素主要用于重度急性哮喘發(fā)作

2、在種類選擇上一般選用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等。而地塞米

松由于半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，就盡量避開(kāi)運(yùn)用或短時(shí)間運(yùn)用。

3、大劑量應(yīng)用易導(dǎo)致消化性潰瘍，糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等，少

數(shù)病人還會(huì)發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加,

故應(yīng)在用藥期間親密隨訪。

抗菌藥的合理運(yùn)用

抗菌藥物合理運(yùn)用的基本概念

抗菌藥物的分類、作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥性。

合理作用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定。

臨床案例分析

抗菌藥物：對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌性疾病感染治療的藥物，包括抗生素

和人工合成抗菌藥。

抗菌藥物是治療細(xì)菌感染最主要的手段，依據(jù)患者的癥狀、體征和血、尿常規(guī)等試驗(yàn)室

檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。

在抗菌藥物的選擇就要抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)的汲取、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，

同時(shí)要結(jié)合患者的生理病理狀況選擇用藥。

抗菌藥物治療上應(yīng)用的基本原則：

1、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及

細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、依據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇

用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

抗菌藥物的分類：

1、青霉素類：（青霉素、苯哇西林、氨羊西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林'克拉

維酸鉀）

2、頭抱菌素類：（頭抱理琳、頭抱氨莘、頭抱膚辛、頭胞曲松）

3、其它B內(nèi)酰胺類。

4、氨基糖甘類（阿米卡星、慶大霉素）

5、四環(huán)素類

6,大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）

7、其它抗生素（克林霉素、磷霉素）

8、糖肽類

9、降諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧筑沙星）

10、磺胺類（復(fù)方磺胺甲嗯哇）

抗菌藥物的作用機(jī)制：

1、阻斷細(xì)胞壁的合成：如6內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素

2、阻斷蛋白質(zhì)的合成：如氨基糖昔類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素

3、損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如多粘菌素

4、影響葉酸代謝:如磺胺類、異煙朧

5、阻斷RNA和DNR的合成：如哇諾酮類、利福平、氟胞哨咤

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

1、濃度依靠性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)：氨基相甘類、嚎諾酮類

2、時(shí)間依靠性弱持續(xù)效應(yīng)：青蠹素類、頭弱菌素類、其它B內(nèi)酰胺

3、時(shí)間依靠性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)：阿奇霉素、萬(wàn)古霉素

濃度依靠性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是確定臨床療效的因素?（藥物的殺菌

活力在很大范圍內(nèi)隨著藥物的濃度的增高而增加），其對(duì)致病菌的作用取決于峰濃度，而與

作用時(shí)間關(guān)系不親密。關(guān)鍵指標(biāo)（峰濃度）（最小抑菌濃度）和（藥時(shí)曲

Cmax\MICAUC24

線下面積，代表藥物的生物利用度（藥物在人體中被汲取利用的程度），AUC大則生物

利用度高，反之則低）\MIC,氨基糖昔類、瞳諾酮類、硝基味噗（甲硝哇類）類藥物運(yùn)用

時(shí)應(yīng)將全天劑量?次賜予（老年患者哇諾酮仍可以2次賜予）

時(shí)間依靠性抗菌藥物是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低菌濃度的

時(shí)間（在藥物濃度超過(guò)MIC4巧倍以上時(shí)殺菌活力不再增加），即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃

度并不很重要。關(guān)鍵指標(biāo)是T>MIC。B內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時(shí)

間依靠性，應(yīng)將一日量分多次賜予。

抗（耐）藥性：

固有耐藥乂稱自然耐藥，由細(xì)菌自然染色體確定，代代相與。

獲得性耐藥是指細(xì)菌按觸抗生素后，變更代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的反抗力，

這種耐藥菌可通過(guò)耐藥基因的傳遞、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等，形成高度和多重耐藥。

細(xì)菌對(duì)某種抗生素產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其它從未接觸的（同類？）抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。

（交叉耐藥）

微生物酎藥及其對(duì)策：（略）

B內(nèi)酰胺類抗生素：一、分類：1、青霉素類2、先鋒霉素類3、其它B內(nèi)酰胺類4、

B內(nèi)酰胺類酶抑制劑5、B內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合劑

青霉素G：性狀：干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。體內(nèi)過(guò)程：不宜LI服，靜脈注射汲取

快而完全，腦脊液中濃度低，炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄，延長(zhǎng)作用時(shí)

間可制成混懸液制劑?？咕饔茫赫V。革蘭氏陽(yáng)性球菌和桿菌，陰性球菌、螺旋體。

臨床應(yīng)用：敏感菌的首選：1、溶血性鏈球菌所致的感染：蜂窩組織炎、丹毒、扁桃體

炎、心內(nèi)膜炎等2、肺炎鏈球菌所引起的大葉性肺炎、膿胸、支氣管肺炎等3、草綠色鏈

球菌引起的心內(nèi)膜炎4、腦膜炎5、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、回來(lái)熱。6、白喉、破傷

風(fēng)、氣性壞疽等，需同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素。

不良反應(yīng)：1、過(guò)敏反應(yīng)：皮膚過(guò)敏、血清病樣反應(yīng)較多見(jiàn)；過(guò)敏性休克，最嚴(yán)峻，表

現(xiàn)為循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。2、局部刺激癥狀：紅腫、難受、硬結(jié)。3、大劑量靜

注可引起精神錯(cuò)亂、抽搐；高血鉀癥和高鈉血癥。

耐隨青霉素有苯喋西林、甲氧西林、氯畔西林等，主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，但

抗菌作用較青霉素差，對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌無(wú)效。

廣譜青霉素類有氨芾西林、阿莫西林，對(duì)部分革蘭氏陰性桿菌有抗菌作用，哌拉西林、

阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭氏陰性桿菌譜較氨羊西廣，作用也較強(qiáng)。

青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示：1、具體詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史2、用藥前要按規(guī)定方法進(jìn)

行皮試（濃度為500U\ml,皮內(nèi)注射O.O5-O.lml）3、一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀，馬上肌注0.1%

腎上腺素0.5-lml,臨床無(wú)癥狀改善者，半小時(shí)后再重復(fù)給藥一次，同時(shí)協(xié)作其它對(duì)癥治療。

4、青霉素類藥物為殺菌類抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度凹凸，在短時(shí)間內(nèi)有較高

的血藥濃度時(shí)對(duì)治療有利,若實(shí)行靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于100ml的溶液中，

T-0.5-1小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可削減藥物分解并產(chǎn)

生致敏物質(zhì)。

頭抱菌素類：

第一代常用品種有頭泡理咻、頭抱氨葦、頭泡拉嚏、頭電羥氨葦、頭抱克洛等其中除頭

抱理咻只能用于注射外，其它均可以口服。肺炎鏈球菌（但腸球菌耐筋），葡萄球菌（包括

產(chǎn)酶菌株）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等，

不同菌種的頭抱菌素可有各自的抗菌特點(diǎn)，如頭胞暖吩對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌作用較優(yōu)，而

頭抱哇咻則對(duì)某些革蘭氏陰性菌有肯定作用。

其次代主要有頭抱吠辛、頭抱孟多、頭抱替安等。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌性能第一代相

近或較低，而對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在：1、抗菌性能強(qiáng)：一些革蘭氏陰性

菌（如大腸桿菌、奇弁變形桿菌等）易時(shí)第?代頭抱菌素耐藥，其次代對(duì)這些耐藥菌株常可

有效。2、抗菌譜廣：其次代的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大，對(duì)奈瑟氏菌、部分叫I噪陽(yáng)性變形

桿菌、部分枸椽酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。

第三代頭抱菌素的對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的效能普遍低于第一代（個(gè)別品種相近），對(duì)革蘭氏

陰性菌的作用較其次代頭抱更優(yōu)越，頭抱他咤，頭抱派酮、頭抱曲松等。

1、抗菌譜廣：第三代比其次代有所擴(kuò)大，對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌、潤(rùn)

消化球菌、以及部分脆弱擬桿菌有效（不同品種的藥物的抗菌效能不盡相同）。對(duì)于糞鏈球

菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無(wú)效。

2、耐地性能強(qiáng)：對(duì)第一代和其次代耐藥的一些革蘭氏陰性菌株，第三代?？捎行?。

臨床應(yīng)用：

1、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染，支氣管和軟組織感染。

2、其次代可用于敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其它組織器官感

染。

3、第三代用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)峻感染，有效限

制嚴(yán)峻的綠膿桿菌的感染。

4、第四代用于對(duì)于第三代耐藥的細(xì)菌感染。

不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、間或見(jiàn)過(guò)敏性休克，過(guò)敏者約有5-10%對(duì)頭飽菌素有交叉過(guò)敏反

應(yīng)。

2、靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎

3、第一代的頭抱曝吩、頭抱疑某大劑量時(shí)可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管的損害有關(guān)

4、第三、四代頭抱菌素偶見(jiàn)二重感染

5、頭也孟多、頭胞派麗大劑量時(shí)可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板削減

氨基糖甘類抗生素：抗菌譜主要含革蘭氏陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷白桿菌屬、腸桿菌

屬、變形桿菌屬、沙雷氏菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸緣酸桿

菌屬等、有的品種對(duì)假單胞屬或金黃色葡萄球菌、以及結(jié)核桿菌也有抗菌作用。

1、耳毒性：前庭功能大調(diào)，多見(jiàn)于慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素；耳蝸神經(jīng)損害，多

見(jiàn)于卡那霉素、阿米卡星；其它品種也均可引起，孕婦注射本類藥物可致新生兒聽(tīng)覺(jué)受損，

應(yīng)禁用。

2、腎毒性：主要損害近段腎曲管，可出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞、尿量削

減或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥，腎功能減退，排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?

西索米星〉慶大霉素=阿米卡星〉妥布霉素〉鏈霉素。

大內(nèi)環(huán)酯類：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長(zhǎng)期

抑菌劑，本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎使球菌、糞鏈球菌、

白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、

軍團(tuán)菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。有紅霉素和阿奇霉素

等。

不良反應(yīng)：

1、肝毒性：在止常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有肯定的肝毒性，故只宜短

期少量應(yīng)用。同類藥物也有肝毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝的上升等，一般停藥后可

復(fù)原。

2、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)障礙：靜脈給藥時(shí)發(fā)生，停藥或減量可復(fù)原。

3、過(guò)敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、等麻疹等

4、局部刺激癥狀：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴

注可引起靜脈炎，故滴注液宜?。╒0.1%）,滴入速度不宜過(guò)快。

嗓諾酮類：是一類合成抗菌素藥，主要作用于細(xì)菌的脫零.核軸核酸（DNA）旋轉(zhuǎn)酶和

DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶VL從而影響DNA的正常形態(tài)和功能達(dá)到抗菌目的，本類藥物與很多抗菌

藥間無(wú)交叉耐藥性。共分為四代，主要作用革蘭氏陰性菌的抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的作

用較弱。第三代曖諾酮類有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，其特點(diǎn)是對(duì)葡萄球菌等革

蘭氏陽(yáng)性菌也有抗菌作用。

不良反應(yīng)：

1、打腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、難受等2、中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，

并可導(dǎo)致精神癥狀，由于本類藥物可抑制Y-氨基丁酸的作用，因此可誘發(fā)瘢癇，有癲癇病

史者慎用3、光敏反應(yīng)：少數(shù)嗓諾酮類藥如洛美沙星較明顯，因此服藥期間應(yīng)避開(kāi)紫外線

和日光的照耀4、關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟竹發(fā)育，孕婦、未成年人（18歲

以下）不行運(yùn)用5、可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其是在堿性尿中更易發(fā)生6、大劑量和長(zhǎng)期應(yīng)用本

類藥物易導(dǎo)致肝損害7、心臟毒性：QT間期延長(zhǎng)8、干擾秘代謝：糖尿病患者運(yùn)用要留

意。

合理運(yùn)用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定：

1、2003年10月24日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)零銷藥店抗菌藥物

銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》，2004年7月1日起未列入非處方藥藥品書目的各種抗菌藥

物（包括抗生素和磺胺類、哮諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥物），在全國(guó)范圍內(nèi)全部零銷藥店

必需憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。

2、2004.10由國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指

導(dǎo)原則》就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。

3、《處方管理方法》衛(wèi)生部第53號(hào)令2007、2、14

4、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號(hào)

5、國(guó)家基本藥物及基本藥物管理制度2009、12

6、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）13號(hào)

7、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）30號(hào)

指導(dǎo)原則共分四個(gè)部分：

一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”

二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”

三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和留意事項(xiàng)”

四是“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”

進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知

1、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理：訂正值前過(guò)度依靠抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染

的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對(duì)具有預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物指征的常見(jiàn)手術(shù)，

要參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。

2、加強(qiáng)對(duì)氟噪諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理：就參照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌

尿系統(tǒng)外的其它系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其它系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

嚴(yán)格依據(jù)抗宜?藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

按“非限制運(yùn)用”、“限制運(yùn)用”和“特殊運(yùn)用”分級(jí)管理；“特殊運(yùn)用”由

高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。

下面列舉了特殊作用的藥物：

第四代頭犯茵素：頭丸吐雁、頭3包匹羅、頭3包嘍利

碳弄零烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南，倍他米隆、

比阿培南、朵利培南。

甘酰胺類抗生素：替加環(huán)素

糖肽類與嗯哇酮類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘

苗素、利奈噗烷

抗其菌藥：卡泊芬般、米卡芬舲、伊曲康哇（口服劑、注射劑）、伏利康哇

（口服劑、注射劑）、兩性霉素B含脂制劑。

4、加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管：

☆對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，就將預(yù)警信息剛好通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人

員。

☆對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重閱歷用藥。

☆對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果用藥。

☆對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，依據(jù)細(xì)菌耐

藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再確定是否復(fù)原臨床應(yīng)用。

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（見(jiàn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臉床應(yīng)用管理白關(guān)問(wèn)題

的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)）

案例1：（肺部感染抗菌藥物的合理運(yùn)用）

基本狀況：患者男，59歲，發(fā)熱一周（37.5℃-38.5℃）,左胸痛，因肺炎收住入院，

既往有糖尿病、高血壓。11月7日,WBC11.2X109\L,N87.7%,血沉88mm\h,血糖

20.39mniol\L,影像學(xué)顯示中心型肺癌伴左肺堵塞性肺病，肺膿瘍。

用藥狀況：11月6-7日頭抱味辛鈉1.5g,tid,iv,gtt.阿奇霉素0.5g,qd,iv,gtt.11

月8-9日頭狗毗后2g,bid,iv,gtt.氟羅沙星0.4g,qd,iv,gtt.11月9日克林霉素。6g,

bid,iv,gtto

緣由分析：患者用藥沒(méi)有細(xì)菌學(xué)支持，用藥時(shí)間不夠，頻繁換藥，治療效果差。

?應(yīng)盡早確定病原菌及藥敏試驗(yàn)，為合理選用抗菌藥供應(yīng)參考。

?聯(lián)合用藥要有明確的指征（不明緣由的嚴(yán)峻感染或單?抗菌藥物不能有效限制的重癥

感染，混合感染，延緩、削減耐藥性產(chǎn)生削減不良反應(yīng)）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

青壯年：可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

首選藥物：青霉素1次210萬(wàn)U,每6小時(shí)靜脈滴注?；虬⒛髁挚诜?.5T.0g\次，

lid?；蝾^孑刨坐咻lg\次靜脈滴注，lid?；蝾^泡吠辛酯口服0.5g,tid,加或不加阿奇霉素

（口服首日0.5g\次,2-5日0.25g\次）或克拉霉素,0.5g\次,bid.療程770天。

老年人或有基礎(chǔ)疾病者：或能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿

菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。首選藥物頭泡陜辛靜脈滴注，一次L5g,tid,或阿

莫西林克拉維酸，口服或靜滴，或氨節(jié)西林舒巴坦，靜滴L5g\次，tid.加或不加阿奇霉

素（口服首日0.5g\次，2-5日0.25g\次）或克拉霉素，0.5g\次，bid.療程7T0天。次選

左氧氟沙星0.2g,bid.

病案2：患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8C,家長(zhǎng)給服阿莫西林干糖漿，鹽酸嗎

林服片及小兒速效感冒沖劑兩天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方氨基

比林注射液1ml,肌內(nèi)注射以退熱，0.9舟生理鹽水+頭隱拉咤粉針3.0g,5%葡萄糖注射液

10（）ml+魚腥草注射液20ml,（）.舞生理鹽水l（）0ml+氨節(jié)西林鈉2g,iv,gtt.以及其它對(duì)癥治療，

抗菌治療12天后，患兒出現(xiàn)照瀉，水樣便，水樣便中可見(jiàn)媵狀物。住院后做血常規(guī)、便常

規(guī)和細(xì)菌培育，最終診斷為上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性腸炎。

緣由分析：該患兒初服鹽酸嗎林服癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生遂考慮為細(xì)菌感染屬誤診，

進(jìn)一步聯(lián)用多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致了患兒假膜性腸炎。

上呼吸道感染可為病毒感染、細(xì)菌感染、細(xì)菌病毒混合型感染。但多為病毒性感染，不

應(yīng)運(yùn)用抗菌藥物，除非有試驗(yàn)室檢查證明存在細(xì)菌感染，對(duì)于單純病毒感染，運(yùn)用抗病毒藥

物不肯定能立竿見(jiàn)影，但不能因此就因?yàn)楹喜⒓?xì)菌感染。

病案3：基本狀況：57歲女性患者，肺部感染，處方：0.舞生理鹽水250ml+克林霉素

0.9g,qd,iv,gtt.4天，同時(shí)口服阿奇霉素0.5g,qd.

緣由分析：克拉霉素與阿奇碳素分別屬于林可霉素、大內(nèi)環(huán)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制相

同，二者相同競(jìng)爭(zhēng)靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用.

提示：】、克林霉素與阿奇霉素均屬抑菌劑，作用于微生物生長(zhǎng)期，要求在體液中保持

肯定的有效濃度，所以必需依據(jù)規(guī)定的時(shí)間用藥，如漏服或少服可導(dǎo)致血藥濃度下降，影響

療效。

聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物要有明確的指征，不必要的聯(lián)合用藥會(huì)使ADR（藥物不良反應(yīng)）增

多，也奢侈衛(wèi)生資源。

循證醫(yī)學(xué)探討表明，大環(huán)內(nèi)酯類和B內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，可以提高肺部感染的療效。

病案4：男性患者，79歲，患急性膽囊炎，醫(yī)生處方：0.9%生理鹽水100ml+頭抱他嚏

4g,lid,iv,gll.同時(shí)對(duì)癥治療。

緣由分析：頭抱他唾說(shuō)明書中用量，對(duì)腎功能正常者，大多數(shù)感染，每8h給藥1g,或

每12h給藥2g,重度感染可有到2g,tido老年人的日劑量不應(yīng)超過(guò)3g。腎功能不全者要依

據(jù)肌昔清除率調(diào)整用藥劑量。明顯，給患者超劑量用藥，很可能出現(xiàn)腦病、抽搐和昏迷等神

經(jīng)系統(tǒng)的付作用。

提示：老年人（65歲以上）用藥應(yīng)留意，更易引起藥物不良反應(yīng)，臨床探討表明，ADR

的發(fā)生大多數(shù)屬于藥動(dòng)學(xué)方面的緣由，只有少數(shù)屬于藥效學(xué)方面的緣由，因此，要了解老年

人的藥效學(xué)特點(diǎn)（汲取，分布、代謝、排泄），合理和藥，對(duì)高齡老人要特殊留意劑量，ADR,

藥物相互作用。具體閱讀藥品說(shuō)明書。藥品說(shuō)明書規(guī)定的劑量是法定劑量，超劑量運(yùn)用導(dǎo)致

不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)院和當(dāng)事人要擔(dān)當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。

病案5：配伍禁忌用藥

患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽、胸痛、全身難受、去村衛(wèi)生室就診，賜

予頭抱曲松鈉4g,地塞米松5ng,利巴韋林600mg加入0.9舟生理鹽水500nli中混合靜滴，約

20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌、胸悶，繼而心跳停止，搶救無(wú)效死亡。

分析：頭抱曲松說(shuō)明書明確說(shuō)明，由于會(huì)可能產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其

它藥物混合運(yùn)用，需聯(lián)合用藥時(shí)分開(kāi)運(yùn)用，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,

嚴(yán)峻病例中存在頭抱曲松鈉，與地米靜脈混合運(yùn)用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥

物或中藥注射液混合靜脈運(yùn)用，少數(shù)病例一次混合作用4種。

循環(huán)系統(tǒng)疾病

高血壓診斷和治療

1、降壓藥物：

1、利尿劑（老年人效果好）

雙氫克尿嚷12.5-50mgQd

口引達(dá)帕胺1.5-2.5mgQd（利尿擴(kuò)血管）

安體舒通（螺內(nèi)酯）20-40mgQd-Bid（保鉀）

2、B受體阻滯劑多用于年青病人。

阿替洛爾12.5-50mgBid（水溶性，心臟功能受損患者）

美托洛爾25--50mgBid（心臟功能不好適用）

普奈洛爾10-50mgTid（支哮禁用）少用。

3、血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（高血壓伴糖尿病或心衰病人）

卡托普利12.5-25mgBid—Tid（糖尿病，年青患者）

依那普利5一一10mgBid（糖尿病，年青患者）

4、鈣離子拮抗劑主要用于老年人和單純高血壓患者。

硝苯地平片及膠囊5-20mgBid-Tid（膠囊2次，片3次）

尼群地平10-20mgBid

2、聯(lián)合治療:

利尿劑與鈣離子拮抗劑聯(lián)合適合老年人老血壓患者（60-80歲）

鈣離子拮抗劑與血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善器官損害及降壓達(dá)標(biāo)更好

利尿劑與血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可聯(lián)合治療

X二級(jí)以上高血壓建議聯(lián)合用藥

高血壓左心室逆轉(zhuǎn)分析：CCB鈣拮抗劑11樂(lè)ACEI10%,ARB13%,

高血壓伴左心室肥厚

如依那普利+美托洛爾+尼群地平

高血壓伴糖尿?。I功能損害）血壓、血糖達(dá)標(biāo)。

如1依那普利10mgTid托普利12.5mgTid

2尼群地平10mgBid或硝苯地平10mgTid

3雙氫克尿睡12.5mgQd（建議小劑量運(yùn)用）

4阿斯匹林WOmgOn

5辛伐他丁10-20mgQn

老年高血壓：（高血壓特點(diǎn)，高壓高，低壓低，脈壓大）

病例特點(diǎn)：1收縮壓高，舒張壓低，脈壓大。2.有晨起高血壓現(xiàn)象3、血壓波動(dòng)性大4、

有頭暈的臨床癥狀

危害：1、多見(jiàn)于老年人，2、收縮壓過(guò)高易導(dǎo)致腦卒中和左室肥厚的發(fā)生3、舒張壓過(guò)低

易導(dǎo)致冠脈血供不足4、是皿管損害的重要標(biāo)記多見(jiàn)于大動(dòng)脈硬化，常有頸動(dòng)脈的增厚及

斑塊。

建議頸動(dòng)脈超聲與心臟超聲。

首選：鈣離子拮抗劑與利尿劑。

1硝苯地平膠囊5-10mgBid或尼群地平WmgBid或硝苯地平片’OmgTid

2陰I達(dá)帕胺1.5-2.5mg0d

上述藥物仍還不能達(dá)標(biāo)，采納尼群地平10mgTid+雙克12.5mg或加依那普利5TomgBid

此患者的降壓目標(biāo)：＜150/90mmHg

老年降壓須留意的問(wèn)題

1、降壓不能降的過(guò)快2、低壓不能降的過(guò)低3、在降壓的過(guò)程中要使患者能夠耐受4、

要留意老年人是否存在其它疾病，是否有腦卒中，是否有冠心病，是否有糖尿病，是否有腎

臟疾病。（對(duì)有上述疾病的，降壓過(guò)程中要關(guān)注這些患者的器官的灌注壓）

高血壓初始運(yùn)用基本藥物原則

1、年輕高血壓、糖尿病高血壓、以及肥胖高血壓建議首選ACEI

2、年輕高血壓心率偏快者以及有冠心病病史患者可先運(yùn)用B受體阻滯劑

3、老年患者可首選CCB和利尿劑

4、高危高血壓（高血壓伴糖尿病，腦卒中或腎病，冠心?。╅_(kāi)如就聯(lián)合治療，常見(jiàn)的聯(lián)合治

療：ACEI+CCB,ACEI+利尿劑，ACEI+CCB+利尿劑。

運(yùn)用藥物留意事項(xiàng)：

1、運(yùn)用利尿劑應(yīng)當(dāng)留意低血鉀的問(wèn)題，特殊是大劑量運(yùn)用時(shí)（雙克25mg,n引達(dá)帕胺2.5mg.）

建議每1-3個(gè)月查一次血鉀。

2、運(yùn)用ACEI有10$的患者有干咳癥狀，可用止咳藥部分可緩解，如不能緩解停用。

3、運(yùn)用CCB時(shí)有270$的患者可出現(xiàn)下肢浮腫，可通過(guò)聯(lián)合ACEI和利尿劑部分緩解。

4、運(yùn)用。受體阻滯劑，年輕者有2$有乏力感，老年有10%出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（心室率＞50次,分，

無(wú)明顯癥狀，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯不需停藥），此藥有停藥后的反跳性心率增加，伴有冠心病的

患者停藥時(shí)需留意。

5、降壓0號(hào)和復(fù)方降壓片大劑量運(yùn)用時(shí)，由于有利血平成分，老年人或者有過(guò)腦卒中患者

易產(chǎn)生抑郁現(xiàn)象。

急性左心衰與高血壓危象

治療

一般處置措施

1、體位取坐位，雙腿下垂，以削減靜脈回流

2、吸氧馬上高流量鼻管給氧，10-20ml\min鼻管吸入，對(duì)病情特殊嚴(yán)峻賜予面罩吸氧，若

動(dòng)脈氧分壓不能維持60mmHg,宜加用機(jī)械通氣協(xié)助呼吸。

藥物治療

1、血管擴(kuò)張劑硝酸甘油（靜脈擴(kuò)張劑）硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張）

2、利尿劑吠嘎咪。

3、正性肌力藥物多巴胺多巴酚丁胺

4、強(qiáng)心藥西地蘭

5、氣道擴(kuò)張劑氨茶堿

6、抗生素

硝酸甘油

運(yùn)用方法:先以5T0ug\min（10-20ml\h）起先，每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug\min,

以收縮壓達(dá)到90-100m