醫(yī)療急救口頭醫(yī)囑管理流程制度在急危重癥患者搶救的緊急場景中，口頭醫(yī)囑作為特殊醫(yī)療指令傳遞方式，其規(guī)范管理直接關(guān)乎救治效率、用藥安全及醫(yī)療行為可追溯性。結(jié)合臨床急救實踐特點，現(xiàn)制定本流程制度，明確急救口頭醫(yī)囑從下達、執(zhí)行到記錄的全流程管理要求，以保障醫(yī)療行為的合法性、準確性與安全性。一、口頭醫(yī)囑適用場景與前提條件（一）適用場景僅在緊急搶救（如心跳驟停、嚴重創(chuàng)傷、急性氣道梗阻等需即刻干預(yù)的危急狀態(tài)）且無法及時開具書面醫(yī)囑時啟用口頭醫(yī)囑。非搶救狀態(tài)下（如普通診療、擇期操作）嚴禁使用口頭醫(yī)囑，確保醫(yī)療指令的規(guī)范性與可追溯性。（二）前提條件1.下達醫(yī)囑的醫(yī)師須具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，且處于現(xiàn)場主導(dǎo)搶救或經(jīng)授權(quán)（如上級醫(yī)師遠程指導(dǎo)但現(xiàn)場有資質(zhì)醫(yī)師復(fù)述執(zhí)行）的有效管理角色；2.執(zhí)行醫(yī)囑的護理人員須為在崗注冊護士，且熟悉搶救流程與藥品器械使用規(guī)范；3.搶救現(xiàn)場需具備基本溝通條件（如無嚴重噪音干擾、人員分工清晰），確保醫(yī)囑傳遞“清晰、準確、可追溯”。二、口頭醫(yī)囑下達與執(zhí)行流程（一）醫(yī)囑下達環(huán)節(jié)1.信息完整性要求：醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，需清晰說明藥品名稱（通用名）、劑型、劑量、給藥途徑、頻次（如為一次性用藥需明確“即刻使用”），避免使用簡稱、代號（如“地米”需表述為“地塞米松”）。若為特殊劑型（如注射劑需說明溶媒、濃度），需同步告知。2.確認機制：執(zhí)行護士須復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容（如“醫(yī)師，您下達的醫(yī)囑是：靜脈注射腎上腺素1mg，對嗎？”），經(jīng)醫(yī)師確認無誤后（如“確認，立即執(zhí)行”）方可操作。若存在疑問（如劑量超出常規(guī)范圍、藥品配伍禁忌），護士需當(dāng)場提出并與醫(yī)師再次核對，嚴禁盲目執(zhí)行。（二）醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)1.雙人核對原則：除執(zhí)行護士外，現(xiàn)場若有其他醫(yī)護人員（如第二護士、實習(xí)醫(yī)師），需參與藥品、劑量、用法的二次核對（如搶救車藥品與醫(yī)囑的一致性、注射器抽吸劑量的準確性），確保“三查七對”在急救中有效落實。2.用藥記錄與留痕：執(zhí)行后，護士需立即在搶救記錄單（或?qū)Ｓ每陬^醫(yī)囑記錄單）上記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者姓名，并保留藥品安瓿/包裝至搶救結(jié)束（便于后續(xù)核對）。若為輸血、高警示藥品（如硝普鈉、肝素），需額外標注“口頭醫(yī)囑執(zhí)行”字樣，強化追溯性。（三）醫(yī)囑補錄與歸檔1.時限要求：搶救結(jié)束后，下達醫(yī)囑的醫(yī)師須在6小時內(nèi)完成書面醫(yī)囑補錄（電子病歷系統(tǒng)需標注“搶救口頭醫(yī)囑補錄”），補錄內(nèi)容需與口頭醫(yī)囑及執(zhí)行記錄完全一致，嚴禁事后修改或編造。2.雙人核對補錄：補錄的書面醫(yī)囑需由另一位參與搶救的醫(yī)師（或上級醫(yī)師）核對簽字，確保醫(yī)囑的準確性與合法性。護理記錄需同步補充“口頭醫(yī)囑執(zhí)行”的對應(yīng)條目，與醫(yī)療記錄形成閉環(huán)。三、特殊情況處理規(guī)范（一）多學(xué)科搶救中的醫(yī)囑管理若為多學(xué)科聯(lián)合搶救（如創(chuàng)傷中心、胸痛中心團隊），需明確主診醫(yī)師（如急診醫(yī)師或?qū)？剖自\醫(yī)師）為唯一口頭醫(yī)囑下達者，避免指令沖突。其他參與醫(yī)師的建議需經(jīng)主診醫(yī)師確認后，以口頭醫(yī)囑形式下達。（二）遠程指導(dǎo)下的口頭醫(yī)囑當(dāng)醫(yī)師通過電話、視頻遠程指導(dǎo)搶救時，需滿足：1.現(xiàn)場有資質(zhì)醫(yī)師復(fù)述醫(yī)囑并執(zhí)行，且全程錄音（需提前告知患者家屬并做好隱私保護）；2.遠程醫(yī)師需在2小時內(nèi)補錄書面醫(yī)囑（或委托現(xiàn)場醫(yī)師補錄后簽字確認），錄音文件需留存至病歷歸檔。（三）醫(yī)囑錯誤或不良事件處置若發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯誤（如用藥劑量錯誤、途徑錯誤），需立即啟動急救不良事件報告流程：1.停止錯誤操作，采取補救措施（如拮抗藥物、生命支持）；2.報告上級醫(yī)師、護理管理者，24小時內(nèi)提交書面報告，分析原因并制定改進措施；3.涉及藥品不良反應(yīng)的，同步上報藥劑科與不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)。四、質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進（一）日常監(jiān)督1.護理部、醫(yī)務(wù)科定期抽查搶救記錄單、口頭醫(yī)囑補錄情況，核查“復(fù)述-確認-執(zhí)行-補錄”的閉環(huán)完整性，重點關(guān)注高警示藥品、特殊劑型的醫(yī)囑管理；2.急救演練中納入“口頭醫(yī)囑執(zhí)行”考核模塊，評估醫(yī)護人員的溝通準確性、核對嚴謹性。（二）持續(xù)改進1.每季度召開急救質(zhì)量分析會，匯總口頭醫(yī)囑相關(guān)的不良事件、投訴糾紛，分析流程漏洞（如溝通障礙、培訓(xùn)不足）；2.結(jié)合臨床反饋優(yōu)化流程（如制作“急救口頭醫(yī)囑速查表”，明確高警示藥品劑量范圍；更新電子病歷系統(tǒng)的“口頭醫(yī)囑補錄”快捷入口）。五、培訓(xùn)與考核要求1.新入職醫(yī)護人員：崗前培訓(xùn)需包含“口頭醫(yī)囑管理流程”，考核通過后方可參與搶救工作；2.在崗人員：每年開展急救溝通與醫(yī)囑管理專項培訓(xùn)（含情景模擬），考核成績納入個人執(zhí)業(yè)考核檔案；3.重點科室（急診科、ICU、手術(shù)室）需每半年組織“口頭醫(yī)