一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼外傷后瞳孔異常處理策略課件01前言前言作為眼科護(hù)理工作者，我常說“眼睛是人體最精密的光學(xué)儀器”，而瞳孔則是這臺儀器的“智能光圈”——它不僅調(diào)控進(jìn)入眼內(nèi)的光線量，更是反映眼部損傷程度、評估神經(jīng)功能的重要窗口。近年來，隨著工業(yè)、運動及意外事故的增多，眼外傷患者數(shù)量呈上升趨勢，其中約30%的患者會出現(xiàn)不同程度的瞳孔異常，包括瞳孔散大、變形、光反射消失或痙攣性縮小等。這些異常不僅影響患者視力，更可能提示虹膜、睫狀體、視神經(jīng)甚至顱腦損傷的存在，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致永久性視功能障礙或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。記得去年冬天，一位農(nóng)民工兄弟被鋼筋碎屑擊中左眼后，因“瞳孔散大、看東西重影”來急診。當(dāng)時他攥著安全帽的手直抖，反復(fù)問：“護(hù)士，我這眼睛還能看清媳婦和娃嗎？”那一刻我深刻意識到，處理眼外傷后的瞳孔異常，不僅是技術(shù)問題，更是一場與時間、與患者信任的“雙向奔赴”。今天，我將結(jié)合臨床實踐與典型病例，從護(hù)理視角梳理瞳孔異常的處理策略，希望為同行提供參考。02病例介紹病例介紹2024年9月，我科收治了一位32歲男性患者張某。他是建筑工地的鋼筋工，作業(yè)時未佩戴護(hù)目鏡，被飛濺的鋼筋碎屑擊中左眼。受傷后1小時急診入院，主訴“左眼疼痛、視物模糊，看燈有‘大光圈’”。入院時查體：左眼視力0.1（右眼1.0），眼壓左眼18mmHg（右眼16mmHg）；左眼上瞼輕度腫脹，球結(jié)膜混合充血，角膜上皮少許擦傷；裂隙燈檢查見虹膜顳上方根部離斷（約3點位至5點位），瞳孔呈“D”形散大（直徑約6mm），直接光反射消失，間接光反射存在（右眼受光刺激時左瞳孔可輕微收縮）；眼底檢查未見視網(wǎng)膜脫離，眼眶CT排除骨折及異物殘留。診斷為“左眼外傷性瞳孔散大（虹膜根部離斷）、角膜上皮擦傷”?；颊呒韧w健，無眼病史，無藥物過敏史。入院時情緒焦慮，反復(fù)詢問“瞳孔能恢復(fù)嗎？會不會瞎？”其妻子陪同，經(jīng)濟(jì)壓力較大（擔(dān)心誤工影響家庭收入）。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張某的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確致傷原因：無防護(hù)下高速運動的金屬碎屑沖擊（動能大、損傷集中）；受傷時間1小時（黃金救治期內(nèi)）；傷后未自行處理（避免了二次損傷）；既往無青光眼、糖尿病等基礎(chǔ)病，無長期使用散瞳/縮瞳藥物史。身體狀況評估視功能評估：左眼視力0.1（矯正無提高），右眼1.0，提示左眼損傷直接影響視功能；視物重影（瞳孔變形導(dǎo)致光線折射異常）。瞳孔及虹膜評估：瞳孔形態(tài)（D形）、大?。?mm，正常2-4mm）、位置（向鼻側(cè)偏移）、光反射（直接消失，間接存在，提示損傷局限于左眼虹膜及支配神經(jīng)，未累及視交叉）；虹膜根部離斷范圍（約2個鐘點位），未累及瞳孔括約肌主要區(qū)域（為后續(xù)恢復(fù)保留可能）。伴隨損傷評估：角膜上皮擦傷（熒光素染色陽性），但無基質(zhì)層損傷；前房深度正常，房水清晰（排除前房積血、晶狀體脫位）；眼壓正常（排除房角損傷導(dǎo)致的急性青光眼）。心理社會評估患者為家庭主要勞動力，對視力恢復(fù)期望值高，但缺乏眼外傷知識，擔(dān)心“失明”“無法工作”；妻子雖陪同，但對治療流程不了解，表現(xiàn)出沉默焦慮；經(jīng)濟(jì)壓力主要來自誤工費（日薪300元，預(yù)計停工1個月）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：1感知覺紊亂（視覺）與眼外傷導(dǎo)致瞳孔變形、光調(diào)節(jié)障礙及角膜擦傷有關(guān)：患者左眼視物模糊、重影，影響日常生活。2焦慮與視力下降、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、睡眠差、食欲減退。3潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、虹膜粘連、角膜感染與虹膜損傷導(dǎo)致房水循環(huán)異常、手術(shù)/藥物干預(yù)有關(guān)：需重點觀察。4知識缺乏（特定）與缺乏眼外傷后自我護(hù)理知識有關(guān)：患者對用藥、護(hù)眼方法、復(fù)診要求不了解。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者疼痛緩解，焦慮情緒減輕；瞳孔形態(tài)及光反射無進(jìn)一步惡化；角膜上皮修復(fù)，無感染跡象。長期目標(biāo)（1-3個月）：瞳孔形態(tài)穩(wěn)定，視功能部分恢復(fù)（視力提升至0.3以上）；掌握自我護(hù)理方法；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。具體措施眼部護(hù)理——精準(zhǔn)干預(yù)，保護(hù)視功能（1）角膜修復(fù)與感染預(yù)防：患者角膜上皮擦傷，予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠（促進(jìn)修復(fù)）聯(lián)合左氧氟沙星滴眼液（預(yù)防感染），每日4次。操作時嚴(yán)格無菌：洗手→用無菌棉簽輕拭眼周分泌物→輕拉下瞼暴露結(jié)膜囊→滴藥1滴（避免瓶口接觸眼部）→輕閉雙眼1-2分鐘。觀察角膜修復(fù)情況（每日裂隙燈檢查），3天后熒光素染色轉(zhuǎn)陰，上皮愈合。（2）瞳孔異常的針對性處理：虹膜根部離斷范圍較小（＜3個鐘點位），暫不手術(shù)（手術(shù)需評估患者需求，本例患者無強(qiáng)烈美容要求）。予縮瞳劑（1%毛果蕓香堿滴眼液）試驗性治療：每日2次，觀察瞳孔收縮反應(yīng)（用藥后瞳孔可縮小至5mm，但形態(tài)仍不規(guī)則）。同時，因瞳孔散大導(dǎo)致畏光，指導(dǎo)患者佩戴防紫外線墨鏡（減少強(qiáng)光刺激，緩解視疲勞）。（3）眼壓監(jiān)測：每日測量眼壓（非接觸式眼壓計），觀察前房深度及房水情況。本例患者眼壓穩(wěn)定在16-19mmHg，未出現(xiàn)房角關(guān)閉跡象。具體措施心理護(hù)理——共情溝通，緩解焦慮（1）建立信任關(guān)系：首次溝通時，我蹲在他床頭說：“張哥，我理解您現(xiàn)在特別著急，但咱們先把情況弄清楚——您的瞳孔雖然變形了，但視神經(jīng)和視網(wǎng)膜都沒問題，這是好事?！庇猛ㄋ渍Z言解釋病情（“瞳孔像相機(jī)鏡頭的光圈，現(xiàn)在被撞歪了，但底片（視網(wǎng)膜）沒壞”），降低認(rèn)知障礙。（2）目標(biāo)導(dǎo)向支持：與患者共同制定“小目標(biāo)”：“今天咱們先讓眼睛不疼，明天爭取能看清護(hù)士站的鐘表數(shù)字?！泵咳辗答佭M(jìn)展（如“您今天角膜修復(fù)了一半，明天就能少滴一種藥啦”），增強(qiáng)控制感。（3）家庭支持介入：單獨與患者妻子溝通：“嫂子，張哥現(xiàn)在最需要您的鼓勵，您可以跟他聊聊孩子最近的趣事，分散注意力?！敝笇?dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助滴藥、記錄眼痛變化），減輕患者孤獨感。3天后，患者自述“能睡著覺了，吃飯也香了”。123具體措施基礎(chǔ)護(hù)理——細(xì)節(jié)把控，減少刺激（1）環(huán)境調(diào)整：病房光線調(diào)至柔和（避免直射強(qiáng)光），床頭備眼罩（夜間使用）；指導(dǎo)患者避免揉眼、低頭搬重物（防止虹膜離斷范圍擴(kuò)大）。（2）飲食指導(dǎo)：鼓勵高蛋白（雞蛋、魚肉）、富含維生素A（胡蘿卜、動物肝臟）的食物，促進(jìn)組織修復(fù)；忌辛辣、飲酒（加重充血）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼外傷后瞳孔異?；颊咭桌^發(fā)以下并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：繼發(fā)性青光眼觀察要點：眼壓＞21mmHg，眼脹頭痛、惡心嘔吐（與瞳孔散大導(dǎo)致房角關(guān)閉或虹膜離斷組織阻塞小梁網(wǎng)有關(guān)）。護(hù)理措施：每日固定時間測眼壓（建議晨起未活動時）；若眼壓升高，遵醫(yī)囑予降眼壓藥（如布林佐胺滴眼液），并報告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免長時間低頭（如玩手機(jī)），減少房水反流阻力。本例患者住院期間眼壓始終正常，未發(fā)生此并發(fā)癥。虹膜粘連觀察要點：裂隙燈下可見虹膜與角膜或晶狀體粘連，瞳孔形態(tài)固定、光反射消失加重。護(hù)理措施：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用散瞳/縮瞳劑（本例交替使用毛果蕓香堿與托吡卡胺，防止虹膜固定）；避免眼部碰撞（如戴防護(hù)眼罩）；若發(fā)生粘連，配合醫(yī)生行虹膜分離術(shù)。角膜感染觀察要點：角膜充血加重、分泌物增多（膿性）、疼痛加劇、視力驟降。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（護(hù)士操作前洗手，患者勿用臟手揉眼）；定期更換枕套、毛巾（煮沸消毒）；一旦懷疑感染，立即取分泌物送檢，調(diào)整抗生素（如升級為莫西沙星滴眼液）。本例患者角膜上皮3天愈合，未感染。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埬持贫藗€性化健康教育方案，重點涵蓋以下內(nèi)容：用藥指導(dǎo)“張哥，這兩種眼藥水要分開滴，間隔10分鐘——先滴左氧氟沙星（抗感染），再滴生長因子（修復(fù)）。毛果蕓香堿每天兩次，早上8點和下午4點，滴完要壓內(nèi)眼角3分鐘（防止藥液流進(jìn)鼻腔吸收）?！毖菔镜嗡幨址?，讓患者妻子現(xiàn)場操作，確保掌握。護(hù)眼常識強(qiáng)調(diào)“三避免”：避免揉眼（手指帶細(xì)菌，可能擦破角膜）、避免劇烈運動（如跑步、搬重物，防止虹膜離斷擴(kuò)大）、避免長時間用眼（每30分鐘休息5分鐘，看遠(yuǎn)處）；外出必戴墨鏡（防紫外線、沙塵）。復(fù)診計劃“術(shù)后1周、1個月、3個月必須來復(fù)查——1周查角膜愈合，1個月查瞳孔形態(tài)，3個月評估視功能恢復(fù)。如果出現(xiàn)眼脹頭痛、視力突然下降，立刻來急診！”留下科室電話，承諾“有問題隨時打，我們幫您約號”。心理調(diào)適“恢復(fù)需要時間，您現(xiàn)在能看清手機(jī)字幕就是進(jìn)步?？梢栽诩易鲂┹p活（比如做飯），慢慢找回信心?！蓖扑]加入“眼外傷患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享康復(fù)經(jīng)驗。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過程，我深刻體會到：眼外傷后瞳孔異常的處理，是“精準(zhǔn)評估-動態(tài)觀察-個體化干預(yù)”的閉環(huán)過程。從急診時的“手忙腳亂”到出院時他說“護(hù)士，我能看清我閨女照片了”，每一步都離不開護(hù)理團(tuán)隊對細(xì)節(jié)的把控（如角膜用藥的順序）、對患者心理的感知（如用“小目