一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥高血壓腦病護理課件01前言前言作為急診監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護理組長，我始終記得帶教新護士時說過的第一句話：“急危重癥護理的核心，是用‘提前5分鐘的預(yù)判’和‘分秒必爭的精準(zhǔn)’，為患者搶回生命的主動權(quán)。”這句話在高血壓腦病的護理中尤為貼切——這種因血壓急劇升高（通常舒張壓＞130mmHg）引發(fā)的急性腦功能障礙綜合征，起病急、進展快，若未及時干預(yù)，3-6小時內(nèi)可能出現(xiàn)不可逆腦損傷甚至死亡。2023年《中國高血壓防治指南》數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患者已超3億，其中約1%-2%會發(fā)生高血壓腦病，且近年來因人口老齡化、慢病管理意識不足，發(fā)病年齡有年輕化趨勢。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握“降血壓”的技術(shù)，更要理解“腦保護”的邏輯：血壓驟升如何突破血腦屏障？腦水腫如何影響腦灌注？患者頭痛、抽搐、意識障礙的背后，是怎樣的病理生理鏈條？這些問題的答案，都藏在每一次床旁評估、每一組生命體征的動態(tài)變化里。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的王某某（化名），56歲男性，是我近年印象最深的高血壓腦病病例?；颊咭颉邦^痛伴惡心嘔吐6小時”由120送入EICU，家屬補充：“他有高血壓10年，平時吃硝苯地平緩釋片，但總說‘血壓高了也沒感覺’，經(jīng)常漏藥?！比朐簳r，患者蜷縮在平車上，雙手抱頭呻吟，測血壓220/140mmHg（右上肢），心率112次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度96%（未吸氧）。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；頸軟無抵抗；雙側(cè)巴氏征（±）；主訴“太陽穴像被老虎鉗夾著，吐了3次，都是胃里的酸水”。急查頭顱CT未見出血及梗死灶，提示“腦溝變淺、腦回增寬（腦水腫）”；血生化：肌酐135μmol/L（正常值44-133），余無明顯異常；心電圖：竇性心動過速。病例介紹值班醫(yī)生立即予烏拉地爾靜脈泵入（初始劑量2μg/kg/min），同時下醫(yī)囑：“目標(biāo)2小時內(nèi)血壓降至160/100mmHg左右，密切觀察意識變化?！钡?0分鐘后，患者突然出現(xiàn)四肢抽搐、雙眼上翻，呼之不應(yīng)——這是典型的高血壓腦病進展至腦疝前期的表現(xiàn)。我們迅速置口咽通氣管防舌咬傷，予地西泮10mg靜推止痙，同時加快脫水劑（20%甘露醇125ml快速靜滴），并將烏拉地爾泵速調(diào)至3μg/kg/min。1小時后，患者抽搐停止，意識轉(zhuǎn)嗜睡，血壓降至170/105mmHg，這才算是“把人從懸崖邊拉了回來”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要理清導(dǎo)致病情的“源”。結(jié)合王某某的案例，我們從四方面展開：病史與誘因評估首先追問“血壓管理史”：患者是否規(guī)律服藥？近期有無漏服？是否自行調(diào)整劑量？王某某的家屬坦言：“他總說‘藥吃多了傷腎’，最近1個月只在頭暈時吃半片?！逼浯问恰罢T發(fā)因素”：是否有情緒激動（他當(dāng)天因家庭矛盾爭吵2小時）、用力排便（入院前3天未排便）、飲酒（前晚喝了2兩白酒）等。這些信息能幫助我們在后續(xù)護理中針對性干預(yù)。身體狀況評估重點關(guān)注“神經(jīng)系統(tǒng)+循環(huán)系統(tǒng)”雙重指標(biāo)：意識狀態(tài)：從清醒→嗜睡→昏睡→昏迷的動態(tài)變化，是腦水腫加重的直接信號。王某某入院時為清醒（能準(zhǔn)確回答問題），30分鐘后轉(zhuǎn)為淺昏迷（對疼痛刺激有反應(yīng)），提示病情惡化。生命體征：血壓需雙側(cè)上肢對比（排除主動脈夾層），王某某雙側(cè)血壓差＜10mmHg；心率增快（＞100次/分）常因血壓升高激活交感神經(jīng)；呼吸頻率＞20次/分可能是缺氧或顱內(nèi)壓增高的代償。神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔（等大等圓？對光反射？）、肢體肌力（王某某入院時雙側(cè)肌力5級，抽搐后左下肢肌力4級）、病理征（巴氏征從±轉(zhuǎn)為陽性）。輔助檢查解讀頭顱CT雖無出血，但“腦溝變淺”是腦水腫的直接證據(jù)；血肌酐輕度升高提示長期高血壓已造成腎損害，這會影響降壓藥物的選擇（需避免腎毒性藥物）；心電圖的竇性心動過速則與交感神經(jīng)興奮相關(guān)。心理社會評估患者和家屬的“認(rèn)知偏差”是關(guān)鍵——王某某總認(rèn)為“沒癥狀就不用吃藥”，家屬也未監(jiān)督，這種“僥幸心理”是高血壓管理的大忌。入院時家屬反復(fù)自責(zé)：“早知道他說頭痛我們就該送來！”這種焦慮情緒若不及時疏導(dǎo)，可能影響后續(xù)配合。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性意識障礙與血壓急劇升高導(dǎo)致腦水腫、腦灌注異常有關(guān)依據(jù)：患者從清醒→嗜睡→淺昏迷的動態(tài)變化，GCS評分從15分（入院時）降至10分（抽搐后）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.疼痛：頭痛與腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦膜受牽拉有關(guān)依據(jù)：NRS（數(shù)字疼痛評分）8分（入院時），患者主訴“像頭要炸開”，伴惡心嘔吐（顱內(nèi)壓增高的典型伴隨癥狀）。潛在并發(fā)癥：腦疝、急性心力衰竭、急性腎損傷依據(jù)：血壓持續(xù)＞200/120mmHg，腦水腫未控制（頭顱CT提示腦溝變淺），血肌酐已臨界升高。焦慮與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“什么時候能醒？”，患者清醒時也表現(xiàn)出緊張（頻繁吞咽、握拳）。依據(jù)：長期漏服降壓藥，對“無癥狀高血壓”的危害認(rèn)知不足。5.知識缺乏：缺乏高血壓規(guī)范管理的知識與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、有時限”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到操作”。以王某某為例，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：2小時內(nèi)血壓降至160/100mmHg左右，48小時內(nèi)穩(wěn)定在140-150/90-100mmHg措施：藥物管理：使用烏拉地爾（α受體阻滯劑，對腦血流影響?。╈o脈泵入，初始劑量2μg/kg/min（王某某體重70kg，即140μg/min），每5分鐘監(jiān)測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（上限5μg/kg/min）。需注意：泵入時避免藥液外滲（可選擇中心靜脈置管），觀察有無頭暈、心悸等副作用。護理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：抬高床頭15-30（促進腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓），避免突然變換體位（防止血壓波動）。環(huán)境控制：保持病房安靜（噪音＜40分貝），減少探視（每次不超過2人），避免情緒刺激（家屬交談聲音需輕柔）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)頭痛緩解，NRS評分≤3分措施：脫水治療配合：20%甘露醇125ml每8小時快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后30分鐘觀察尿量（正常＞30ml/h），記錄24小時出入量（入量≤出量+500ml，避免加重腦水腫）。護理目標(biāo)與措施疼痛護理：指導(dǎo)患者用“深呼吸法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）緩解疼痛，避免用力按壓頭部（可能加重顱內(nèi)壓）。用藥觀察：若頭痛持續(xù)＞6小時，可遵醫(yī)囑予小劑量非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚），但需警惕胃腸道反應(yīng)（王某某用藥后未出現(xiàn)嘔血、黑便）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥措施：腦疝預(yù)警觀察：每1小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（直徑、對光反射）、生命體征；若出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對側(cè)肢體偏癱，立即通知醫(yī)生（王某某在治療后未出現(xiàn)此類情況）。心腎功能監(jiān)測：每2小時聽心音（有無奔馬律），每4小時測尿量（留置導(dǎo)尿），每日復(fù)查血肌酐（王某某第3天肌酐降至110μmol/L）。目標(biāo)4：48小時內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）措施：家屬溝通：每2小時告知病情進展（如“現(xiàn)在血壓控制在165/100mmHg，比入院時好多了”），用簡單易懂的語言解釋治療目的（如“用甘露醇是為了減輕腦子的水腫”）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥患者安撫：清醒時握住他的手說：“王師傅，您現(xiàn)在血壓在慢慢降，頭也會越來越舒服，我們一直在旁邊守著。”（王某某后來回憶：“聽見護士這么說，心里踏實多了?！保┠繕?biāo)5：出院前掌握“三知道”（知道藥名、知道劑量、知道漏服處理）措施：一對一宣教：用“藥物卡片”標(biāo)注硝苯地平緩釋片的劑量（10mg/次，2次/日）、服藥時間（晨起空腹），漏服處理（若離下次服藥＞4小時，補服半片；否則跳過）。情景模擬：讓家屬扮演“漏服患者”，患者演示如何處理（如“爸，您今天早上沒吃藥，現(xiàn)在下午3點，離晚上8點服藥還有5小時，應(yīng)該補半片”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高血壓腦病的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們重點關(guān)注以下3類：腦疝——最兇險的并發(fā)癥觀察要點：意識突然加深（GCS評分下降＞2分）、一側(cè)瞳孔散大（＞對側(cè)1mm以上）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）、頸強直（患者試圖抬頭時頸部抵抗）。護理對策：立即置患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)滴完）；準(zhǔn)備氣管插管物品（球囊、喉鏡）；通知醫(yī)生的同時，記錄時間節(jié)點（精確到分鐘）。急性心力衰竭——血壓驟升的“心臟負(fù)荷”觀察要點：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺底濕啰音、心率＞120次/分、奔馬律。護理對策：高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇）；取半坐臥位（雙下肢下垂減少回心血量）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推、毛花苷丙0.2mg靜注；監(jiān)測血氧飽和度（維持＞95%）。急性腎損傷——長期高血壓的“沉默傷害”觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h（王某某體重70kg，即＜35ml/h）、血肌酐24小時內(nèi)升高＞26.5μmol/L、尿色變深（茶色或醬油色）。護理對策：嚴(yán)格限制液體入量（前1日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測血鉀（＞5.5mmol/L需緊急處理）。07健康教育健康教育高血壓腦病的“防”遠重于“治”。我們的健康教育要從“醫(yī)院”延伸到“家庭”，從“患者”覆蓋到“家屬”，具體做到“三個一”：一張“血壓日記表”教會患者及家屬記錄“三定”血壓：定時間（晨起、午后、睡前）、定部位（固定右上肢）、定體位（坐位，肘部與心臟平齊）。表格中需包含血壓值、是否服藥、當(dāng)日情緒/活動（如“吵架后”“爬山2小時”），復(fù)診時帶給醫(yī)生參考（王某某出院3個月，日記記得整整齊齊）。一套“生活管理法”飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃動物內(nèi)臟）、高纖維（每日蔬菜≥500g），避免腌制食品（如咸菜、臘肉）。01運動：選擇“低強度、長時間”項目（如散步、太極拳），每周5次，每次30分鐘，避免劇烈運動（如快跑、舉重）。02排便：每日固定時間排便，若3天未排便，予開塞露輔助（避免用力屏氣導(dǎo)致血壓驟升）。03一份“急救聯(lián)系卡”卡片上寫明：“若出現(xiàn)頭痛持續(xù)＞2小時、視物模糊、肢體無力，立即撥打120，并舌下含服卡托普利25mg（家中常備）。”同時留下責(zé)任護士電話（非工作時間轉(zhuǎn)接科室總機），讓患者知道“有問題隨時能找到人”。08總結(jié)總結(jié)從王某某的案例中，我深刻體會到：高血壓腦病的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗——我們既要精準(zhǔn)掌握降壓藥物的滴定速度、腦水腫的評估要點，也要用一句“別怕，我們在”化解患者的恐懼