2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥低血糖昏迷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言清晨五點(diǎn)的ICU監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲突然刺破寂靜——“血糖1.8mmol/L！”我?guī)缀跏菑囊巫由蠌椘饋?lái)的。這是我從業(yè)12年來(lái)最熟悉又最緊張的聲音：低血糖昏迷，這個(gè)看似“溫和”的代謝急癥，卻能在短時(shí)間內(nèi)摧毀腦細(xì)胞，甚至奪走生命。近年來(lái)，隨著糖尿病患者基數(shù)擴(kuò)大、胰島素及口服降糖藥廣泛使用，低血糖昏迷的發(fā)生率逐年攀升。據(jù)2023年《中國(guó)急危重癥代謝性疾病救治白皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，急診科因低血糖昏迷就診的病例占糖尿病急性并發(fā)癥的28.7%，其中30%患者入院時(shí)已處于深昏迷狀態(tài)。更令人警惕的是，約15%的低血糖昏迷被誤診為“腦卒中”或“癲癇”，延誤最佳救治時(shí)間。前言作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會(huì)到：低血糖昏迷的救治，拼的是“黃金15分鐘”——從發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙到糾正低血糖的時(shí)間，直接決定患者的神經(jīng)功能預(yù)后。而護(hù)理，正是這場(chǎng)“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最前沿的“偵察兵”和“護(hù)航者”。今天，我將結(jié)合10余例典型病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，和大家分享低血糖昏迷護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，急診推來(lái)一位65歲男性患者。家屬哭著說(shuō)：“他有糖尿病，昨天打了胰島素后沒(méi)吃飯，夜里喊不醒了！”我快速掃了眼急診病歷：患者既往2型糖尿病史10年，近3個(gè)月調(diào)整為門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射；否認(rèn)肝腎功能不全、心腦血管疾病史；入院前6小時(shí)自述“餓得心慌”，未進(jìn)食即入睡，晨起呼之不應(yīng)。查體時(shí)，患者呈深昏迷狀態(tài)，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；皮膚濕冷、多汗，四肢肌張力降低；呼吸淺快（28次/分），心率110次/分，血壓95/60mmHg；指尖血糖僅1.2mmol/L（我院急診快速血糖儀最低檢測(cè)值）。急查靜脈血糖0.9mmol/L，血酮體陰性，排除糖尿病酮癥酸中毒；頭顱CT未見(jiàn)出血或梗死灶——典型的“低血糖昏迷”。病例介紹從推床進(jìn)搶救室到靜脈推注50%葡萄糖40ml，我們用了3分20秒。5分鐘后，患者出現(xiàn)肢體抽動(dòng)；10分鐘，睫毛顫動(dòng)；15分鐘，終于發(fā)出模糊的“餓”字。那一刻，家屬握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，是你們把他從鬼門關(guān)拉回來(lái)了?！边@個(gè)病例像一把標(biāo)尺，讓我更清晰地看到：護(hù)理評(píng)估的精準(zhǔn)、干預(yù)的及時(shí)，如何直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)低血糖昏迷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在1-2分鐘內(nèi)抓住關(guān)鍵信息，又要為后續(xù)治療提供全面依據(jù)。結(jié)合上述病例，我將從以下5個(gè)維度展開(kāi)：病史采集（黃金30秒）主訴與現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問(wèn)“何時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙？發(fā)病前有無(wú)饑餓、心慌、手抖等前驅(qū)癥狀？最后一次進(jìn)食時(shí)間及種類？”（本例患者發(fā)病前6小時(shí)未進(jìn)食，符合“藥物性低血糖”的時(shí)間窗）。用藥史：胰島素類型、劑量、注射時(shí)間（本例使用預(yù)混胰島素，晚餐前注射后未進(jìn)食，是典型誘因）；是否聯(lián)用磺脲類藥物（如格列本脲）、水楊酸類藥物（可能增強(qiáng)降糖效果）。既往史：有無(wú)肝腎功能不全（肝臟是糖原儲(chǔ)備器官，腎衰可導(dǎo)致胰島素清除減少）、腎上腺功能減退（皮質(zhì)醇不足影響升糖反應(yīng)）等基礎(chǔ)病。身體狀況評(píng)估（1分鐘內(nèi)完成）意識(shí)狀態(tài)：用GCS評(píng)分（本例E1V1M1，總分3分，深昏迷）；觀察有無(wú)抽搐（低血糖可致腦細(xì)胞異常放電）、肢體強(qiáng)直（需與腦卒中鑒別）。生命體征：心率增快（交感神經(jīng)興奮代償）、血壓偏低（嚴(yán)重低血糖可致循環(huán)抑制）、呼吸淺快（代償性代謝性酸中毒）。皮膚與黏膜：濕冷多汗（交感神經(jīng)激活釋放腎上腺素）是低血糖的典型體征，區(qū)別于高滲昏迷的“干燥無(wú)汗”。實(shí)驗(yàn)室檢查（同步進(jìn)行）STEP1STEP2STEP3血糖：指尖血糖是“第一手資料”，但需靜脈血確認(rèn)（本例指尖1.2mmol/L，靜脈0.9mmol/L，符合“真性低血糖”）。血酮體與電解質(zhì)：排除糖尿病酮癥酸中毒（血酮＞3mmol/L）；監(jiān)測(cè)血鉀（低血糖糾正后，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)低鉀）。肝腎功能：本例患者血肌酐85μmol/L（正常），排除腎衰導(dǎo)致的胰島素蓄積。誘因分析（貫穿評(píng)估全程）常見(jiàn)誘因包括：①藥物因素（胰島素/磺脲類藥物過(guò)量、用藥后未及時(shí)進(jìn)食）；②飲食因素（禁食、過(guò)度節(jié)食）；③運(yùn)動(dòng)因素（空腹劇烈運(yùn)動(dòng)）；④疾病因素（肝衰、膿毒癥）。本例明確為“胰島素注射后未進(jìn)食”，是最常見(jiàn)的“醫(yī)源性低血糖”。心理與社會(huì)支持家屬常因突發(fā)昏迷陷入恐慌，需觀察其情緒狀態(tài)（本例家屬焦慮評(píng)分7分，屬重度），并快速建立溝通（“我們正在全力搶救，您先冷靜，配合我們提供用藥信息”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，低血糖昏迷患者的核心問(wèn)題可歸納為以下4項(xiàng)：意識(shí)障礙與低血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分3分，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)；腦電圖顯示彌漫性慢波（提示腦功能抑制）。潛在并發(fā)癥：腦水腫與腦細(xì)胞缺血缺氧性損傷有關(guān)依據(jù)：低血糖持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；本例昏迷時(shí)間約8小時(shí)（從入睡到就診），需警惕腦水腫。有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、抽搐有關(guān)4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c患者/家屬對(duì)低血糖識(shí)別及預(yù)防知識(shí)不足有關(guān)依據(jù)：家屬自述“以為打了胰島素多餓一會(huì)兒能降血糖”；患者未掌握“胰島素注射后15分鐘內(nèi)需進(jìn)食”的原則。依據(jù)：患者昏迷狀態(tài)下可能發(fā)生墜床、舌咬傷；本例入院時(shí)口腔內(nèi)有少量血性分泌物（可能為舌咬傷）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)本例患者，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)（GCS≥13分）、72小時(shí)內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、出院前掌握低血糖預(yù)防知識(shí)”的三級(jí)目標(biāo)，并分階段實(shí)施護(hù)理措施。階段一：急救期（0-2小時(shí)）——“搶時(shí)間，穩(wěn)生命”核心措施：快速糾正低血糖，維持生命體征靜脈補(bǔ)糖：首劑50%葡萄糖40-60ml靜脈推注（推注時(shí)間＞5分鐘，避免高滲導(dǎo)致靜脈炎），隨后以10%葡萄糖500ml持續(xù)靜脈滴注（速度50-100ml/h），維持血糖在5-8mmol/L。本例患者推注后5分鐘血糖升至3.2mmol/L，10分鐘4.5mmol/L，符合預(yù)期。氣道管理：昏迷患者舌后墜風(fēng)險(xiǎn)高，需取側(cè)臥位，及時(shí)清理口腔分泌物（本例用吸痰管吸出少量唾液）；若呼吸抑制（本例呼吸28次/分，暫不需插管），備好氣管插管包。生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)血糖、心率、血壓1次（本例前2小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄顯示：血糖從0.9→3.2→4.5→5.8mmol/L；心率從110→95→85次/分，逐漸平穩(wěn)）。階段一：急救期（0-2小時(shí)）——“搶時(shí)間，穩(wěn)生命”階段二：穩(wěn)定期（2-24小時(shí)）——“防反跳，查病因”核心措施：避免低血糖復(fù)發(fā)，排查誘因血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)血糖1次，穩(wěn)定后每2小時(shí)1次（本例6小時(shí)后血糖波動(dòng)在5-7mmol/L，改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)）；警惕“Somogyi效應(yīng)”（夜間低血糖后反跳性高血糖），避免盲目增加胰島素劑量。病因排查：協(xié)助醫(yī)生完善胰島素抗體、C肽水平檢測(cè)（本例C肽水平正常，排除胰島素瘤）；追問(wèn)飲食記錄（家屬回憶患者晚餐僅吃了半根玉米），明確“攝入不足”是主因。并發(fā)癥預(yù)防：抬高床頭15-30（本例床頭抬高20），減輕腦水腫；觀察瞳孔變化（每小時(shí)評(píng)估1次，本例2小時(shí)后瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)）、有無(wú)嘔吐（防誤吸）。階段三：恢復(fù)期（24小時(shí)后）——“強(qiáng)教育，防再發(fā)”階段一：急救期（0-2小時(shí)）——“搶時(shí)間，穩(wěn)生命”核心措施：幫助患者掌握“三早”（早識(shí)別、早處理、早預(yù)防）意識(shí)恢復(fù)后的護(hù)理：患者清醒后常感乏力、饑餓，需先給予溫糖水（50ml），再逐步過(guò)渡到碳水化合物（如面包、饅頭）；避免一次性攝入大量高糖食物（可能誘發(fā)反應(yīng)性低血糖）。本例患者清醒后訴“餓得發(fā)慌”，我們先喂了200ml溫蜂蜜水，30分鐘后給予1個(gè)小饅頭。心理支持：患者可能因“昏迷經(jīng)歷”產(chǎn)生焦慮（本例患者反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)變傻”），需耐心解釋（“您昏迷時(shí)間較短，及時(shí)糾正后神經(jīng)功能能完全恢復(fù)”），并鼓勵(lì)家屬陪伴。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低血糖昏迷的并發(fā)癥往往“靜悄悄”發(fā)生，需護(hù)士像“偵探”一樣捕捉細(xì)微變化。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最需警惕的3類并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施如下：腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為頻繁皺眉、呻吟）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（一側(cè)散大提示顳葉鉤回疝）。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時(shí)＞30ml提示脫水有效）；②保持頭部正中位，避免頸部扭曲影響靜脈回流；③監(jiān)測(cè)血滲透壓（維持在280-320mOsm/L，過(guò)高提示甘露醇過(guò)量）。本例患者在入院6小時(shí)后出現(xiàn)短暫煩躁（GCS評(píng)分從13分降至11分），立即復(fù)查頭顱CT提示“輕度腦水腫”，予甘露醇后2小時(shí)癥狀緩解。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、胸悶（清醒患者）；監(jiān)護(hù)儀示室性早搏、房顫（本例患者入院2小時(shí)內(nèi)心率波動(dòng)在90-110次/分，未出現(xiàn)心律失常）；血鉀＜3.5mmol/L（低血糖糾正后，細(xì)胞攝鉀增加）。護(hù)理措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏頻率；②補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度（≤0.3%）、速度（≤1g/h），避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)；③告知患者“不要突然坐起”（減少心臟負(fù)荷）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽、咳膿痰；肺部聽(tīng)診濕啰音；胸部X線見(jiàn)斑片狀陰影。護(hù)理措施：①昏迷時(shí)保持側(cè)臥位，清醒后鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽；②吞咽功能未完全恢復(fù)前，予糊狀飲食（如粥、爛面條），避免稀液體誤吸；③口腔護(hù)理2次/日（本例使用生理鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防細(xì)菌滋生）。07健康教育健康教育“一次昏迷，終身警惕”——這是我常對(duì)患者說(shuō)的話。健康教育需分層次、個(gè)性化，重點(diǎn)教會(huì)患者和家屬“三個(gè)一”：“一張清單”：低血糖預(yù)警信號(hào)包括：心慌、手抖、出冷汗（輕度）；頭暈、注意力不集中（中度）；意識(shí)模糊、抽搐（重度）。告訴患者：“一旦出現(xiàn)前兩個(gè)信號(hào)，立即測(cè)血糖！”“一個(gè)包”：隨身急救包要求患者隨身攜帶：①糖果（硬糖比軟糖溶解快）或葡萄糖片（15g碳水化合物，如3片葡萄糖片）；②急救卡（注明“糖尿病患者，可能低血糖，已注射XX單位胰島素，聯(lián)系電話XXX”）。本例患者出院時(shí)，我們親手幫他制作了急救卡，家屬說(shuō)：“以后他口袋里準(zhǔn)裝著這張卡。”“一本日記”：血糖-飲食-運(yùn)動(dòng)記錄指導(dǎo)患者記錄：①每日血糖值（空腹、餐后2小時(shí)）；②胰島素注射時(shí)間、劑量；③進(jìn)食種類及量（如“早餐：1個(gè)雞蛋+1兩饅頭+200ml牛奶”）；④運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度（避免空腹運(yùn)動(dòng)＞30分鐘）。本例患者出院1個(gè)月后復(fù)診，拿出記滿的日記本說(shuō)：“現(xiàn)在我老伴每天幫我記，比護(hù)士教的還仔細(xì)！”08總結(jié)總結(jié)站在監(jiān)護(hù)室窗前，看著本例患者康復(fù)出院時(shí)向我們揮手的身影，我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的話：“低血糖昏迷的護(hù)理，拼的是‘快’，但更拼‘細(xì)’——快在糾正血糖，細(xì)在評(píng)估誘因、預(yù)防復(fù)發(fā)?！?2年的急危重癥護(hù)理生涯，讓我深刻體會(huì)到：低