重癥急性胰腺炎診治專家共識詳細總結2026引言核心要點背景：急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見急癥，重癥急性胰腺炎（SAP）病情兇險，病死率高，需要多學科合作診治。目的：總結SAP的診治經驗，提高診治水平，傳播診治規(guī)范和理論。編寫單位：浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會。編寫依據(jù)：國內外指南、循證醫(yī)學證據(jù)及重癥醫(yī)學專家的臨床經驗。參考文獻范圍：PubMed、Medline、中文相關數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫），檢索時間截至2016年5月。AP的流行病學、病因、病理生理、診斷、分類和嚴重度分型2.1流行病學全球發(fā)病率：4.9～73.4/10萬，有增高趨勢。美國數(shù)據(jù)：1988至2003年間，住院率從40/10萬增加至70/10萬。中國數(shù)據(jù)：20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，SAP死亡率明顯增高，為30%～50%。2.2病因常見病因：膽道疾?。耗懝苎装Y、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等。高脂血癥：發(fā)病率呈上升趨勢，已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因。酒精：輕度飲酒一般不會引起AP，只有嚴重酗酒史時才可診斷為酒精性AP。其他病因：藥物、病毒感染、腫瘤、代謝原因（如高鈣血癥）、ERCP術后、腹部手術后等。特發(fā)性急性胰腺炎（IAP）：病因不明，可能與解剖和遺傳等因素相關。2.3病理生理胰蛋白酶激活：導致胰腺局部組織炎癥反應，引起血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足。全身炎癥反應綜合征（SIRS）：導致白細胞趨化、活性物質釋放、氧化應激、微循環(huán)障礙及細菌易位等，引起靶器官/組織功能障礙或衰竭。2.4AP的診斷診斷標準：根據(jù)亞特蘭大分類新標準共識，必須符合以下3條中的2條：AP典型腹痛。血清脂肪酶（或淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍。典型胰腺炎影像學特征性表現(xiàn)。2.5AP的分類類型：間質水腫性胰腺炎：炎性水腫，胰腺表現(xiàn)為彌漫（偶見局部）性腫大。壞死性胰腺炎：胰腺實質、胰周或兩者壞死，常表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時壞死。2.6嚴重度分型及相關評分系統(tǒng)嚴重度分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）：無器官衰竭和局部/全身并發(fā)癥。中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫的器官衰竭（＜48h）或局部/全身并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎（SAP）：持續(xù)的器官功能衰竭（＞48h）。評分系統(tǒng)：改良的Marshall評分系統(tǒng)、SOFA評分系統(tǒng)、Ranson評分、BalthazarCT分級系統(tǒng)、AP嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP評分）等。推薦意見1內容：AP診斷和嚴重程度建議采用亞特蘭大分類新標準共識，其器官功能評分采用改良的Marshall評分系統(tǒng)。（8.09±0.95）建議入院后24、48h以及第7天再次評估AP嚴重程度，注重胰腺炎的動態(tài)演化。（7.43±2.27）病因處理3.1膽源性胰腺炎的病因處理膽道檢查選擇：經腹超聲或CT檢查：對于膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結石不可靠。MRCP和EUS：能夠防止不必要的ERCP檢查，MRCP應用范圍可能大于EUS，但MRCP陰性不能排除膽總管小結石的存在。膽道處理：ERCP和括約肌切開治療：伴膽總管梗阻或膽管炎患者應行ERCP。膽囊切除：伴有膽囊結石的MAP患者應在病情控制后盡早行膽囊切除術。超聲/CT引導下經肝膽囊造瘺：ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行此術。推薦意見2內容：對于懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，膽道檢查首選MRCP和EUS。（6.74±1.96）凡有膽道結石梗阻者需要及時經內鏡或手術治療解除梗阻。伴急性膽管炎或伴有膽道梗阻的的急性膽源性胰腺炎患者應盡快行急診ERCP。（8.52±0.59）伴有膽囊結石的膽源性胰腺炎患者建議行膽囊切除。對伴有胰周積液和重型膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術應當延遲。（7.30±1.15）對于ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經超聲/CT引導下經肝膽囊穿刺造瘺術。（7.13±1.22）3.2高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的病因治療診斷標準：AP并靜脈乳糜狀血或TG＞11.3mmol/L。治療方法：血液凈化：包括血漿置換（PE）、二重濾過血漿置換治療（DFPP）、血脂吸附聯(lián)合血液濾過等。藥物治療：胰島素、肝素、氟伐他丁、非諾貝特等。推薦意見3內容：患者的TG水平與預后密切相關，在TG＞11.3mmol/L時應積極使用降脂治療。（7.91±1.31）降TG方法在條件允許時首選血液凈化，常用方法包括單重PE、DFPP、血脂吸附聯(lián)合血液濾過等，同時可輔以藥物治療。（7.30±1.49）3.4ERCP術后胰腺炎的預防預防措施：非甾體抗炎藥：所有患者在ERCP術前或術后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛。胰管支架：對于PEP的高危人群，強烈推薦預防性放置5-Fr胰管支架。減少插管次數(shù)：盡可能減少ERCP插管的次數(shù)。針刀預切開術：在膽管擴張至乳頭的患者中使用。推薦意見4內容：建議所有患者在ERCP術前或后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛以預防PEP，若存在禁忌情況可以舌下含服三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長抑素。（5.91±1.86）ERCP時盡可能減少插管次數(shù)，在膽管擴張至乳頭的患者行針刀預切開術，不推薦乳頭球囊擴張。（6.74±1.96）四、SAP的治療4.1SAP的一般處理多學科合作：SAP的診治需要重癥醫(yī)學科、消化科、普外科、介入科、超聲科和康復理療科等多學科合作。鼻胃管胃腸減壓：對于部分幽門部受壓、有幽門梗阻表現(xiàn)、出現(xiàn)胃潴留的患者進行胃腸減壓。疼痛處理：阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑：可用于預防應激性潰瘍的發(fā)生。抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌，但不改善預后。抑制胰酶活性：蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。推薦意見5內容：SAP患者治療建議多學科合作。（8.65±0.88）腹痛需積極處理，胃腸減壓、質子泵抑制劑和胰酶抑制劑的使用依據(jù)臨床經驗個體化使用。（7.00±1.21）AP患者收治ICU指征包括SAP及有可能發(fā)展為重癥或者進展快的患者。（8.04±1.07）4.2SAP的腹腔引流和手術無菌性液體積聚：若臨床狀況穩(wěn)定，應首先選擇繼續(xù)觀察，等待其自行吸收。感染性液體積聚和感染性壞死：根據(jù)臨床狀況逐步實施經皮穿刺引流（PCD）、可視化內鏡輔助清創(chuàng)引流（VARD），直至最終手術清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。推薦意見6內容：當SAP患者確認出現(xiàn)感染性腹腔積液或感染性胰腺壞死，建議根據(jù)臨床狀況逐步實施經皮穿刺引流、可視化內鏡輔助清創(chuàng)引流，直至最終手術清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。（7.48±1.95）4.3IAH和ACS的處理定義：IAH：持續(xù)或反復的腹腔內壓力病理性升高≥12mmHg。ACS：持續(xù)性的腹腔內壓力＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓＜60mmHg）并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭。治療原則：及時采用各種積極有效的措施緩解腹內壓，包括胃腸道減壓及導瀉、改善胃腸動力、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫等。推薦意見7內容：對于存在IAH高危因素的SAP患者需要進行連續(xù)的腹內壓監(jiān)測。（8.39±0.99）SAP并發(fā)ACS時盡可能采用保守或微創(chuàng)手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創(chuàng)手段應用后效果不佳、病情持續(xù)惡化、ACS相關的器官功能障持續(xù)加重的情況下才考慮開腹手術。（7.52±1.12）4.4感染的預防和抗感染方案的選擇預防性抗感染治療：存在爭議，不建議常規(guī)預防性應用抗生素。治療感染：抗生素的應用須在明確存在感染后（FNA陽性或CT提示有氣泡征）應用。推薦意見8內容：不建議在SAP患者中常規(guī)預防性應用抗感染藥物。（7.39±1.34）疑似或伴發(fā)感染的SAP患者建議根據(jù)當?shù)亓餍胁〉馁Y料結合患者特點進行經驗性抗感染治療，有條件者應盡早轉換為目標性治療。（7.61±1.12）4.5SAP的營養(yǎng)支持急性期營養(yǎng)支持：首選腸內營養(yǎng)（EN），優(yōu)于腸外營養(yǎng)（PN）。急性感染期營養(yǎng)支持：EN不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預率和病死率。推薦意見9內容：SAP患者急性期營養(yǎng)支持首選EN，建議采用標準配方，喂養(yǎng)可選擇經鼻胃管或經鼻空腸管，實施過程需要評估耐受性。（7.70±1.33）SAP發(fā)作1周后EN仍無法實施或EN不足目標量的60%時，應考慮全PN或補充性PN。（7.43±1.31）4.6液體管理和血流動力學監(jiān)測支持血流動力學變化：以血液分布異常為特點，循環(huán)容量不僅因為局部滲出、腹水、嘔吐等原因而絕對不足，而且由于血管的異常擴張導致相對不足。血流動力學監(jiān)測：包括無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測和創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測。液體復蘇：早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關鍵性作用。推薦意見10內容：對SAP患者應及時進行血流動力學監(jiān)測，有效地指導治療。（8.00±1.13）早期液體復蘇應采取目標導向性策略，并避免過度的液體復蘇。（7.57±1.41）4.7SAP的呼吸管理和呼吸機支持呼吸管理：體位：適當抬高患者床頭，降低反流誤吸風險。氧療：根據(jù)氧合目標和患者依從性選擇使用鼻導管、普通面罩或文丘里面罩等氧療工具。氣道濕化：充分的氣道濕化，有利于改善痰液性狀。痰液引流：根據(jù)影像學和體檢結果做好胸部物理治療和體位引流。呼吸機支持：無創(chuàng)通氣：在常規(guī)氧療措施下患者仍存在明顯的呼吸窘迫時，可給予無創(chuàng)正壓通氣輔助治療。有創(chuàng)通氣：部分SAP患者由于病情進展，需要給予氣管插管或氣管切開進行有創(chuàng)通氣支持。推薦意見11內容：限制性通氣功能障礙是胰腺炎患者的主要呼吸問題，誤吸預防是早期呼吸管理的重點。（6.87±1.10）常規(guī)氧療不能改善SAP患者呼吸狀態(tài)時，可在嚴密監(jiān)測下短暫嘗試無創(chuàng)通氣，1~2h不能改善者積極轉為有創(chuàng)通氣。（6.35±2.14）有創(chuàng)通氣應嚴格執(zhí)行規(guī)范的氣道管理措施，通氣策略以肺保護為主。（7.39±1.83）4.8急性腎損傷和CRRT、ECMO等臟器支持治療CRRT治療：治療時機：建議在起病48~72h內啟動。治療模式：連續(xù)靜脈靜脈血液濾過模式（CVVH）、連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、高容量血液濾過（HVHF）等?？鼓委煟浩胀ǜ嗡厥荂RRT最常用的抗凝劑，但枸櫞酸鹽和其它抗凝劑替代方式變得日益重要。ECMO支持治療：適應證：存在ARDS，需呼吸機支持的SAP患者。治療時機：嚴重心力衰竭，常規(guī)治療效果不佳，預計死亡概率在50%以上的患者。推薦意見12內容：SAP患者的CRRT治療不同于傳統(tǒng)腎衰竭的替代治療，建議在起病48~72h內啟動，選用HVHF等能夠快速清除炎癥介質的模式。（5.96±1.99）已有研究中，低分子肝素是SAP時CRRT常用抗凝劑。（6.04±2.29）推薦意見13內容：ECMO可為SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循環(huán)支持治療。（5.13±2.12）建議正確理解把握ECMO的適應證和禁忌證，對專業(yè)人員系統(tǒng)培訓并盡可能在有ECMO經驗的單位開展或指導下完成，嚴控并發(fā)癥。（6.78±2.28）4.9SAP的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類藥物鎮(zhèn)痛，一般不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑。鎮(zhèn)靜常用藥物：苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定等。胰性腦病：可表現(xiàn)為譫妄，應常規(guī)評估是否存在譫妄，并作相應預防和處理。推薦意見14內容：建議給予SAP患者適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（7.83±1.15）一般不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，HLAP應盡可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）SAP常規(guī)行譫妄評估并作相應預防和處理。（7.17±1.56）五、SAP并發(fā)癥的處理5.1腸瘺的處理十二指腸瘺和小腸瘺：通過經引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法明確瘺的發(fā)生與瘺的部位，及時改善引流，必要時通過手術改善引流。結腸瘺：一般均需采用手術治療，包括引流、等待、再手術的原則和二期手術的原則。腸瘺的內鏡下介入性治療：包括真空負壓引流、纖維蛋白膠封堵、支架、竇道栓、縫合和OverTheScopeClip（OTSC）吻合夾等。推薦意見15內容：在懷疑SAP并發(fā)腸瘺時，需要明確瘺的部位，并及時加強引流，減少腸液分泌。（7.83±0.98）十二指腸瘺允許行PN支持時，可在瘺口遠端行PE支持。（7.57±1.16）結腸瘺較難自愈，一般均需采用手術治療。（7.09±1.08）如腸瘺病程遷延不愈，可考慮行內鏡下介入治療。（6.52±1.50）5.2重癥胰腺炎和腹腔出血發(fā)病機制：多因素導致，包括胰腺炎癥、壞死，胰腺膿腫和胰周膿腫，假性囊腫，靜脈血栓形成、區(qū)域性門靜脈高壓，反復多次的清創(chuàng)手術等。治療：包括介入治療和手術治療，介入治療是治療SAP并發(fā)假性動脈瘤破裂出血的首選方法。推薦意見16內容：腹腔大出血是SAP的嚴重并發(fā)癥，早期的臟器支持、防治感染、合適手術時機及方法是降低SAP術后并發(fā)大出血的關鍵。（7.52±1.53）SAP腹腔大出血的治療方案包括介入、手術治療。（7.52±1.38）5.3急性胃腸損傷（AGI）的處理AGIⅠ級：重在預防，靜脈給予足夠的液體改善胃腸道微循環(huán)的灌注。AGIⅡ級：監(jiān)測腹腔內壓力，恢復胃腸道功能，給予幽門后EN。AGIⅢ級：監(jiān)測腹腔內壓力和血流動力學指標，放置鼻胃管減壓引流，必要時結腸鏡下留置結腸減壓管減壓。AGIⅣ級：保守治療無效時，需積極剖腹減壓術。中醫(yī)