2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請(qǐng)根據(jù)以下病史，請(qǐng)模擬進(jìn)行問(wèn)診，并完成必要的體格檢查。患者，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短3年，加重1周”來(lái)診?；颊呶鼰?0余年，每日約1包。1周前受涼后癥狀加重，咳嗽加劇，痰量增多，呈白色泡沫痰，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，氣短明顯，夜間可聞及喘息聲。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。家族史：父親死于“慢支肺氣腫”，母親健康。1.請(qǐng)圍繞主要癥狀（咳嗽、咳痰、氣短）及伴隨癥狀（發(fā)熱、喘息）進(jìn)行問(wèn)診，并記錄關(guān)鍵信息。2.請(qǐng)進(jìn)行重點(diǎn)的肺部體格檢查，并描述檢查方法、發(fā)現(xiàn)及臨床意義。二、患者為男性，58歲，因“突發(fā)右側(cè)胸痛2小時(shí)”入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性刀割樣胸痛，位于胸骨右緣第3-4肋間，伴氣短，無(wú)咳嗽、發(fā)熱。既往有高血壓、高血脂病史，規(guī)律服藥。查體：血壓130/80mmHg，心率95次/分，律齊，無(wú)雜音。呼吸頻率20次/分，雙肺呼吸音清。右胸呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減低，叩診呈實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音消失，心界不擴(kuò)大。輔助檢查：血常規(guī)正常，心肌酶譜肌鈣蛋白I升高。胸部X線片示右側(cè)大量氣胸。1.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者可能的診斷及診斷依據(jù)。2.請(qǐng)?zhí)岢龀醪降奶幚碓瓌t。3.若患者病情突然加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓，血壓下降，心率增快，請(qǐng)分析可能的原因，并提出緊急處理措施。三、患者為女性，24歲，初產(chǎn)婦，停經(jīng)38周，因“規(guī)律宮縮6小時(shí)，陰道流血流液2小時(shí)”來(lái)診?；颊咦杂X(jué)宮縮約10分鐘一次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。查體：宮高32cm，腹圍94cm，胎位LOA，胎心140次/分，陰道少量流血，呈暗紅色，宮頸管消退80%，宮口擴(kuò)張2cm，S+2。無(wú)頭暈、心悸。1.根據(jù)患者情況，判斷目前產(chǎn)程處于哪個(gè)階段？請(qǐng)簡(jiǎn)述。2.請(qǐng)分析患者目前可能存在的問(wèn)題。3.請(qǐng)?zhí)岢鼋酉聛?lái)的處理建議。四、請(qǐng)演示胸腔穿刺術(shù)的體位選擇、麻醉部位及進(jìn)針?lè)较颉２⒑?jiǎn)述操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)。五、請(qǐng)簡(jiǎn)述心電圖的正常波形、波形名稱(chēng)及其代表意義。并說(shuō)明竇性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩）的心電圖表現(xiàn)。六、患者為男性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2周”來(lái)診?；颊?周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖偏高，未予重視。平素體健，無(wú)多飲、多尿、多食、體重減輕癥狀。查體：血壓150/90mmHg，身高170cm，體重75kg，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。血糖5.8mmol/L（空腹），餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L。空腹胰島素5.6mU/L，C肽1.8ng/ml。1.根據(jù)患者情況，判斷其可能的診斷。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述該病的定義及主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.請(qǐng)?zhí)岢龀醪降娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)建議。七、患者為女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊1個(gè)月”來(lái)診?；颊邿o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，位于右側(cè)乳房外上象限，約蠶豆大小，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，未伴疼痛或皮膚改變。查體：左側(cè)乳房未觸及腫塊，雙腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：超聲提示右側(cè)乳房實(shí)性占位，邊界不規(guī)則，回聲不均，血流信號(hào)豐富。1.根據(jù)患者情況，列出該患者最可能的診斷及鑒別診斷。2.請(qǐng)問(wèn)診時(shí)需重點(diǎn)了解哪些病史？3.請(qǐng)簡(jiǎn)述乳腺癌的根治性手術(shù)方式。八、請(qǐng)描述深靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素（Virchow氏綜合征）。并簡(jiǎn)述急性肺栓塞（肺栓塞）的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及主要治療原則。試卷答案一、問(wèn)診關(guān)鍵信息：1.咳嗽：病程、性質(zhì)（干咳/濕咳）、痰量、顏色、氣味、是否帶血。2.咳痰：痰量、顏色、性質(zhì)（粘液/膿性/泡沫）、有無(wú)痰液分層。3.氣短：程度、誘發(fā)因素（活動(dòng)/休息）、緩解方式。4.發(fā)熱：體溫、熱型、起病情況、有無(wú)寒戰(zhàn)。5.喘息：發(fā)生時(shí)間、程度、有無(wú)夜間或晨起加重。6.吸煙史：吸煙年限、每日支數(shù)。7.既往史：高血壓病史及治療情況。8.家族史：父親疾病情況。9.伴隨癥狀：是否有乏力、盜汗、體重減輕、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等。體格檢查要點(diǎn)：1.生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般狀況：神志、精神狀態(tài)、有無(wú)發(fā)紺、貧血貌。3.胸部：*視診：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)桶狀胸、胸廓畸形、皮下氣腫。*聽(tīng)診：雙側(cè)肺部呼吸音性質(zhì)、強(qiáng)度，有無(wú)干濕性啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音。重點(diǎn)在肺底部。*叩診：雙側(cè)肺部叩診音，尤其肺底部，判斷有無(wú)肺實(shí)變或肺氣腫。4.心臟：視診、聽(tīng)診有無(wú)心前區(qū)隆起、異常搏動(dòng)、心臟雜音。心界叩診。5.腹部：視診、聽(tīng)診、叩診、觸診。二、1.可能的診斷及依據(jù)：*診斷：右側(cè)閉合性氣胸。*依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)右側(cè)胸痛，伴氣短。體格檢查示右胸呼吸動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減低、叩診實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音消失（提示右側(cè)胸腔積氣或肺壓縮）。輔助檢查示胸部X線片證實(shí)右側(cè)大量氣胸。結(jié)合患者有高血壓病史（可能合并動(dòng)脈硬化，增加胸廓或肺尖外傷風(fēng)險(xiǎn)），雖無(wú)明確外傷史，但突發(fā)氣胸不能排除自發(fā)性氣胸可能（尤其老年患者可能存在肺大皰破裂）。2.初步處理原則：*觀察病情：密切監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、胸痛、呼吸困難變化。*氧療：給予吸氧，改善缺氧。*胸腔閉式引流：為首選治療方法，可快速排出胸腔內(nèi)積氣，恢復(fù)肺功能，減輕癥狀。必要時(shí)可在床旁進(jìn)行。*鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛程度給予鎮(zhèn)痛藥物。*病因治療：若為自發(fā)性氣胸，需查找并處理病因（如治療肺大皰）；若懷疑外傷導(dǎo)致，需處理外傷。*預(yù)防復(fù)發(fā)：根據(jù)氣胸類(lèi)型和病因，給予相應(yīng)治療（如胸腔注射粘連劑）。3.病情加重及緊急處理：*可能原因：氣胸量大（>20%），導(dǎo)致嚴(yán)重肺壓縮；或氣胸反復(fù)發(fā)作；或患者本身心肺儲(chǔ)備功能差；或并發(fā)了肺不張、肺炎、肺栓塞、縱隔擺動(dòng)等；或出現(xiàn)張力性氣胸（雖叩診實(shí)音，但需警惕并發(fā)癥）。*緊急處理：立即行胸腔閉式引流術(shù)；必要時(shí)給予高流量吸氧；快速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體；準(zhǔn)備并必要時(shí)緊急行心肺復(fù)蘇；根據(jù)情況考慮給予糖皮質(zhì)激素、抗凝治療等。三、1.產(chǎn)程階段：處于活躍期。簡(jiǎn)述：規(guī)律宮縮加強(qiáng)并持續(xù)，宮頸管逐漸消退，宮口逐漸擴(kuò)張，直至宮口開(kāi)全?；颊邔m縮規(guī)律，宮頸消退80%，宮口擴(kuò)張2cm，符合活躍期早期特征。2.可能問(wèn)題：宮口擴(kuò)張進(jìn)展可能緩慢（相對(duì)性頭盆不稱(chēng)？）；胎膜可能即將破裂；需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)胎心、宮縮情況。3.處理建議：*繼續(xù)觀察：密切監(jiān)測(cè)宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，以及宮口擴(kuò)張和先露下降情況。*胎心監(jiān)護(hù)：持續(xù)或間斷胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。*準(zhǔn)備產(chǎn)程：做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，包括消毒、備好產(chǎn)包等。*指導(dǎo)與安慰：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確配合宮縮（如使用腹式呼吸），進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒。*適時(shí)干預(yù)：根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展和胎心情況，決定是否需要使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，或準(zhǔn)備其他助產(chǎn)措施。四、胸腔穿刺術(shù)：1.體位選擇：*患者坐位，面向椅背，雙手臂交叉抱于椅背上，身體向前傾斜，使穿刺側(cè)胸部略靠前。*側(cè)臥位：側(cè)臥，面向?qū)?cè)，患側(cè)手臂上舉或抱于胸前，身體向前傾斜。2.麻醉部位及進(jìn)針?lè)较颍?麻醉部位：在穿刺點(diǎn)周?chē)つw，沿肋骨上緣或肋間進(jìn)行皮內(nèi)、皮下及肋間組織麻醉。*進(jìn)針?lè)较颍和ǔＥc胸壁呈45°-60°角，自上而下斜向脊柱方向刺入。或沿肋骨上緣與胸壁平行刺入。3.操作注意事項(xiàng)：*嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。*穿刺點(diǎn)選擇：通常選擇無(wú)胸膜頂覆蓋的部位，如鎖骨中線第2-3肋間，腋中線第4-5肋間，腋后線第7-8肋間。避免選擇心臟大血管處。*進(jìn)針時(shí)避免刺破胸膜頂，初針進(jìn)入時(shí)有突破感。*緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)邊抽吸，見(jiàn)回血時(shí)停止進(jìn)針或稍退針，連接引流裝置。*注意觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難等，應(yīng)立即停止穿刺，并給予處理。*引流管固定牢固，保持通暢，記錄引流液量、顏色、性質(zhì)。*術(shù)后觀察有無(wú)氣胸、出血、感染等并發(fā)癥。五、心電圖正常波形、名稱(chēng)及意義：1.P波：代表心房除極。正常P波形態(tài)圓鈍，時(shí)間<0.11秒，振幅<0.25mV。意義：反映心房除極活動(dòng)。2.PR間期：代表從心房除極到心室除極的時(shí)間。正常PR間期0.12-0.20秒。意義：反映房室傳導(dǎo)時(shí)間。3.QRS波群：代表心室除極。正常QRS波群時(shí)間<0.11秒，振幅男性>0.5mV，女性>0.25mV。由Q波、R波、S波組成。意義：反映心室除極活動(dòng)。4.T波：代表心室復(fù)極。正常T波方向與QRS波群主波方向一致，呈圓鈍、光滑。意義：反映心室復(fù)極活動(dòng)。5.QT間期：代表心室除極和復(fù)極全過(guò)程的時(shí)間。正常QT間期男性<0.44秒，女性<0.46秒（需進(jìn)行心率校正）。意義：反映心室電活動(dòng)周期。竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：1.竇性心動(dòng)過(guò)速：心率超過(guò)100次/分。P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)正常，PR間期恒定。QRS波群形態(tài)正常。2.竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率低于60次/分。P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)正常，PR間期恒定。QRS波群形態(tài)正常。六、1.可能的診斷：2型糖尿?。ɑ蛱悄虿。?。依據(jù)：患者為中年男性，血糖水平高于正常范圍（空腹血糖正常，餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/L）。無(wú)多飲、多尿、多食、體重減輕等典型癥狀，符合2型糖尿病特點(diǎn)?？崭挂葝u素和C肽水平相對(duì)正常或輕度升高，提示胰島素抵抗可能更突出。2.定義及主要診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年或2013年標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化）：*定義：糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌缺陷或作用缺陷引起。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種組織器官損傷，尤其是神經(jīng)、血管、眼睛、腎臟等。*主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：*有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲、不明原因體重減輕）+空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。*無(wú)典型癥狀者，需重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。*空腹血糖：禁食至少8小時(shí)后的血糖。*隨機(jī)血糖：任何時(shí)間的血糖，無(wú)需空腹。*OGTT：服葡萄糖75g后2小時(shí)血糖。*糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。3.初步的飲食和運(yùn)動(dòng)建議：*飲食：*控制總熱量攝入，維持或達(dá)到理想體重。*適量碳水化合物，選擇復(fù)合碳水化合物（如全谷物、雜豆），限制精制糖和簡(jiǎn)單碳水化合物。*增加膳食纖維攝入（蔬菜、水果、全谷物）。*選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、魚(yú)、豆制品），限制飽和脂肪和反式脂肪。*減少鈉鹽攝入，控制脂肪攝入總量。*定時(shí)定量進(jìn)餐，少量多餐。*運(yùn)動(dòng)：*建議規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)等，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。*避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖。*結(jié)合每周2-3次的抗阻力訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）。*運(yùn)動(dòng)前做好準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后做整理活動(dòng)。七、1.最可能的診斷及鑒別診斷：*最可能診斷：右側(cè)乳腺癌。*鑒別診斷：*乳腺囊性增生?。憾嘁?jiàn)于中年女性，常表現(xiàn)為周期性乳房脹痛，腫塊多為囊性，邊界尚清，活動(dòng)度好，與月經(jīng)周期相關(guān)。*乳腺纖維腺瘤：多見(jiàn)于年輕女性，腫塊邊界清，活動(dòng)度好，生長(zhǎng)緩慢，通常無(wú)疼痛。*乳腺癌肉瘤：較少見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕女性，腫塊增長(zhǎng)快，邊界不清，質(zhì)地硬，疼痛不明顯。*乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：常伴有乳頭溢液，尤其是血性溢液。*其他：乳腺炎（常伴紅腫熱痛）、乳腺結(jié)核等。2.問(wèn)診時(shí)需重點(diǎn)了解：*腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間、大小變化情況、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)疼痛、皮膚變化（橘皮樣變、皮膚破潰）、乳頭變化（溢液、糜爛、回縮、變形）。*是否有其他部位腫塊（淋巴結(jié)、其他乳房、鎖骨上、對(duì)側(cè)乳房）。*是否有腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。*月經(jīng)史、婚育史。*個(gè)人及家族腫瘤病史。*是否有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。3.乳腺癌的根治性手術(shù)方式：根治性乳腺癌手術(shù)（乳腺癌根治術(shù)）通常包括：切除患側(cè)乳房（包括皮膚、乳腺組織、乳頭、乳暈），清掃患側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)（I、II、III級(jí)），同時(shí)行胸肌筋膜下剝離。根據(jù)情況可進(jìn)行胸壁皮瓣修復(fù)。有時(shí)會(huì)結(jié)合前哨淋巴結(jié)活檢。八、1.深靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素（Virchow氏綜合征）：*靜脈壁損傷：如外傷、手術(shù)、中心靜脈置管、長(zhǎng)期臥床、妊娠、分娩等。*血流緩慢或停滯：如長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、肥胖、久坐、腫瘤壓迫、心肺疾病導(dǎo)致心功能不全等。*血液高凝狀態(tài)：如遺傳性因素（抗凝因子缺乏）、獲得性因素（手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、懷孕、口服避孕藥、某些藥物等）。2.急性肺栓塞（肺栓塞）的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及主要