2025年臨床三基個案護理試題及答案版一、病例分析題（60分）患者，男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時”急診入院?；颊哂谇宄?時起床后無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射痛、惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物）、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未緩解。既往有“高血壓病”10年（最高血壓180/105mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L），“吸煙史”40年（20支/日），“飲酒史”30年（白酒約100ml/日，未戒）。查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）；心肌酶譜：CK-MB35U/L（參考值0-24U/L）；空腹血糖8.5mmol/L；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%；D-二聚體0.3mg/L（參考值＜0.5mg/L）。入院診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病3級（很高危）；③2型糖尿病。問題：1.該患者目前主要的護理評估要點有哪些？（10分）2.列出該患者首優(yōu)的3個護理問題（需包含診斷依據(jù)）。（15分）3.針對首優(yōu)護理問題，制定具體的護理措施。（20分）4.若患者入院2小時后突然出現(xiàn)意識喪失、呼之不應、大動脈搏動消失，應立即采取哪些急救護理措施？（15分）二、簡答題（20分）1.簡述靜脈輸液過程中發(fā)生空氣栓塞的臨床表現(xiàn)及應急處理措施。（5分）2.壓瘡的臨床分期及各期的處理原則是什么？（5分）3.簡述氧療的護理要點（包括低氧血癥患者的氧濃度選擇）。（5分）4.糖尿病患者飲食指導的核心內(nèi)容有哪些？（5分）三、操作題（20分）題目：為一名70歲老年患者（右上肢靜脈條件差，左上肢貴要靜脈較明顯）進行靜脈采血（需采集血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖4項檢驗標本）。要求：寫出完整的操作步驟及關鍵注意事項。2025年臨床三基個案護理試題答案一、病例分析題答案1.主要護理評估要點（10分）：（1）疼痛評估：疼痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性）、持續(xù)時間（3小時）、程度（是否難以忍受）、放射部位（左肩背部）、緩解/加重因素（含服硝酸甘油未緩解）；（2）生命體征：重點監(jiān)測血壓（155/95mmHg）、心率（105次/分）、呼吸（22次/分）及節(jié)律；（3）循環(huán)系統(tǒng)體征：皮膚溫度（濕冷）、色澤（蒼白）、末梢循環(huán)（肢端是否發(fā)紺）；（4）并發(fā)癥風險評估：有無心律失常（如室性早搏）、心力衰竭（如呼吸困難、肺底濕啰音）、心源性休克（血壓下降、尿量減少）的早期表現(xiàn)；（5）用藥史與依從性：高血壓及糖尿病藥物使用情況（氨氯地平、二甲雙胍）、是否規(guī)律用藥；（6）危險因素：吸煙、飲酒史（需評估戒斷風險）；（7）輔助檢查結(jié)果：心電圖ST段抬高導聯(lián)（V1-V4）、心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB）動態(tài)變化、血糖（8.5mmol/L）、感染指標（WBC及中性粒細胞比例）；（8）心理狀態(tài)：是否存在焦慮、恐懼（因疼痛及疾病嚴重性）。2.首優(yōu)的3個護理問題及診斷依據(jù)（15分）：（1）急性疼痛：與心肌缺血缺氧導致心肌細胞壞死有關。診斷依據(jù)：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時，含服硝酸甘油未緩解，心電圖V1-V4導聯(lián)ST段抬高，cTnI及CK-MB升高。（2）潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫、房室傳導阻滯）。診斷依據(jù)：急性前壁心肌梗死易累及左冠狀動脈前降支，導致左心室前壁、心尖部缺血，該區(qū)域為室性心律失常的好發(fā)部位；入院時心率105次/分（偏快），心肌缺血易誘發(fā)電活動紊亂。（3）有組織灌注無效的危險：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。診斷依據(jù)：患者面色蒼白、皮膚濕冷（外周灌注不足表現(xiàn)），心肌梗死后壞死心肌影響泵血功能，血壓155/95mmHg（應激性升高，需警惕后期下降）。3.針對首優(yōu)護理問題的護理措施（20分）：（1）針對“急性疼痛”：①立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負荷），絕對臥床休息，限制探視；②遵醫(yī)囑給予嗎啡3-5mg靜脈注射（注意觀察呼吸抑制，呼吸＜12次/分時暫停用藥）；③持續(xù)高流量吸氧（4-6L/min），改善心肌氧供；④監(jiān)測疼痛變化：每15分鐘評估疼痛部位、性質(zhì)、程度（采用NRS數(shù)字評分法），記錄緩解時間及效果；⑤配合醫(yī)生盡快完成急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術前準備（如備皮、碘過敏試驗、建立靜脈通道）；若無條件PCI，協(xié)助溶栓治療（如注射用阿替普酶），觀察有無出血傾向（牙齦出血、穿刺點滲血、黑便等）。（2）針對“潛在并發(fā)癥：心律失?！保孩俪掷m(xù)心電監(jiān)護，重點觀察ST段、T波變化及心率、心律（每小時記錄1次，異常時隨時記錄）；②準備急救設備（除顫儀、臨時起搏器、急救藥品如胺碘酮、利多卡因）；③密切觀察意識、脈搏、血壓變化（每30分鐘測量1次），若出現(xiàn)室性早搏＞5次/分、RonT現(xiàn)象、室速等，立即通知醫(yī)生；④避免誘發(fā)因素：保持大便通暢（必要時給予緩瀉劑），避免用力排便增加心肌耗氧；控制輸液速度（＜30滴/分），防止容量負荷過重。（3）針對“有組織灌注無效的危險”：①監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或無創(chuàng)心輸出量（若條件允許），評估循環(huán)狀態(tài)；②觀察皮膚溫度、色澤及尿量（留置導尿，每小時記錄尿量，維持尿量＞30ml/h）；③維持血壓穩(wěn)定：若收縮壓＜90mmHg，遵醫(yī)囑使用多巴胺等血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整滴速；④控制血糖：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標：空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），必要時使用胰島素皮下注射（避免低血糖）；⑤心理護理：安撫患者情緒（如“您的情況我們正在全力處理，疼痛會逐漸緩解”），減少應激反應。4.心跳驟停的急救護理措施（15分）：①立即判斷意識及大動脈搏動（雙手拍肩喊“先生！先生！”，同時觸診頸動脈5-10秒）；②呼叫同事協(xié)助（“快來人！準備除顫儀、腎上腺素、簡易呼吸器！”）；③立即開始胸外心臟按壓：部位為胸骨中下1/3交界處，頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時間1:1；④開放氣道：采用仰頭提頦法（無頸椎損傷時），清除口腔分泌物；⑤人工呼吸：30:2比例（按壓30次，人工呼吸2次），使用簡易呼吸器時氧流量8-10L/min；⑥盡早除顫：若心電監(jiān)護顯示室顫或無脈性室速，立即給予雙向波120-200J除顫（單次除顫后立即繼續(xù)CPR）；⑦建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復），必要時胺碘酮150mg緩慢靜推；⑧監(jiān)測生命體征：除顫后立即恢復CPR，5個循環(huán)后評估心律及脈搏；⑨記錄搶救過程：準確記錄時間節(jié)點（如心跳驟停時間、首次除顫時間、用藥時間）；⑩腦保護：可頭部置冰袋（避免凍傷），維持體溫32-36℃（目標溫度管理）。二、簡答題答案1.靜脈輸液空氣栓塞的臨床表現(xiàn)及應急處理（5分）：臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)胸骨后疼痛、呼吸困難、嚴重發(fā)紺、咳嗽、聽診心前區(qū)可聞及“水泡音”；嚴重者意識喪失、休克甚至死亡。應急處理：①立即停止輸液，更換輸液器或夾閉輸液管；②協(xié)助患者取左側(cè)頭低足高位（使空氣滯留于右心室尖部，避免進入肺動脈）；③高流量吸氧（6-8L/min）；④通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征；⑤必要時行中心靜脈導管抽氣；⑥心理安撫，緩解患者緊張情緒。2.壓瘡分期及處理原則（5分）：①Ⅰ期（淤血紅潤期）：皮膚完整，局部紅斑，指壓不褪色。處理：避免受壓（使用氣墊床），保持皮膚清潔干燥，觀察進展。②Ⅱ期（炎性浸潤期）：表皮或真皮受損，出現(xiàn)水皰或淺潰瘍。處理：無菌操作下抽吸水皰（保留皰皮），外用透明貼或水膠體敷料保護。③Ⅲ期（淺度潰瘍期）：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，無骨骼、肌腱暴露。處理：清潔創(chuàng)面（生理鹽水沖洗），使用藻酸鹽敷料吸收滲液，覆蓋泡沫敷料；感染時用含銀敷料。④Ⅳ期（深度潰瘍期）：全層皮膚缺失伴肌肉、骨骼暴露。處理：清創(chuàng)（外科或酶學清創(chuàng)），控制感染（根據(jù)藥敏使用抗生素），必要時皮瓣移植；加強營養(yǎng)支持（高蛋白、維生素飲食）。3.氧療的護理要點（5分）：①評估缺氧程度：根據(jù)動脈血氣分析（PaO?＜60mmHg需氧療）、發(fā)紺、呼吸頻率等判斷；②選擇氧濃度：低氧血癥伴CO?潴留（Ⅱ型呼衰）患者給予低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧（避免抑制呼吸中樞）；單純低氧血癥（Ⅰ型呼衰）可給予高濃度（＞35%）吸氧（必要時面罩給氧或機械通氣）；③保持氣道通暢：及時清除痰液，避免因痰液阻塞影響氧療效果；④觀察療效：監(jiān)測PaO?、SaO?（目標SaO?≥95%，COPD患者≥90%）、呼吸頻率及深度；⑤預防并發(fā)癥：長期高濃度吸氧（＞60%）超過24小時易致氧中毒（表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難），需控制時間；⑥用氧安全：遠離火源，氧氣筒內(nèi)壓力＜5kg/cm2時及時更換，防止爆炸。4.糖尿病患者飲食指導核心內(nèi)容（5分）：①總熱量計算：根據(jù)理想體重（身高-105）、活動量確定（輕體力勞動25-30kcal/kg/d，中體力30-35kcal/kg/d）；②營養(yǎng)分配：碳水化合物占50%-60%（以粗雜糧為主，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、瘦肉），脂肪＜30%（以不飽和脂肪酸為主，避免動物油）；③餐次安排：定時定量，可分3餐（1/5、2/5、2/5）或4-5餐（加餐選擇無糖酸奶、堅果20g）；④控制單糖及雙糖：禁用蔗糖、蜂蜜、甜飲料，水果選擇低GI（如蘋果、梨），在兩餐之間少量食用（每次100-150g）；⑤高纖維飲食：每日攝入25-30g（如蔬菜、豆類），延緩糖吸收；⑥限鹽限酒：每日鹽＜6g，避免空腹飲酒（防低血糖），酒精量男性＜25g/d，女性＜15g/d；⑦個體化調(diào)整：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果（空腹、餐后2小時）、并發(fā)癥（如腎病患者低蛋白飲食）調(diào)整方案。三、靜脈采血操作題答案（20分）操作步驟：1.操作前準備（4分）：①護士準備：洗手、戴口罩；核對醫(yī)囑（患者姓名、檢驗項目：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖）；②患者準備：核對身份（姓名、住院號），解釋操作目的（“爺爺，需要為您抽幾管血做檢查，可能會有點疼，您別緊張”）；確認患者空腹（至少8小時未進食）；③用物準備：治療盤（安爾碘、75%酒精、棉簽）、采血針（雙向，一端連接持針器）、真空管（血常規(guī)-紫色帽EDTA管、凝血功能-藍色帽枸櫞酸鈉管、肝腎功能-紅色帽普通管、空腹血糖-灰色帽氟化鈉管）、止血帶、墊巾、彎盤、手套、銳器盒、檢驗單。2.操作過程（10分）：①體位：協(xié)助患者取坐位或臥位，左上肢外展與軀干呈45°，下墊墊巾；②選擇靜脈：觸診左上肢貴要靜脈（較粗直、彈性好），避開關節(jié)、靜脈瓣及皮膚破損處；③扎止血帶：在穿刺點上方6cm處扎止血帶（以能插入1指為宜），囑患者握拳（使靜脈充盈）；④消毒皮膚：用安爾碘以穿刺點為中心環(huán)形消毒（直徑≥5cm），待干；⑤穿刺：戴手套，左手繃緊穿刺點下方皮膚，右手持采血針（斜面向上）與皮膚呈15-30°進針，見回血后固定針柄；⑥接真空管：將采血針另一端依次插入真空管（順序：血常規(guī)管→凝血功能管→肝腎功能管→血糖管，避免血液凝固影響結(jié)果）；⑦拔針：見各管血液達到刻度后，松止血帶，囑患者松拳，迅速拔針，用無菌棉簽按壓穿刺點（囑患者屈肘按壓5-10分鐘，凝血功能異常者延長至15分鐘）；⑧處理用物：將采血針放入銳器盒，真空管輕輕顛倒混勻（血常規(guī)管顛倒8-10次，凝血功能管顛倒3-4次，避免溶血）；3.操作后處理（4分）：①核對檢驗單與真空管信息（姓名、項目、時間），標識清楚；②協(xié)助患者整理衣物，交代注意事項（“按壓針