醫(yī)院二級(jí)甲等（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二甲”）評(píng)審復(fù)審是對(duì)醫(yī)院綜合服務(wù)能力、管理水平及質(zhì)量安全的系統(tǒng)性檢驗(yàn)，其工作流程的規(guī)范性直接影響復(fù)審成效。本文結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從籌備、自查、改進(jìn)到迎檢、鞏固，梳理全流程實(shí)施要點(diǎn)，為醫(yī)院高效推進(jìn)二甲復(fù)審提供參考。一、前期籌備：構(gòu)建復(fù)審工作的組織與制度基礎(chǔ)復(fù)審工作啟動(dòng)前，需從組織架構(gòu)、方案制定、資料梳理、人員培訓(xùn)四方面夯實(shí)基礎(chǔ)，確保工作方向清晰、責(zé)任明確。（一）組建多層級(jí)工作團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組：由院領(lǐng)導(dǎo)班子牽頭，統(tǒng)籌復(fù)審全局，審議重大決策、資源調(diào)配及階段成果，確保復(fù)審與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略同頻。工作小組：由職能科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案、協(xié)調(diào)科室聯(lián)動(dòng)、跟蹤任務(wù)進(jìn)度，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。專(zhuān)項(xiàng)小組：按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)維度（如醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、醫(yī)院感染、藥事管理等）劃分，由臨床、醫(yī)技、職能部門(mén)骨干組成，專(zhuān)項(xiàng)攻堅(jiān)對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)與問(wèn)題整改。（二）制定精細(xì)化實(shí)施方案方案需明確復(fù)審目標(biāo)（如“以評(píng)促建、以評(píng)促改，全面提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)能力”）、階段劃分（籌備期、自查期、整改期、迎檢期）、責(zé)任分工（細(xì)化到科室、個(gè)人）及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如資料梳理完成時(shí)限、自查階段周期）。方案應(yīng)兼具指導(dǎo)性與靈活性，預(yù)留動(dòng)態(tài)調(diào)整空間以應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題。（三）系統(tǒng)梳理基礎(chǔ)資料制度體系：開(kāi)展“廢改立”工作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)修訂現(xiàn)行制度（如核心制度、診療規(guī)范），補(bǔ)充缺失制度（如新技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)急管理），確保制度覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、管理全流程。病歷與文書(shū)：抽查近3年運(yùn)行病歷、歸檔病歷，重點(diǎn)核查核心制度落實(shí)（如三級(jí)查房、疑難病例討論）、文書(shū)規(guī)范性（如診斷依據(jù)、鑒別診斷、知情告知）及電子病歷系統(tǒng)功能合規(guī)性。臺(tái)賬與數(shù)據(jù)：整理醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、教學(xué)科研等臺(tái)賬，確保數(shù)據(jù)來(lái)源可溯、統(tǒng)計(jì)口徑統(tǒng)一（如出院患者數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥率等指標(biāo)需與HIS系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)一致）。（四）分層級(jí)人員培訓(xùn)管理層培訓(xùn)：解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，明確“評(píng)審是手段，改進(jìn)是目的”的核心邏輯，掌握PDCA、根因分析等管理工具的應(yīng)用。臨床醫(yī)技人員培訓(xùn)：圍繞本專(zhuān)業(yè)評(píng)審要點(diǎn)（如急診科重點(diǎn)考核“綠色通道”時(shí)效，檢驗(yàn)科重點(diǎn)考核室間質(zhì)評(píng)）開(kāi)展實(shí)操培訓(xùn)，結(jié)合典型案例強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。行政后勤人員培訓(xùn)：聚焦服務(wù)臨床、保障安全的職責(zé)（如后勤保障組需熟悉“水電氣”應(yīng)急流程，信息科需保障系統(tǒng)穩(wěn)定與數(shù)據(jù)安全），提升協(xié)同能力。二、自查自糾：精準(zhǔn)識(shí)別問(wèn)題與短板自查是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需通過(guò)“科室自查+院級(jí)督查”雙軌并行，確保問(wèn)題查擺全面、深入。（一）科室自主對(duì)標(biāo)排查各科室以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為“鏡子”，發(fā)動(dòng)全員參與自查：醫(yī)療組：核查診療行為規(guī)范性（如手術(shù)分級(jí)管理、抗生素合理使用）、患者安全管理（如危急值報(bào)告、輸血流程），重點(diǎn)關(guān)注“非計(jì)劃再次手術(shù)”“住院超30天患者”等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。護(hù)理組：檢查護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理落實(shí)、不良事件上報(bào)與分析，實(shí)地查看病房管理（如床單元整潔度、急救物品完好率）。管理組：梳理科室制度執(zhí)行臺(tái)賬（如交接班記錄、院感監(jiān)測(cè)記錄），排查消防、特種設(shè)備（如電梯、壓力容器）安全隱患。（二）院級(jí)專(zhuān)項(xiàng)督查與交叉檢查專(zhuān)項(xiàng)督查：由專(zhuān)項(xiàng)小組牽頭，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如手術(shù)部、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心）開(kāi)展“飛行檢查”，采用“現(xiàn)場(chǎng)查看+資料核查+人員訪談”結(jié)合方式，如抽查手術(shù)部“手術(shù)器械追溯系統(tǒng)”運(yùn)行情況，訪談護(hù)士對(duì)“術(shù)中突發(fā)停電”應(yīng)急預(yù)案的掌握程度。交叉檢查：組織不同科室骨干互查，打破“科室視角局限”，如由內(nèi)科骨干檢查外科病歷，重點(diǎn)關(guān)注“多學(xué)科協(xié)作（MDT）記錄”“圍手術(shù)期管理”等跨學(xué)科要點(diǎn)。（三）重點(diǎn)領(lǐng)域深度排查病歷質(zhì)量：成立病歷質(zhì)控組，按“運(yùn)行病歷周查、歸檔病歷月查”機(jī)制，重點(diǎn)篩查“首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤”“鑒別診斷空泛”“知情同意書(shū)簽署不規(guī)范”等問(wèn)題，建立“問(wèn)題病歷-責(zé)任人-整改措施”關(guān)聯(lián)臺(tái)賬?，F(xiàn)場(chǎng)管理：模擬“患者視角”體驗(yàn)就醫(yī)流程，檢查門(mén)診“一患一診室”落實(shí)、住院部“安靜病區(qū)”管理、后勤“垃圾分類(lèi)與醫(yī)療廢物處置”合規(guī)性，關(guān)注“標(biāo)識(shí)系統(tǒng)清晰性”（如急救通道標(biāo)識(shí)、藥品有效期標(biāo)識(shí)）。數(shù)據(jù)指標(biāo)：由信息科、統(tǒng)計(jì)室聯(lián)合核查“CMI值”“三四級(jí)手術(shù)占比”“平均住院日”等核心指標(biāo)，確保與病案首頁(yè)、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)邏輯一致，杜絕“數(shù)據(jù)造假”或“統(tǒng)計(jì)口徑偏差”。三、持續(xù)改進(jìn)：以問(wèn)題為導(dǎo)向的閉環(huán)管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，需通過(guò)“臺(tái)賬管理+PDCA循環(huán)+重點(diǎn)突破”，實(shí)現(xiàn)從“問(wèn)題整改”到“質(zhì)量提升”的跨越。（一）建立動(dòng)態(tài)問(wèn)題臺(tái)賬對(duì)自查、督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題分類(lèi)建檔：按性質(zhì)分類(lèi)：分為“制度缺失類(lèi)”（如無(wú)“日間手術(shù)管理制度”）、“執(zhí)行不到位類(lèi)”（如三級(jí)查房記錄流于形式）、“硬件不足類(lèi)”（如急救設(shè)備數(shù)量不足）。按優(yōu)先級(jí)排序：將“影響患者安全”“違反核心制度”的問(wèn)題列為“一級(jí)整改項(xiàng)”，限期2周內(nèi)解決；將“流程優(yōu)化”“服務(wù)提升”類(lèi)問(wèn)題列為“二級(jí)整改項(xiàng)”，納入季度改進(jìn)計(jì)劃。（二）PDCA循環(huán)推動(dòng)整改以“手術(shù)部位感染率偏高”為例，演示PDCA應(yīng)用：Plan（計(jì)劃）：分析感染率高的原因（如術(shù)前備皮時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格），制定“術(shù)前備皮標(biāo)準(zhǔn)化流程”“術(shù)中無(wú)菌操作培訓(xùn)計(jì)劃”。Do（執(zhí)行）：手術(shù)室、感控科聯(lián)合開(kāi)展“無(wú)菌技術(shù)”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，在手術(shù)部安裝“行為監(jiān)控?cái)z像頭”（非隱私區(qū)域），實(shí)時(shí)監(jiān)督操作規(guī)范。Check（檢查）：感控科每周抽查手術(shù)切口愈合情況，對(duì)比整改前后感染率變化，訪談手術(shù)醫(yī)師對(duì)新流程的反饋。Act（處理）：若感染率下降≥30%，將新流程納入《手術(shù)室工作規(guī)范》；若效果不佳，重新分析原因（如抗菌藥物使用時(shí)機(jī)錯(cuò)誤），啟動(dòng)下一輪PDCA。（三）重點(diǎn)專(zhuān)科與服務(wù)能力提升專(zhuān)科建設(shè)：對(duì)照“二甲”重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科（如心血管內(nèi)科、骨科）的技術(shù)創(chuàng)新（如開(kāi)展微創(chuàng)介入技術(shù)）、科研教學(xué)（如舉辦市級(jí)繼教項(xiàng)目），補(bǔ)足弱勢(shì)專(zhuān)科（如康復(fù)科）的人才梯隊(duì)、設(shè)備配置。服務(wù)優(yōu)化：通過(guò)“患者滿(mǎn)意度調(diào)查”“出院患者回訪”收集意見(jiàn)，優(yōu)化“入院流程”（如推行“一站式辦理”）、“出院隨訪”（如建立慢性病患者隨訪檔案），打造“有溫度的醫(yī)療服務(wù)”。四、迎檢籌備：細(xì)節(jié)把控與實(shí)戰(zhàn)演練迎檢階段需從方案制定、模擬演練、氛圍營(yíng)造三方面發(fā)力，確保評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)呈現(xiàn)最佳狀態(tài)。（一）制定迎檢實(shí)施方案評(píng)審路線設(shè)計(jì)：結(jié)合醫(yī)院布局與亮點(diǎn)科室，設(shè)計(jì)“高效、全面”的評(píng)審路線（如從門(mén)診大廳→急診科→手術(shù)部→重癥醫(yī)學(xué)科→病案室，突出“急救能力”“質(zhì)量管控”“信息化建設(shè)”）。匯報(bào)材料準(zhǔn)備：撰寫(xiě)《復(fù)審工作匯報(bào)》，突出“以評(píng)促改”成果（如“通過(guò)復(fù)審，醫(yī)院CMI值提升0.15，平均住院日縮短1.2天”），用數(shù)據(jù)、案例支撐改進(jìn)成效，避免“空話套話”。人員分工明確：指定“引導(dǎo)員”（熟悉路線與科室亮點(diǎn)）、“應(yīng)答員”（臨床、職能科室骨干，負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題應(yīng)答）、“后勤保障員”（保障評(píng)審期間水電氣、系統(tǒng)穩(wěn)定），確?！笆率掠腥斯?，人人有專(zhuān)責(zé)”。（二）模擬評(píng)審實(shí)戰(zhàn)演練情景模擬：由院領(lǐng)導(dǎo)扮演“評(píng)審專(zhuān)家”，隨機(jī)抽查科室（如突然檢查“輸血科夜間值班流程”），檢驗(yàn)人員應(yīng)急應(yīng)答、資料調(diào)取、現(xiàn)場(chǎng)處置能力。問(wèn)題復(fù)盤(pán)：演練后召開(kāi)“復(fù)盤(pán)會(huì)”，針對(duì)“應(yīng)答不清晰”“資料查找慢”“現(xiàn)場(chǎng)管理疏漏”等問(wèn)題，制定“一對(duì)一”改進(jìn)措施（如對(duì)應(yīng)答員開(kāi)展“評(píng)審問(wèn)題庫(kù)”培訓(xùn)，優(yōu)化資料檢索路徑）。（三）氛圍營(yíng)造與細(xì)節(jié)優(yōu)化文化氛圍：在院區(qū)懸掛“以評(píng)促建、質(zhì)量為本”等標(biāo)語(yǔ)，在科室宣傳欄展示“復(fù)審工作亮點(diǎn)”（如“護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新案例”），體現(xiàn)全員參與的凝聚力。細(xì)節(jié)打磨：檢查“標(biāo)識(shí)標(biāo)牌”（如“消防通道”標(biāo)識(shí)是否醒目）、“便民設(shè)施”（如門(mén)診輪椅數(shù)量、飲水機(jī)清潔度）、“員工精神面貌”（如著裝規(guī)范、服務(wù)態(tài)度），確?！懊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)都體現(xiàn)管理水平”。五、評(píng)審反饋與鞏固提升：從“評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)”到“持續(xù)卓越”評(píng)審結(jié)束后，需以反饋意見(jiàn)為抓手，建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“評(píng)審后不滑坡，質(zhì)量再提升”。（一）反饋問(wèn)題閉環(huán)整改分類(lèi)認(rèn)領(lǐng)：將評(píng)審專(zhuān)家反饋的問(wèn)題按“醫(yī)療、護(hù)理、管理、院感”等維度分解到對(duì)應(yīng)科室，明確“整改責(zé)任人”“整改時(shí)限”（如“3個(gè)月內(nèi)完成病理科設(shè)備更新”）。跟蹤督辦：由工作小組每周跟蹤整改進(jìn)度，對(duì)“整改滯后”的科室發(fā)“督辦函”，必要時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組約談科室負(fù)責(zé)人，確?！凹谢匾?，事事有結(jié)果”。（二）建立長(zhǎng)效管理機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)融入日常：將“二甲”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為《醫(yī)院日常質(zhì)量管理手冊(cè)》，納入科室績(jī)效考核（如“核心制度執(zhí)行率”占考核權(quán)重15%），使“評(píng)審要求”成為“日常習(xí)慣”。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)警：利用信息化系統(tǒng)（如“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)”）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)“手術(shù)并發(fā)癥率”“藥品不良反應(yīng)上報(bào)率”等指標(biāo)，對(duì)“異常數(shù)據(jù)”自動(dòng)預(yù)警，觸發(fā)PDCA改進(jìn)。（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與推廣應(yīng)用內(nèi)部沉淀：召開(kāi)“復(fù)審總結(jié)大會(huì)”，表彰先進(jìn)科室（如“病歷質(zhì)控優(yōu)秀科室”），分享“PDCA應(yīng)用案