2025年醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體(雙向轉(zhuǎn)診)服務(wù)內(nèi)容流程(范本)一、服務(wù)內(nèi)容（一）基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)服務(wù)內(nèi)容1.健康評估與篩選基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）的全科醫(yī)生在日常診療過程中，對患者進行全面的健康評估。這包括詳細(xì)詢問病史，涵蓋現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等；進行系統(tǒng)的體格檢查，如生命體征測量（體溫、血壓、心率、呼吸等）、各系統(tǒng)的物理檢查；結(jié)合必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、X光、B超等。根據(jù)評估結(jié)果，篩選出符合上轉(zhuǎn)指征的患者。例如，對于患有嚴(yán)重心血管疾病且病情不穩(wěn)定的患者，如急性心肌梗死、惡性心律失常等；突發(fā)的急性腦血管疾病，如腦梗死、腦出血等；以及診斷不明確但病情復(fù)雜、疑似患有重大疾病的患者等，均應(yīng)及時考慮上轉(zhuǎn)。2.信息收集與整理一旦確定患者需要上轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生要迅速收集并整理患者的相關(guān)信息。這些信息包括患者的基本信息，如姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、家庭住址等；完整的病歷資料，包括癥狀表現(xiàn)、發(fā)病時間、診療經(jīng)過、各項檢查報告等；同時，記錄患者目前的健康狀況，如生命體征、意識狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度等。醫(yī)生要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，將這些信息按照統(tǒng)一的格式整理成上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單，為上級醫(yī)院提供全面、清晰的患者病情資料。3.溝通協(xié)調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生負(fù)責(zé)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院（二級或三級醫(yī)院）進行溝通協(xié)調(diào)。通過電話、信息系統(tǒng)等方式，及時與上級醫(yī)院的相關(guān)科室取得聯(lián)系，向其詳細(xì)介紹患者的病情和上轉(zhuǎn)原因。在溝通時，要準(zhǔn)確傳達患者的關(guān)鍵信息，如主要癥狀、目前的診斷、已采取的治療措施等，以便上級醫(yī)院做好接收患者的準(zhǔn)備工作。例如，對于上轉(zhuǎn)的急性胸痛患者，要告知上級醫(yī)院患者胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、是否伴有呼吸困難等癥狀，以及基層醫(yī)院初步的心電圖檢查結(jié)果等。同時，基層醫(yī)生還要與患者或其家屬進行充分溝通，向他們解釋上轉(zhuǎn)的必要性、上轉(zhuǎn)的醫(yī)院及科室、后續(xù)的診療流程等，取得患者及家屬的理解和配合。4.護送與交接對于需要上轉(zhuǎn)的患者，基層醫(yī)療機構(gòu)要安排專人護送。護送人員可以是醫(yī)生、護士或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員，他們要攜帶患者的完整病歷資料和必要的急救設(shè)備及藥品。在護送過程中，要密切觀察患者的病情變化，確?；颊叩陌踩?。到達上級醫(yī)院后，護送人員要與上級醫(yī)院的接診醫(yī)生進行詳細(xì)的交接。交接內(nèi)容包括患者的病情、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果、目前的用藥情況等，確保上級醫(yī)院醫(yī)生能夠全面了解患者的情況，為進一步的診斷和治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。（二）上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)服務(wù)內(nèi)容1.康復(fù)評估當(dāng)患者在上級醫(yī)院經(jīng)過一段時間的治療后，病情得到控制或穩(wěn)定，進入康復(fù)階段時，上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生要對患者進行全面的康復(fù)評估。評估內(nèi)容包括患者的身體功能恢復(fù)情況，如運動功能、認(rèn)知功能、語言功能等；疾病的治療效果，如癥狀緩解程度、各項指標(biāo)的改善情況等；以及患者的生活自理能力和社會適應(yīng)能力等。根據(jù)評估結(jié)果，判斷患者是否符合下轉(zhuǎn)指征。例如，對于骨折患者，經(jīng)過手術(shù)治療后，骨折部位愈合良好，患者的肢體功能逐漸恢復(fù)，且能夠在一定程度上進行自主活動，此時可考慮下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。2.制定康復(fù)方案對于符合下轉(zhuǎn)條件的患者，上級醫(yī)院的醫(yī)生要為其制定個性化的康復(fù)方案?？祻?fù)方案要根據(jù)患者的具體病情和康復(fù)需求來制定，包括康復(fù)治療項目，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)康復(fù)等；康復(fù)治療的頻率和時間安排；以及后續(xù)的用藥指導(dǎo)和飲食建議等。例如，對于腦卒中患者，康復(fù)方案可能包括肢體的康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，每周進行3-5次；同時，給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，并指導(dǎo)患者進行低鹽、低脂飲食。3.信息傳遞上級醫(yī)院要及時將患者的相關(guān)信息傳遞給基層醫(yī)療機構(gòu)。這些信息包括患者的診斷、治療經(jīng)過、康復(fù)方案、目前的病情狀況等?？梢酝ㄟ^信息系統(tǒng)、書面轉(zhuǎn)診單等方式進行傳遞，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生能夠全面了解患者的情況。同時，上級醫(yī)院的醫(yī)生還要與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行溝通，解答他們對患者病情和康復(fù)方案的疑問，為基層醫(yī)生提供技術(shù)支持。4.跟蹤指導(dǎo)在患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)后，上級醫(yī)院的醫(yī)生要對患者的康復(fù)情況進行跟蹤指導(dǎo)?？梢酝ㄟ^定期電話隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診等方式，了解患者的康復(fù)進展，及時調(diào)整康復(fù)方案。例如，上級醫(yī)院醫(yī)生每月對下轉(zhuǎn)患者進行一次電話隨訪，了解患者的康復(fù)訓(xùn)練情況和身體狀況，根據(jù)患者的反饋調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的強度和方法。同時，上級醫(yī)院還可以組織專家到基層醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場指導(dǎo)，為基層醫(yī)生和患者提供面對面的服務(wù)，提高康復(fù)治療的效果。二、服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)流程1.初步評估與篩選基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在接診患者時，按照既定的評估標(biāo)準(zhǔn)對患者進行初步評估。對于病情較輕、診斷明確且可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進行治療的患者，給予相應(yīng)的治療；而對于符合上轉(zhuǎn)指征的患者，啟動上轉(zhuǎn)流程。例如，當(dāng)遇到一位突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐且伴有意識障礙的患者，醫(yī)生在進行簡單的體格檢查和初步評估后，懷疑患者患有腦出血，應(yīng)立即將其納入上轉(zhuǎn)范圍。2.信息收集與轉(zhuǎn)診單填寫確定上轉(zhuǎn)患者后，醫(yī)生要迅速收集患者的相關(guān)信息，并填寫統(tǒng)一格式的上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)診單內(nèi)容要詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括患者的基本信息、病情描述、檢查結(jié)果、診斷意見、上轉(zhuǎn)原因及建議上轉(zhuǎn)的科室等。同時，將患者的各項檢查報告等資料進行整理，與轉(zhuǎn)診單一并保存，以便后續(xù)使用。3.溝通協(xié)調(diào)與預(yù)約基層醫(yī)生通過電話或信息系統(tǒng)與上級醫(yī)院的相關(guān)科室進行溝通，向科室負(fù)責(zé)人或值班醫(yī)生介紹患者的病情和上轉(zhuǎn)需求。在溝通時，要注意語言規(guī)范、表達清晰，確保信息傳遞準(zhǔn)確。如果上級醫(yī)院同意接收患者，基層醫(yī)生要按照上級醫(yī)院的要求進行預(yù)約掛號，確定患者的上轉(zhuǎn)時間。例如，對于上轉(zhuǎn)的急性腹痛患者，基層醫(yī)生與上級醫(yī)院普外科聯(lián)系后，得知該科室可以接收患者，隨即為患者預(yù)約當(dāng)天下午的專家號。4.患者準(zhǔn)備與護送在確定上轉(zhuǎn)時間后，基層醫(yī)生要與患者或其家屬進行溝通，告知他們上轉(zhuǎn)的時間、地點和注意事項。同時，為患者準(zhǔn)備好必要的物品，如病歷資料、衣物等。安排專人護送患者前往上級醫(yī)院，護送過程中要確保患者的安全和舒適。如果患者病情較重，需要使用急救設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、氧氣瓶等，要提前做好準(zhǔn)備和調(diào)試工作。5.上級醫(yī)院交接與診療患者到達上級醫(yī)院后，護送人員將患者的病歷資料和轉(zhuǎn)診單交給接診醫(yī)生，并進行詳細(xì)的病情交接。上級醫(yī)院的醫(yī)生對患者進行再次評估，根據(jù)患者的病情進行進一步的檢查和診斷。如果需要住院治療，上級醫(yī)院要及時為患者辦理住院手續(xù)，安排病房和床位。在診療過程中，上級醫(yī)院的醫(yī)生要及時與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生溝通患者的病情變化和治療進展，形成雙向的信息交流。（二）上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)流程1.康復(fù)評估與決策上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生在患者病情穩(wěn)定或達到一定的治療階段后，對患者進行全面的康復(fù)評估。組織多學(xué)科團隊，包括康復(fù)科醫(yī)生、主治醫(yī)生、護士等，共同討論患者是否符合下轉(zhuǎn)條件。根據(jù)評估結(jié)果和討論意見，做出下轉(zhuǎn)決策。例如，對于一位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，經(jīng)過康復(fù)評估，患者的傷口愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，能夠在助行器輔助下行走，且不需要特殊的醫(yī)療監(jiān)護，此時可以考慮將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)康復(fù)。2.康復(fù)方案制定確定患者下轉(zhuǎn)后，上級醫(yī)院的醫(yī)生為患者制定詳細(xì)的康復(fù)方案?？祻?fù)方案要充分考慮患者的個體差異和康復(fù)需求，具有針對性和可操作性。方案制定完成后，要向患者或其家屬進行詳細(xì)解釋，確保他們了解康復(fù)方案的內(nèi)容和注意事項。同時，將康復(fù)方案以書面形式交給患者，并傳遞給基層醫(yī)療機構(gòu)。3.信息傳遞與溝通上級醫(yī)院通過信息系統(tǒng)或書面轉(zhuǎn)診單將患者的診斷、治療經(jīng)過、康復(fù)方案等信息傳遞給基層醫(yī)療機構(gòu)。同時，上級醫(yī)院的醫(yī)生要與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行溝通，介紹患者的病情和康復(fù)重點?？梢酝ㄟ^電話會議、面對面交流等方式進行溝通，確保基層醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解患者的情況和康復(fù)方案。例如，上級醫(yī)院醫(yī)生在電話中向基層醫(yī)生詳細(xì)介紹患者的手術(shù)情況、目前的用藥情況以及康復(fù)訓(xùn)練的注意事項等。4.患者安排與交接上級醫(yī)院為患者辦理出院手續(xù)，安排患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)。在患者下轉(zhuǎn)前，要再次向患者或其家屬強調(diào)康復(fù)方案和注意事項。同時，安排專人護送患者至基層醫(yī)療機構(gòu)，并與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行交接。交接內(nèi)容包括患者的病情、治療經(jīng)過、康復(fù)方案、目前的身體狀況等，確?；鶎俞t(yī)生能夠順利接手患者的康復(fù)治療。5.基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)治療與隨訪基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)院傳遞的信息和康復(fù)方案，為患者提供康復(fù)治療服務(wù)。定期對患者進行評估，觀察患者的康復(fù)進展，及時調(diào)整康復(fù)方案。同時，基層醫(yī)生要將患者的康復(fù)情況反饋給上級醫(yī)院，接受上級醫(yī)院的跟蹤指導(dǎo)。例如，基層醫(yī)生每周對患者進行一次康復(fù)評估，將評估結(jié)果通過信息系統(tǒng)反饋給上級醫(yī)院，上級醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)反饋情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。三、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)體系制定涵蓋雙向轉(zhuǎn)診各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制指標(biāo)，包括上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的及時率、診斷符合率、治療有效率、患者滿意度等。例如，上轉(zhuǎn)及時率要求對于符合上轉(zhuǎn)指征的患者，在規(guī)定時間內(nèi)（如2小時內(nèi)）完成上轉(zhuǎn)流程的比例要達到90%以上；診斷符合率要求基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者的初步診斷與上級醫(yī)院最終診斷的符合率達到80%以上。（二）定期檢查與評估醫(yī)聯(lián)體管理部門要定期對基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)進行檢查和評估?？梢圆捎矛F(xiàn)場檢查、病歷審查、問卷調(diào)查等方式，對雙向轉(zhuǎn)診的流程、服務(wù)質(zhì)量、信息傳遞等方面進行全面檢查。例如，每季度對基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院進行一次現(xiàn)場檢查，查看轉(zhuǎn)診單的填寫是否規(guī)范、信息傳遞是否及時準(zhǔn)確、患者的治療和康復(fù)效果是否良好等。（三）反饋與改進根據(jù)檢查和評估結(jié)果，及時向基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院反饋存在的問題。對于發(fā)現(xiàn)的問題，要組織相關(guān)人員進行分析討論，制定改進措施。例如，如果發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者的信息填寫不完整，導(dǎo)致上級醫(yī)院對患者病情了解不全面，醫(yī)聯(lián)體管理部門要及時反饋給基層醫(yī)療機構(gòu)，并要求其加強對醫(yī)生的培訓(xùn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診單的填寫。同時，要對改進措施的實施效果進行跟蹤評估，確保雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量不斷提高。四、信息化支撐（一）建設(shè)醫(yī)聯(lián)體信息平臺建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體信息平臺，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院之間的信息共享和互聯(lián)互通。信息平臺要涵蓋患者的基本信息、病歷資料、檢查檢驗結(jié)果、診斷治療信息等，方便醫(yī)生隨時查閱和共享。例如，基層醫(yī)生在為患者進行檢查后，檢查結(jié)果可以實時上傳到信息平臺，上級醫(yī)院的醫(yī)生可以通過信息平臺及時查看，為患者的診斷和治療提供依據(jù)。（二）推廣電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)開發(fā)并推廣電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的電子化管理。基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院的醫(yī)生可以通過電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)診申請、審核、接收等操作，提高轉(zhuǎn)診效率。同時，電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)要與信息平臺進行對接，實現(xiàn)患者信息的自動傳遞。例如，基層醫(yī)生在電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中提交患者的轉(zhuǎn)診申請后，系統(tǒng)自動將患者的相關(guān)信息發(fā)送到上級醫(yī)院的接收端，上級醫(yī)院醫(yī)生可以在系統(tǒng)中進行審核和回復(fù)。（三）開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)利用信息化技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)護等。基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備將患者的病情信息實時傳輸?shù)缴霞夅t(yī)院，上級醫(yī)院的專家可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺為基層醫(yī)生提供診斷和治療建議。例如，基層醫(yī)院遇到疑難病例時，可以通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)邀請上級醫(yī)院的專家進行會診，專家通過查看患者的病歷資料、影像檢查結(jié)果等，為患者制定治療方案。五、培訓(xùn)與教育（一）基層醫(yī)生培訓(xùn)定期組織基層醫(yī)生參加雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診指征的掌握、轉(zhuǎn)診流程的熟悉、病歷書寫規(guī)范、溝通技巧等?？梢匝埳霞夅t(yī)院的專家進行授課，通過理論講解、案例分析、模擬演練等方式，提高基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。例如，每半年組織一次基層醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診培訓(xùn)班，邀請上級醫(yī)院的資深醫(yī)生講解常見疾病的上轉(zhuǎn)指征和下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，通過實際案例分析讓基層醫(yī)生更好地理解和掌握。（二）上級醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)對上級醫(yī)院的醫(yī)生進行基層醫(yī)療服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)方面的培訓(xùn)，使他們了解基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和需求，提高與基層醫(yī)生的溝通協(xié)作能力。培訓(xùn)可以包括基層醫(yī)療現(xiàn)狀介紹、雙向轉(zhuǎn)診的意義和作用、如何為基層醫(yī)生提供技術(shù)支持等內(nèi)容。例如，上級醫(yī)院可以組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請基層醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人介紹基層醫(yī)療的實際情況，讓上級醫(yī)院醫(yī)生更好地理解基層醫(yī)生的工作環(huán)境和面臨的問題。（三）患者教育通過多種渠道向患者進行雙向轉(zhuǎn)診的宣傳和教育，提高患者對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度和接受度。可以在基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院的宣傳欄張貼雙向轉(zhuǎn)診的宣傳海報，發(fā)放宣傳手冊；利用醫(yī)院的微信公眾號、網(wǎng)站等平臺發(fā)布雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)信息；舉辦健康講座，向患者介紹雙向轉(zhuǎn)診的流程和優(yōu)勢。例如，基層醫(yī)療機構(gòu)每月舉辦一次健康講座，向患者講解雙向轉(zhuǎn)診的好處，如方便快捷、提高治療效果等，鼓勵患者積極參與雙向轉(zhuǎn)診。六、監(jiān)督管理（一）建立監(jiān)督機制醫(yī)聯(lián)體管理部門要建立健全雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)督機制，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的監(jiān)督管理。明確監(jiān)督的內(nèi)容和方法，定期對雙向轉(zhuǎn)診的各個環(huán)節(jié)進行檢查。例如，成立專門的監(jiān)督小組，每月對基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診工作進行一次檢查，檢查內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診流程是否規(guī)范、信息傳遞是否及時準(zhǔn)確、服務(wù)質(zhì)量是否達標(biāo)等。（二）違規(guī)處理對于違反雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和個人，要進行嚴(yán)肅處理。對于基