吸入性損傷診斷與治療臨床路徑吸入性損傷是熱力、煙霧或化學(xué)物質(zhì)經(jīng)呼吸道吸入導(dǎo)致的氣道與肺實(shí)質(zhì)損害，常繼發(fā)于燒傷、火災(zāi)、工業(yè)事故等場(chǎng)景，其病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，是燒傷患者死亡的重要原因之一。早期精準(zhǔn)診斷與規(guī)范化治療路徑的實(shí)施，可顯著改善患者預(yù)后、降低致殘率與死亡率。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理吸入性損傷從急診評(píng)估到長(zhǎng)期康復(fù)的全流程管理策略，為臨床決策提供參考。一、診斷路徑：分層評(píng)估與精準(zhǔn)識(shí)別（一）臨床評(píng)估：病史與體征的系統(tǒng)采集受傷環(huán)境與暴露史是診斷的核心線(xiàn)索：需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)致傷場(chǎng)景（如密閉空間火災(zāi)、工業(yè)氣體泄漏、化學(xué)制劑誤吸等）、暴露時(shí)間、防護(hù)措施（如是否佩戴面罩），同時(shí)關(guān)注合并傷（如體表燒傷、顱腦損傷）。煙霧吸入者需警惕一氧化碳（CO）或氰化物中毒，化學(xué)性吸入損傷（如氨氣、氯氣）則需結(jié)合毒物特性判斷損傷機(jī)制（如氨氣溶于水形成堿性物質(zhì)，主要損傷上氣道；氯氣則可累及全氣道）。癥狀與體征需動(dòng)態(tài)觀察：早期可表現(xiàn)為口咽部疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難（上氣道損傷）；隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸急促、喘息、發(fā)紺（下氣道或肺實(shí)質(zhì)受累）。嚴(yán)重者可因喉頭水腫或支氣管痙攣突發(fā)氣道梗阻，表現(xiàn)為三凹征、煩躁或意識(shí)障礙。體格檢查需重點(diǎn)評(píng)估：①口腔黏膜：有無(wú)水皰、潰瘍、炭末沉著；②呼吸音：是否存在干/濕啰音、哮鳴音或呼吸音減弱；③氧合狀態(tài)：指氧飽和度動(dòng)態(tài)變化（需排除CO中毒導(dǎo)致的假性正常）。（二）輔助檢查：明確損傷范圍與程度1.纖維支氣管鏡檢查：作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，需在傷后24小時(shí)內(nèi)盡早實(shí)施（病情穩(wěn)定時(shí)）。通過(guò)鏡下觀察氣道黏膜充血、水腫、糜爛、炭末附著、假膜形成等表現(xiàn)，可明確損傷分級(jí)（Ⅰ級(jí)：口咽部/聲門(mén)以上；Ⅱ級(jí)：氣管/主支氣管；Ⅲ級(jí)：細(xì)支氣管/肺泡）。操作時(shí)需注意：①選擇細(xì)軟鏡減少刺激；②避免在嚴(yán)重低氧或低血壓時(shí)強(qiáng)行檢查。2.胸部影像學(xué)：早期（傷后6-12小時(shí)內(nèi)）胸片或CT可無(wú)明顯異常，需結(jié)合臨床高度懷疑。進(jìn)展期可出現(xiàn)肺水腫（彌漫性磨玻璃影、實(shí)變）、肺不張、縱隔氣腫等。高分辨率CT（HRCT）對(duì)評(píng)估肺泡損傷、小氣道病變更敏感，但需權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn)。3.血?dú)夥治雠c氧代謝監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）可反映氧合（PaO?/FiO?）、通氣（PaCO?）及酸堿狀態(tài)。需注意：CO中毒時(shí)PaO?可正常，但血氧飽和度（SaO?）因CO競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合Hb而降低，需檢測(cè)碳氧血紅蛋白（COHb）；化學(xué)性損傷合并代謝性酸中毒時(shí)，需結(jié)合乳酸、陰離子間隙判斷組織灌注。4.肺功能檢測(cè)：對(duì)于恢復(fù)期患者，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV?）等指標(biāo)可評(píng)估氣道阻塞程度與肺實(shí)質(zhì)修復(fù)情況，但急性期需謹(jǐn)慎操作。二、治療路徑：多維度干預(yù)與動(dòng)態(tài)調(diào)整（一）氣道管理：暢通與保護(hù)并重氣道通暢維護(hù)是首要目標(biāo)：①體位管理：半臥位或頭高斜坡位，促進(jìn)分泌物引流；②氣道濕化：采用加溫濕化氧療（HHFNC）或機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置主動(dòng)濕化，維持氣道濕度（相對(duì)濕度>95%），防止分泌物干結(jié)；③排痰策略：鼓勵(lì)自主咳痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡直視下吸痰（尤其Ⅲ級(jí)損傷者，避免肺泡萎陷）。氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)選擇需個(gè)體化：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)盡早（傷后12-24小時(shí)內(nèi)）實(shí)施：①進(jìn)行性氣道梗阻（如聲門(mén)下水腫、大量黏稠分泌物）；②預(yù)計(jì)機(jī)械通氣>72小時(shí)；③合并嚴(yán)重面部/頸部燒傷（影響氣道操作）。操作需在手術(shù)室或具備搶救條件的環(huán)境下進(jìn)行，避免加重缺氧。（二）呼吸支持：從氧療到機(jī)械通氣的階梯化策略1.氧療：輕中度損傷（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）可首選鼻導(dǎo)管或面罩氧療，目標(biāo)SpO?>94%。CO中毒者需高壓氧治療（HBO）：在排除氣胸等禁忌后，盡早（傷后6小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)，壓力2-2.5ATA，每日1-2次，療程5-10天，以促進(jìn)CO解離、減輕腦損傷。2.無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：適用于Ⅱ級(jí)損傷、輕度ARDS（PaO?/FiO?____mmHg）且意識(shí)清楚者。采用持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平正壓（BiPAP），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）10-15cmH?O，呼氣壓力（EPAP）5-8cmH?O，F(xiàn)iO?根據(jù)氧合調(diào)整。需密切監(jiān)測(cè)：若2小時(shí)內(nèi)PaO?無(wú)改善或出現(xiàn)嘔吐、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣：Ⅲ級(jí)損傷、中重度ARDS（PaO?/FiO?<200mmHg）或氣道梗阻者需氣管插管。通氣策略遵循肺保護(hù)原則：潮氣量6-8ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓<30cmH?O，PEEP根據(jù)氧合滴定（通常5-15cmH?O），允許性高碳酸血癥（PaCO?<70mmHg且pH>7.2）。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?<100mmHg），可聯(lián)合俯臥位通氣（每日≥12小時(shí)）、肺復(fù)張手法（小潮氣量+PEEP遞增）。（三）藥物治療：靶向干預(yù)與風(fēng)險(xiǎn)平衡1.支氣管擴(kuò)張劑：存在支氣管痙攣（哮鳴音、呼氣峰流速降低）時(shí)，霧化吸入短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇），每4-6小時(shí)1次，必要時(shí)聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）。2.糖皮質(zhì)激素：爭(zhēng)議較大，目前推薦短程使用（3-5天）于Ⅱ-Ⅲ級(jí)損傷、合并嚴(yán)重氣道水腫或ARDS者。劑量：甲潑尼龍1-2mg/kg·d，靜脈滴注，需權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其是燒傷患者免疫抑制）。3.抗生素：避免預(yù)防性使用，僅在明確感染（如痰培養(yǎng)陽(yáng)性、發(fā)熱伴白細(xì)胞升高、影像學(xué)新出現(xiàn)浸潤(rùn)影）時(shí)啟動(dòng)。優(yōu)先選擇覆蓋革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌）與厭氧菌的藥物（如哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑），根據(jù)藥敏調(diào)整。4.其他：化學(xué)性損傷（如酸性氣體）可霧化吸入堿性溶液（如2%碳酸氫鈉）中和；氰化物中毒者予羥鈷胺（優(yōu)先）或硫代硫酸鈉解毒。（四）液體復(fù)蘇與營(yíng)養(yǎng)支持：兼顧循環(huán)與肺保護(hù)容量管理需精準(zhǔn)：吸入性損傷常合并燒傷，需遵循燒傷復(fù)蘇公式（如Parkland公式），但需限制晶體液過(guò)量（避免加重肺水腫）?？稍缙冢▊?4小時(shí)內(nèi)）聯(lián)合膠體液（如白蛋白，濃度20%-25%），維持血白蛋白>30g/L，中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O。營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)：傷后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，目標(biāo)熱量30-35kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg·d。若存在胃腸功能障礙（如腹脹、反流），可聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)，但需控制糖負(fù)荷（避免高碳酸血癥）。三、并發(fā)癥管理：預(yù)警與靶向處置（一）肺部感染：早防早治吸入性損傷患者因氣道黏膜屏障破壞、痰液引流不暢，感染發(fā)生率高達(dá)60%。預(yù)防措施包括：嚴(yán)格手衛(wèi)生、呼吸機(jī)管路每周更換、聲門(mén)下吸引（氣管插管患者）。診斷依賴(lài)病原學(xué)（痰/支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)）+臨床征象（發(fā)熱、膿性痰、氧合下降）。治療需根據(jù)藥敏選擇窄譜抗生素，避免長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜藥導(dǎo)致二重感染（如真菌感染）。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：肺保護(hù)升級(jí)進(jìn)展為中重度ARDS時(shí)，除優(yōu)化機(jī)械通氣外，可考慮體外膜肺氧合（ECMO）支持（PaO?/FiO?<80mmHg且肺順應(yīng)性<20ml/cmH?O）。同時(shí)需控制液體負(fù)平衡（每日-500至-1000ml），使用利尿劑或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（三）氣道狹窄與瘢痕形成：長(zhǎng)期管理傷后2-4周，氣道黏膜修復(fù)過(guò)程中易形成瘢痕狹窄。需定期（每周1-2次）行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)狹窄時(shí)可予球囊擴(kuò)張或支架置入（臨時(shí)或永久性）?？祻?fù)期可霧化吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑，減輕氣道炎癥與痙攣。四、康復(fù)與隨訪(fǎng)：功能重建與生活質(zhì)量提升（一）呼吸功能鍛煉傷后1周開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（吸氣2秒，縮唇呼氣4-6秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮），每日3次，每次15分鐘。逐步過(guò)渡到抗阻訓(xùn)練（如吹氣球、呼吸訓(xùn)練器），增強(qiáng)呼吸肌力量。（二）長(zhǎng)期隨訪(fǎng)出院后每1-3個(gè)月隨訪(fǎng)，評(píng)估：①肺功能（FVC、FEV?、彌散功能）；②生活質(zhì)量（如SF-36量表）；③氣道狹窄復(fù)發(fā)情況（需每年行支氣管鏡篩查）。對(duì)于合并CO中毒性腦病者，需監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能，必要時(shí)予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）與康復(fù)訓(xùn)練。（三）心理干預(yù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）發(fā)生率約30%，需早期識(shí)別（如噩夢(mèng)、回避行為），聯(lián)合心理科予認(rèn)知行為治療、正念訓(xùn)練，必要時(shí)短期使用抗焦慮藥物（如舍曲林）。總結(jié)吸入性損傷的臨床路徑需貫穿“評(píng)估-干預(yù)-康復(fù)”全周期，強(qiáng)調(diào)早期精準(zhǔn)診斷（纖維支氣管