龍山縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛防范預(yù)案

第一章總則

第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療平安、防范醫(yī)療糾紛,

創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》

等法律、法規(guī)，結(jié)合本縣實際，制定本預(yù)案。

其次條端正辦院方向，強化“以病人為中心，以提高醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量為主題”的理念，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流

程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，提高醫(yī)療技術(shù)水平，努力為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)

平安的醫(yī)療服務(wù)。

第三條落實院長負責制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，主動

探究建立規(guī)范管理和績效評價的長效機制，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)

量監(jiān)控體系和評價方法，加強監(jiān)督管理，保證責任落實到單位、

科室和個人，主動做好醫(yī)療糾紛的防范工作。

第四條醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必需嚴格遵

守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、

常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增加責任

心，關(guān)切、愛惜、敬重患者，加強醫(yī)患溝通，愛護患者隱私；

應(yīng)當努力鉆研業(yè)務(wù)，更新學(xué)問，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病

施治，合理檢查，合理用藥。

第五條設(shè)立患方接待場所，接受患方醫(yī)療服務(wù)詢問和投

訴，向患者供應(yīng)熱忱周到的詢問服務(wù)；加強治安管理，明確治

安責任人，逐級落實內(nèi)部治安保衛(wèi)邛安責任制，完善醫(yī)療機構(gòu)

內(nèi)部平安防范機制，落實人防、技防、特防等平安防范措施。

第六條制訂完善醫(yī)療糾紛處置預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛預(yù)防、

報告、處置制度；建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為責任追究制

度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度、平安責任制度。

其次章醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)

笫七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德

醫(yī)風、個人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設(shè)，制訂落實行風教化、考核和

責任追究制。堅固樹立為人民服務(wù)的宗旨，改善服務(wù)看法，轉(zhuǎn)

變服務(wù)作風，改進服務(wù)流程，便利病人就醫(yī)，努力為病人供應(yīng)

溫馨、細心、愛心、耐性的醫(yī)療服務(wù)。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當樹立堅決的政治信念、崇高的職業(yè)

道德、主子翁的責任感和一心一意為人民服務(wù)的理念，樹立忠

于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚；

應(yīng)當恪守醫(yī)生職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、

救死扶傷、愛護人民健康的神圣職責。

第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當以整齊大方的儀表、良好的言語看

法來面對患者，懣方設(shè)法為患者供應(yīng)便利；應(yīng)當了解患者的心

理感受和感情需求，盡量滿意患者的需求，取得患者及家屬的

協(xié)作和理解；應(yīng)當主動加強與病人的溝通，耐性向病人交待和

說明病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

第三章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

第十條建立由院長或分管院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會，全面負責本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

平安會議，組織醫(yī)療質(zhì)量評估，分析醫(yī)療平安問題，提出整改

措施和責任追究建議，建立完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和平安制度，并

督促相關(guān)職能部門抓好落實。

第十一條設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門（科、組），配備

專（兼）職人員，具體負責監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)

務(wù)人員執(zhí)業(yè)狀況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。

第十二條建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負責各專業(yè)技

術(shù)質(zhì)量監(jiān)督和管理，制定和完善相關(guān)操作規(guī)范，定期組織業(yè)務(wù)

培訓(xùn)學(xué)習和檢查評比活動。

第十三條建立由科主任和護士長為組長的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療平安監(jiān)督小組，負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安管理工作。

定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安檢查，查找存在問題，提出整改

看法，落實整改措施。

第四章醫(yī)療核心制度落實

第十四條告知與溝通

1、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當剛好將患者的病情、醫(yī)療

措施、醫(yī)療風險等照實告知患者。告知要力求全面精確，避開

因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但應(yīng)當避開對患者產(chǎn)生不利后果。

2、告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^

告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性狀況的告知；書面告知適用

于醫(yī)療機構(gòu)有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風

險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有

告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本

人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三人在場，并簽字證

明。

3、根據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動

應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨閷嵙r,

應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近

親屬簽字，沒有近親屬的，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，

在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法剛好簽字的狀況下，可由

醫(yī)院負責人或者被授權(quán)的負責人簽字c

因?qū)嵤圩o性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當將有

關(guān)狀況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇同意書，并

剛好記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽碧知情選擇同意

書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇同意書。

4、醫(yī)務(wù)人員在各個診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當主動與患方進行溝通，

并解答其詢問，解答應(yīng)當熱忱友善、耐性細致、通俗易懂、表

達精確，重要的溝通應(yīng)當記錄在病歷中，并請其簽名。

5、手術(shù)及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)

窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將疾病的診斷、手術(shù)

及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風險充分告知患方，并請其簽字。

6、手術(shù)過程中，須要變更手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者

組織器官等，醫(yī)務(wù)人員必需征求患者（方）同意并簽字后才能

進行，但狀況危及患者生命平安時，在告知同時，可實行搶救

性措施。

7、手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負責，特別狀況可以委派有

資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意并簽字。

重大、疑難、多科合作、新開展手術(shù)必需由主刀醫(yī)師親自告知。

8、科室應(yīng)當制定非手術(shù)診治（包括藥物治療及各種物理治

療、自費藥品和治療方法運用等）的醫(yī)療措施及風險告知制度,

取得患方同意并簽字后，方可實行診治措施。但狀況危及患者

生命平安時，在告知同時，可實行搶救性診治措施。

第十五條首診負責和值班交接班

1、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和

科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負

責。

2、急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)

負責支配檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)院醫(yī)院，并支配護送人員。

3、救治急危重患者時，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收

治科室等確定權(quán)，任何科室和個人應(yīng)當協(xié)作，不得以任何理由

推諉或拒絕。

4、下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情

及需留意的事項交待清晰，并仔細做好交接班記錄。

5、病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)護人員應(yīng)當按時交接

班；急危重病患者，必需做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交

接應(yīng)當具體，交接后應(yīng)當簽字并注明具體時間。

6、值班醫(yī)護人員負責病區(qū)患者突發(fā)狀況的臨時性醫(yī)療工

作，并作好急危重患者病情視察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活

動中遇到困難或疑問時應(yīng)剛好請示上級醫(yī)師，必要時報告醫(yī)院

總值班或醫(yī)務(wù)科。

8、值班醫(yī)護人員不得擅自離開工作崗位，遇到須要處理的

狀況時應(yīng)馬上前往診治。如有急診搶救、會診等須要離開病區(qū)

時，必需向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。

9、值班醫(yī)護人員在病區(qū)早交班時，應(yīng)當將急危重和新入院

患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師交待清晰患者病

情和尚待處理的同題。

第十六條三級查房

1、實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)

師查房制度。

2、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和

相關(guān)人員參與。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次；主治

醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責

制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時視察病情變更并剛好處

理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會診處置。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)馬上查看患者，并在8小時

內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者，并提

出處理看法，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對

患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)看法。

5、沒有主治醫(yī)師以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療單位，由業(yè)務(wù)副院

長或院長查房。

第十七條病例探討和會診

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、

病情嚴峻等均應(yīng)組織會診探討。

會診探討由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有關(guān)

人員參與，仔細進行探討，盡早明確診斷，提出治療方案。主

管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將探討結(jié)果記錄于疑難病例探討記

錄本。

2、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，

必需進行術(shù)前探討。

術(shù)前探討會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、

護士長和責任護士必需參與，探討狀況記入病歷。

3、對于疑難、困難、重大手術(shù)或病情困難須相關(guān)科室協(xié)作

的，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診。

4、死亡病例探討，一般狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織探討；特別

病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行探討。死亡病

例探討，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參與，必要

時請醫(yī)務(wù)科派人參與。

5、急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室,

在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診

看法時應(yīng)注明時同（具體到分鐘）。

6、科間會診，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人

員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪伴，介紹病情，聽取會

診看法。會診后要填寫會診記錄。

7、全院會診，病情疑難困難且須要多科共同協(xié)作者、突發(fā)

公共衛(wèi)生事務(wù)、重大醫(yī)療糾紛或某些特別患者等應(yīng)進行全院會

診。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院

長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)當參與并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當將

會診看法摘要記入病程記錄。

8、院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,

須根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條危重病人搶救和報告

1、醫(yī)療機構(gòu)及科室建立健全的急危重病人搶救制度。涉及

多科室協(xié)作的緊急重病人搶救的，由醫(yī)務(wù)科負責組織指揮，各

科室及其醫(yī)務(wù)人員必需聽從支配。

2、搶救重危病人時，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在主動搶救的同

時應(yīng)剛好報告醫(yī)務(wù)科或總值班。發(fā)覺醫(yī)療事故或過失行為時，

醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)馬上主動實行有效措施，避開或者減輕

對患者身體健康的損害，防止損害擴大。同時應(yīng)剛好向醫(yī)務(wù)科

報告，醫(yī)務(wù)科人員接到報告后應(yīng)當馬上進行調(diào)查、核實，將狀

況剛好向分管院長報告，并向患者通報、說明。

第十九條手術(shù)分級審批

1、醫(yī)師分級手術(shù)范圍

(1)住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，擔當二、三類手術(shù)

的助手。

(2)主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,

擔當三類手術(shù)的術(shù)者、四類手術(shù)的助手。

(3)副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師指導(dǎo)

下?lián)斂蓳斔念愂中g(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。

2、手術(shù)審批權(quán)限

(1)一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；

(2)二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；

(3)三類手未由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼任行政正副科

主任審批；

(4)四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任

醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展由科主

任報告醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。

第五章醫(yī)療文書書寫與管理

其次十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格根據(jù)病歷書寫規(guī)范照實書寫

病歷并妥當保管，嚴禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行

病歷管理措施，嚴格交接班制度，防止失竊被盜。

其次十一條醫(yī)院檔案室應(yīng)當加強檔案管理，依法為患方

供應(yīng)復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度，并在復(fù)

印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標記；復(fù)印病歷時,

對患方提出的異議和看法，應(yīng)當剛好報告和反饋。

其次十二條實習及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)

過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核

認定勝任本專業(yè)工作的進修醫(yī)務(wù)人員可以單獨書寫病歷。

其次十三條病歷確需修改的，應(yīng)當在保持原有部分字跡

清晰的狀況下修改（錯字應(yīng)當用雙線劃去）并簽名、寫明更正

日期，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴

禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標記的原始病歷中修改各種記錄。

其次十四條因搶救病人未能剛好書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

其次十五條處方書寫和保