2025年腦卒中病歷題目及答案患者張某某，男性，65歲，已婚，退休工人，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不利2小時”于2025年3月15日10:30由急診收入神經內科病房。主訴：突發(fā)左側肢體無力伴言語不利2小時?，F病史：患者今日晨6:00起床時無明顯誘因突感左側上肢持物不穩(wěn)，水杯掉落，未予重視；隨后左側下肢行走時拖地，無法獨立站立，同時出現言語含糊，吐字不清，但能理解他人言語。無頭痛、惡心、嘔吐，無肢體抽搐、意識障礙及二便失禁。家屬發(fā)現后立即撥打120，7:10急救車到達時測血壓185/100mmHg，予平臥位轉運，途中患者癥狀無緩解。8:00抵達我院急診，急查頭顱CT（3月15日8:20）示“顱內未見高密度影，右側額頂葉略低密度灶”，急查隨機血糖11.2mmol/L，心電圖示“竇性心律，大致正?！?。急診以“急性腦血管病”收入我科。發(fā)病以來，患者精神緊張，未進食，未排便，小便正常。既往史：高血壓病10年，最高血壓180/110mmHg，長期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未規(guī)律監(jiān)測血壓，近1月未測血壓；2型糖尿病5年，口服鹽酸二甲雙胍片0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖波動于7-8mmol/L，餐后2小時血糖未監(jiān)測；否認冠心病、房顫病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷及輸血史；預防接種史隨社會常規(guī)。個人史：生于本地，久居原籍，無疫區(qū)居住史；吸煙20年，20支/日，未戒；飲酒10年，每周3-4次，每次飲白酒約100ml，未戒；飲食偏咸，喜食腌制食品；無特殊職業(yè)暴露史；配偶及子女體健，家庭關系和睦。家族史：父親70歲時因“腦梗死”去世；母親68歲診斷“高血壓病”，現健在；否認其他遺傳病及腫瘤家族史。體格檢查（T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP190/105mmHg）：一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，平臥位，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭頸部：頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；眼球各向活動正常，無眼震；鼻唇溝左側變淺，口角右偏；伸舌左偏，無舌肌萎縮；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。四肢脊柱：右側肢體活動正常，左側上肢近端肌力3級，遠端2級；左側下肢近端肌力3級，遠端2級；肌張力左側略增高；左側肢體痛覺減退，右側正常；左側肱二頭肌反射、膝腱反射活躍，右側正常；左側巴氏征陽性，右側陰性。輔助檢查：1.急診頭顱CT（2025-03-1508:20）：顱內未見高密度出血灶，右側額頂葉可見邊界欠清略低密度影（范圍約3.5cm×2.8cm）。2.頭顱MRI+DWI（2025-03-1509:30）：右側額頂葉DWI高信號（3.7cm×3.0cm），ADC低信號，符合急性腦梗死表現；T2FLAIR示右側額頂葉稍高信號，周圍輕度水腫；MRA示右側大腦中動脈M1段局限性狹窄（狹窄率約50%），左側大腦中動脈及頸內動脈未見明顯狹窄。3.實驗室檢查（2025-03-1508:30）：-血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，NEUT%68%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；-凝血功能：PT12.5s（正常對照11-14s），APTT32s（正常對照25-35s），INR1.0，D-二聚體0.3mg/L（正常<0.5mg/L）；-血糖：空腹血糖8.5mmol/L（急查隨機血糖11.2mmol/L）；-血脂：TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；-肝腎功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；-心肌酶：CK85U/L，CK-MB12U/L，肌鈣蛋白I0.01ng/ml；-同型半胱氨酸：18μmol/L（正常<15μmol/L）。4.頸動脈超聲（2025-03-1510:00）：右側頸內動脈起始部可見混合回聲斑塊（大小約12mm×4mm），局部管腔狹窄率約70%；左側頸總動脈分叉處可見強回聲斑塊（大小約5mm×3mm），狹窄率<30%。5.心臟彩超（2025-03-1510:20）：左房內徑35mm（正常<35mm），左室射血分數65%，各瓣膜未見明顯反流，未見附壁血栓。初步診斷：1.急性缺血性腦卒中（右側額頂葉，NIHSS評分8分）；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿??；4.頸動脈粥樣硬化伴狹窄（右側頸內動脈起始部，70%）；5.高同型半胱氨酸血癥。診斷依據：1.急性起病，突發(fā)左側肢體無力、言語不利，符合腦卒中“時間窗”特征；2.神經系統(tǒng)查體提示右側大腦半球損傷（左側中樞性面舌癱、左側肢體偏癱、左側病理征陽性）；3.頭顱CT排除出血，MRI-DWI顯示右側額頂葉急性梗死灶；4.既往高血壓、糖尿病病史，吸煙飲酒史，頸動脈超聲提示重度狹窄，均為缺血性腦卒中危險因素；5.NIHSS評分：意識0分，凝視0分，視野0分，面癱2分，上肢肌力3分（左）、下肢肌力3分（左），語言2分，構音障礙1分，總分8分（中度神經功能缺損）。鑒別診斷：1.腦出血：多有劇烈頭痛、嘔吐，血壓顯著升高，頭顱CT可見高密度影，本例CT未見出血灶，可排除。2.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)時間通常<1小時，且無責任病灶，本例癥狀持續(xù)2小時未緩解，MRI顯示新發(fā)梗死灶，不符合TIA。3.腦腫瘤卒中：起病較緩，多有慢性頭痛、顱內壓增高表現，CT/MRI可見占位效應及周圍水腫，本例影像學無占位，可排除。4.癲癇后Todd癱瘓：多有癲癇發(fā)作史，癱瘓癥狀在24小時內自行緩解，本例無抽搐史，癥狀持續(xù)不緩解，不支持。診療計劃：一、急性期治療（入院24小時內）1.靜脈溶栓評估：患者發(fā)病時間2小時（從最后正常時間6:00計算），符合阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓時間窗（≤4.5小時）；NIHSS評分8分（中度缺損），無溶栓禁忌（無活動性出血、未使用抗凝藥物、血小板正常、血糖無顯著異常）。擬于入院后30分鐘內啟動溶栓治療：rt-PA0.9mg/kg（患者體重70kg，總劑量63mg），其中10%（6.3mg）靜脈推注，剩余90%（56.7mg）持續(xù)靜脈滴注1小時。溶栓過程中密切監(jiān)測血壓（目標<180/105mmHg）、意識及神經功能變化，溶栓后24小時內避免抗凝及抗血小板治療（除非有出血轉化）。2.抗血小板治療：若溶栓成功（神經功能缺損癥狀顯著改善），溶栓24小時后啟動阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd雙抗治療（療程3個月）；若未溶栓（或溶栓禁忌），入院后立即給予阿司匹林300mg負荷劑量，隨后100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙抗90天）。本例擬溶栓，暫不抗血小板。3.調脂穩(wěn)斑：立即啟動阿托伐他汀鈣片40mgqn（強化降脂），目標LDL-C<1.8mmol/L（或降幅>50%），長期維持。4.血壓管理：溶栓前血壓190/105mmHg，需降至≤185/110mmHg方可溶栓。予尼卡地平注射液靜脈泵入（起始劑量0.5μg/kg/min），15分鐘后血壓降至180/100mmHg，開始溶栓。溶栓后24小時內維持血壓≤180/105mmHg，避免過度降壓導致低灌注；24小時后根據病情調整，目標血壓<140/90mmHg（糖尿病患者<130/80mmHg）。5.血糖控制：隨機血糖11.2mmol/L，予胰島素皮下注射（門冬胰島素4U），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，目標空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）。6.神經保護治療：予丁苯酞氯化鈉注射液100mlbid（改善側支循環(huán)），依達拉奉右莰醇注射用濃溶液200mlqd（清除自由基），療程14天。7.對癥支持：維持水電解質平衡，監(jiān)測腎功能（避免對比劑腎?。A防深靜脈血栓（氣壓治療+低分子肝素4000Uqd，無出血風險時）。二、急性期后治療（入院24小時至14天）1.病情評估：溶栓后2小時復查NIHSS評分（目標降低≥4分或癥狀基本消失），24小時復查頭顱CT（排除出血轉化），72小時復查頭顱MRI（評估梗死灶變化）。2.血管評估：完善全腦血管造影（DSA）明確右側大腦中動脈M1段狹窄程度及側支循環(huán)（MRA提示50%狹窄，DSA可精確評估），同時評估右側頸內動脈70%狹窄的血流動力學意義（如PSV>230cm/s或狹窄率>70%需考慮血運重建）。3.康復介入：病情穩(wěn)定后（溶栓24小時后無出血），立即啟動康復治療：-運動療法：良肢位擺放、關節(jié)被動活動（預防攣縮）、橋式運動（增強核心肌力）、坐位平衡訓練；-作業(yè)療法：左手抓握訓練（使用握力球）、進食/穿衣輔助訓練；-言語治療：構音訓練（舌尖抵上顎、鼓腮練習）、命名訓練（圖片指認）；-物理因子治療：經顱磁刺激（患側運動皮層）、功能性電刺激（左側肢體）。三、二級預防（出院后長期管理）1.抗血小板：雙抗治療3個月后，評估出血風險（HAS-BLED評分≤2分），改為單藥阿司匹林100mgqd長期維持。2.血壓控制：苯磺酸氨氯地平片5mgqd+奧美沙坦酯片20mgqd（目標<130/80mmHg），每日早8點、晚8點監(jiān)測血壓并記錄。3.血糖管理：調整為二甲雙胍片0.5gtid+達格列凈片10mgqd（改善胰島素抵抗，降低心血管事件風險），監(jiān)測空腹及餐后血糖，每3月查糖化血紅蛋白（目標<7.0%）。4.血脂管理：阿托伐他汀40mgqn長期服用，每3月復查血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、肝功能（ALT<3倍正常上限）。5.頸動脈狹窄處理：DSA確認右側頸內動脈狹窄率≥70%且存在癥狀（本次腦梗死責任血管），評估手術風險（年齡65歲，心功能正常），建議擇期行頸動脈內膜切除術（CEA）或頸動脈支架置入術（CAS），術后繼續(xù)抗血小板及降脂治療。6.生活方式干預：-戒煙：制定戒煙計劃（尼古丁替代療法+行為干預），目標3個月內完全戒斷；-限酒：嚴格戒酒（乙醇攝入0g/日）；-飲食：低鹽（<5g/日）、低脂（飽和脂肪<7%總熱量）、高纖維（蔬菜≥500g/日，水果≥200g/日），增加全谷物、魚類攝入；-運動：病情穩(wěn)定后（出院1月）開始規(guī)律有氧運動（步行30分鐘/日，5次/周），逐步增加至中等強度（心率=170-年齡）；-心理干預：關注患者焦慮情緒（HAMA評分），必要時請心理科會診，予認知行為治療。四、隨訪計劃-出院后1周、1月、3月、6月、12月門診復查，評估神經功能恢復（mRS評分）、血壓/血糖/血脂控制、藥物副作用（肝腎功能、肌酶）；-出院后3月復查頸動脈超聲（評估狹窄進展）、頭顱MRI（評估梗死灶軟化情況）；-長期隨訪至5年，監(jiān)測腦卒中復發(fā)風險（年復發(fā)率目標<5%）。目前診療進展（記錄至入院后24小時）：患者于10:50開始靜脈溶栓（rt-PA63mg），11:50完成滴注。溶栓過程中血壓維持170-180/95-105mmHg，未出現頭痛、嘔吐及意識改變。溶栓后2小時NIHSS評分降至4分（左側上肢肌力4級，下肢