老年中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄樣本一、服務(wù)記錄的核心價值與基本框架老年中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄是中醫(yī)藥特色健康管理的重要載體，既為老年人健康狀態(tài)評估、干預(yù)方案制定提供依據(jù)，也為長期健康追蹤、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化留存規(guī)范檔案。一份完整的服務(wù)記錄通常包含個人基本信息、中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀態(tài)評估、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、隨訪計劃與反饋五大核心模塊，各模塊環(huán)環(huán)相扣，共同構(gòu)成“評估-干預(yù)-追蹤”的閉環(huán)管理體系。二、各模塊填寫要點與實操示例（一）個人基本信息模塊需記錄老年人的核心身份與健康背景信息，兼顧完整性與隱私保護：基礎(chǔ)信息：姓名（如“李某某”）、性別（男/女）、年齡（如“72歲”）、居住地址（可簡化為“XX社區(qū)XX棟”）、聯(lián)系電話（建議記錄家屬或社區(qū)聯(lián)絡(luò)方式，避免直接留個人手機號）。健康背景：既往病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服藥”“2型糖尿病病史3年”）、過敏史（如“青霉素過敏”）、家族遺傳病史（如“家族中有腦卒中病史”）。*示例*：>姓名：王某某>性別：女>年齡：76歲>居住地址：XX街道XX小區(qū)3號樓>聯(lián)系電話：家屬張女士（社區(qū)服務(wù)中心轉(zhuǎn)接）>既往病史：冠心病病史4年，長期服用丹參片；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2年>過敏史：無>家族史：父親有高血壓病史（二）中醫(yī)體質(zhì)辨識模塊中醫(yī)體質(zhì)辨識是老年中醫(yī)藥健康管理的核心環(huán)節(jié)，需通過望、聞、問、切四診信息綜合判斷，重點記錄體質(zhì)特征、舌脈象及辨識結(jié)論（參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準）。癥狀采集：圍繞九種體質(zhì)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）的典型表現(xiàn)詢問，如陽虛質(zhì)需關(guān)注“畏寒肢冷、喜暖怕涼、大便溏薄”等癥狀；痰濕質(zhì)需關(guān)注“體型肥胖、口中黏膩、舌苔厚膩”等表現(xiàn)。舌脈記錄：舌象（如“舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑”）、脈象（如“脈沉細無力”）需客觀描述，避免主觀臆斷。辨識結(jié)論：明確體質(zhì)類型，若為“兼夾體質(zhì)”（如“氣虛兼痰濕質(zhì)”），需說明主次要關(guān)系。*示例*：>癥狀表現(xiàn)：近半年常感乏力，活動后加重，食欲不振，大便溏?。咳?-3次），冬季手足冰涼，夜尿2次。>舌象：舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩。>脈象：脈細弱。>體質(zhì)辨識：氣虛兼陽虛質(zhì)（氣虛為主，兼見陽虛表現(xiàn)）（三）健康狀態(tài)評估模塊結(jié)合體質(zhì)特征與現(xiàn)病史，評估老年人當前健康風險、功能狀態(tài)及中醫(yī)藥干預(yù)適配性：健康風險：如陽虛質(zhì)老人易并發(fā)“反復(fù)呼吸道感染、關(guān)節(jié)冷痛、骨質(zhì)疏松”；痰濕質(zhì)老人需警惕“高脂血癥、眩暈、中風先兆”。功能狀態(tài)：評估日常生活能力（如“獨立行走，上下樓梯稍緩”“需借助助行器，穿衣需協(xié)助”）、認知功能（如“記憶力稍減退，能自主完成日常交流”）。干預(yù)重點：明確需優(yōu)先干預(yù)的健康問題，如“改善氣虛乏力癥狀，預(yù)防冬季感冒”“化痰祛濕，控制血脂異常進展”。*示例*：>健康風險：氣虛兼陽虛質(zhì)，冬季易感冒，膝關(guān)節(jié)冷痛加重；既往冠心病史，氣虛致心氣不足，可能誘發(fā)胸悶氣短。>功能狀態(tài)：日常生活基本自理，晨起活動后易心悸，需靜坐休息5分鐘緩解。>干預(yù)重點：益氣溫陽，增強免疫力；養(yǎng)心通脈，預(yù)防心腦血管事件。（四）中醫(yī)藥保健指導(dǎo)模塊需根據(jù)體質(zhì)與健康狀態(tài)，制定個性化、可操作的中醫(yī)藥干預(yù)方案，涵蓋飲食、藥膳、穴位、運動、情志調(diào)攝等維度：飲食調(diào)養(yǎng)：結(jié)合體質(zhì)推薦食材，如陽虛質(zhì)宜食“羊肉、桂圓、韭菜”，忌“生冷瓜果、冷飲”；痰濕質(zhì)宜食“茯苓、薏米、冬瓜”，忌“肥甘厚味、甜膩零食”。穴位保?。哼x取2-3個易操作穴位，說明定位與手法，如“足三里（外膝眼下3寸，脛骨旁開1橫指），用拇指按揉，每次3-5分鐘，每日2次”；“關(guān)元（臍下3寸），艾灸，每周2-3次，每次15分鐘”。運動調(diào)養(yǎng)：推薦溫和運動，如八段錦、太極拳、散步，說明注意事項（如“晨起避免空腹運動，陽虛質(zhì)老人冬季運動宜在9點后，避免受寒”）。情志調(diào)攝：針對氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)等易情緒波動的體質(zhì)，建議“多參與社區(qū)活動，與親友交流，練習(xí)冥想、書法”。*示例*（針對氣虛兼陽虛質(zhì)）：>飲食建議：每日食用山藥100g（煮粥或蒸食），每周食用羊肉湯1-2次（加生姜、當歸調(diào)味）；避免食用苦瓜、西瓜、冰淇淋等生冷食物。>穴位保?。?gt;-足三里：按揉，每日早晚各1次，每次5分鐘。>-關(guān)元：隔姜灸，每周3次，每次15分鐘（若怕熱可改為按揉）。>運動建議：練習(xí)八段錦“雙手托天理三焦”“左右開弓似射雕”，每日上午9-10點練習(xí)，每次20分鐘；冬季外出需戴護膝、手套，避免冷風直吹。（五）隨訪計劃與反饋模塊明確后續(xù)服務(wù)的時間、形式與內(nèi)容，同時記錄本次服務(wù)的反饋（如老人對指導(dǎo)的接受度、即時效果）：隨訪計劃：根據(jù)健康風險等級確定隨訪周期（如“1個月后電話隨訪，3個月后復(fù)診”），說明隨訪重點（如“評估飲食調(diào)整后大便情況，復(fù)查穴位保健依從性”）。服務(wù)反饋：記錄老人/家屬的疑問、建議或即時感受（如“老人反饋艾灸關(guān)元后夜間手足轉(zhuǎn)暖，愿意堅持”“家屬詢問能否用枸杞替代桂圓，已告知陽虛質(zhì)需溫陽，枸杞偏滋陰，建議搭配桂圓、紅棗同用”）。*示例*：>隨訪計劃：>-下次隨訪：1個月后（XX年XX月XX日）電話隨訪，重點詢問飲食調(diào)整后乏力、大便情況，穴位保健執(zhí)行頻率。>-復(fù)診計劃：3個月后（XX年XX月XX日）到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診，復(fù)查體質(zhì)變化及關(guān)節(jié)痛癥狀。>服務(wù)反饋：老人對艾灸操作存顧慮，已演示隔姜灸簡易方法；家屬希望提供更多冬季養(yǎng)生食譜，已推薦“當歸生姜羊肉湯”“黃芪山藥粥”的具體做法。三、完整服務(wù)記錄案例示范以下為一位老年女性的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄，整合上述模塊內(nèi)容，供實操參考：---老年中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄服務(wù)對象：張某某性別：女年齡：75歲服務(wù)日期：XX年XX月XX日服務(wù)機構(gòu)：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一、個人基本信息居住地址：XX小區(qū)2號樓1單元聯(lián)系電話：家屬李女士（社區(qū)電話轉(zhuǎn)接）既往病史：高血壓病史6年（規(guī)律服用氨氯地平），腰椎間盤突出癥3年（久坐后腰痛）過敏史：芒果過敏家族史：母親有糖尿病病史二、中醫(yī)體質(zhì)辨識癥狀表現(xiàn)：近1年常感口干咽燥，夜間明顯，大便干結(jié)（2-3日1次），手足心熱，眠差多夢；腰膝酸軟，久坐后腰痛加重。舌象：舌紅少津，苔少，舌體瘦。脈象：脈細數(shù)。體質(zhì)辨識：陰虛質(zhì)三、健康狀態(tài)評估健康風險：陰虛質(zhì)易并發(fā)“干眼癥、便秘、失眠”；高血壓病史，陰虛陽亢可能加重頭暈、頭痛。功能狀態(tài)：日常生活自理，久坐后需起身活動緩解腰痛，夜間因口干、失眠影響睡眠質(zhì)量。干預(yù)重點：滋陰潤燥，改善口干、便秘、失眠；平肝潛陽，穩(wěn)定血壓。四、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)飲食建議：每日食用銀耳羹（加百合、蓮子），每周食用桑葚1-2次；避免食用辛辣（辣椒、花椒）、溫燥（羊肉、桂圓）食物。穴位保?。禾▋?nèi)踝尖與跟腱之間凹陷處）：按揉，每日早晚各1次，每次3分鐘。三陰交（內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際）：按揉，每日1次，每次5分鐘。運動建議：練習(xí)太極拳“云手”“單鞭”，每日下午4-5點練習(xí)，每次30分鐘；避免烈日下運動，運動后及時補充溫水。情志調(diào)攝：多聽舒緩音樂（如古箏曲），練習(xí)冥想，每晚睡前靜坐10分鐘。五、隨訪計劃與反饋隨訪計劃：下次隨訪：1個月后（XX年XX月XX日）電話隨訪，詢問口干、大便、睡眠改善情況，穴位保健執(zhí)行情況。復(fù)診計劃：3個月后（XX年XX月XX日）復(fù)診，復(fù)查血壓、體質(zhì)變化。服務(wù)反饋：老人對飲食建議接受度高，詢問能否用麥冬泡水代茶飲，已告知可每日用麥冬10g、枸杞5g泡水，忌長期大量飲用（以防滋膩礙胃）；家屬希望增加緩解腰痛的方法，已建議“仰臥位，屈膝屈髖，雙手抱膝，緩慢向胸部靠攏，每次堅持10秒，重復(fù)5次”的康復(fù)動作。四、記錄填寫的注意事項1.隱私與合規(guī)性：避免記錄身份證號、完整家庭住址、具體手機號等敏感信息；病史中涉及的數(shù)值（如血壓、血糖）若需記錄，建議簡化為“偏高”“控制可”等表述，或保留不超過4位的關(guān)鍵數(shù)字（如“血壓140/90mmHg”可簡化為“血壓偏高”）。2.準確性與時效性：服務(wù)后24小時內(nèi)完成記錄，癥狀描述需客觀（如“每日大便3次，不成形”優(yōu)于“經(jīng)常拉肚子”）；舌脈記錄需與四診信息對應(yīng)，避免主觀推斷（如“舌淡胖”需結(jié)合“畏寒、便溏”等陽虛