辦公室在2025年度醫(yī)療保障工作推進(jìn)會(huì)議上的發(fā)言范文同志們：今天召開2025年度醫(yī)療保障工作推進(jìn)會(huì)議，主要任務(wù)是深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，總結(jié)2024年工作成效，分析當(dāng)前面臨的形勢(shì)與問(wèn)題，部署2025年重點(diǎn)任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展再上新臺(tái)階。下面，我結(jié)合工作實(shí)際，講四個(gè)方面意見。一、2024年工作回顧：穩(wěn)中提質(zhì)，民生保障基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)2024年，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門的協(xié)同配合下，我們堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦“?；?、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)、可持續(xù)”主線，各項(xiàng)工作取得積極成效。一是參保擴(kuò)面實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！薄Ｈ晖瓿蓞⒈５怯?8.6萬(wàn)人，常住人口參保率穩(wěn)定在98.6%，連續(xù)三年保持全省前列。針對(duì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)群體，創(chuàng)新“線上+線下”雙軌動(dòng)員機(jī)制——線上通過(guò)“醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”小程序推送參保提醒23.4萬(wàn)條，線下聯(lián)合工會(huì)、街道開展“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)”專項(xiàng)宣傳127場(chǎng)，覆蓋人群11.2萬(wàn)人次。建立“參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臺(tái)賬”，對(duì)斷繳、漏保人員實(shí)行“周提醒、月清零”，全年動(dòng)態(tài)補(bǔ)繳1.8萬(wàn)人，有效防止“脫?！薄奥┍！眴?wèn)題。二是待遇保障彰顯“精準(zhǔn)溫度”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例穩(wěn)定在70%，職工醫(yī)保達(dá)到85%；大病保險(xiǎn)起付線降低至1.2萬(wàn)元，支付比例提高至65%，全年累計(jì)為1.2萬(wàn)名大病患者減負(fù)1.8億元。針對(duì)特殊群體，建立“分層分類”保障機(jī)制：對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，落實(shí)“先診療后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)算，全年減免住院押金3200萬(wàn)元；對(duì)罕見病患者，將21種高值藥品納入門診慢特病保障，年度最高支付限額提高至40萬(wàn)元，惠及患者286人，人均年減負(fù)8.3萬(wàn)元。三是基金監(jiān)管筑牢“安全防線”。全年開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查21次，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)482家，查處違規(guī)機(jī)構(gòu)37家，追回違規(guī)基金1230萬(wàn)元，處違約金410萬(wàn)元，公開曝光典型案例15起。創(chuàng)新“智能監(jiān)控+網(wǎng)格巡查”監(jiān)管模式：依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，設(shè)置200余項(xiàng)規(guī)則，全年攔截違規(guī)費(fèi)用430萬(wàn)元；建立“市-區(qū)-街道”三級(jí)監(jiān)管網(wǎng)格，配備專職網(wǎng)格員65名，開展“四不兩直”突擊檢查89次，發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題52個(gè)。同時(shí)，與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立“行刑銜接”機(jī)制，聯(lián)合查處欺詐騙保案件3起，移送司法機(jī)關(guān)2人，形成強(qiáng)力震懾。四是服務(wù)效能跑出“惠民速度”。全面推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，在街道、社區(qū)、銀行網(wǎng)點(diǎn)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）126個(gè)，實(shí)現(xiàn)參保登記、異地就醫(yī)備案等15項(xiàng)高頻事項(xiàng)“就近辦”。優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至218家，全年結(jié)算跨省異地就醫(yī)費(fèi)用2.7億元，結(jié)算率同比提升12個(gè)百分點(diǎn)。深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用，上線“醫(yī)保電子憑證”全流程應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就診、取藥、結(jié)算“一碼通”，全年電子憑證使用量達(dá)45.6萬(wàn)人次，群眾就醫(yī)“跑腿”次數(shù)減少60%。五是改革協(xié)同激發(fā)“內(nèi)生動(dòng)力”。扎實(shí)推進(jìn)DRG（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革，覆蓋二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，全年節(jié)約基金支出2800萬(wàn)元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用下降5.2%。開展藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，落實(shí)國(guó)家、省集采藥品278種、耗材3類，平均降價(jià)58%，全年為群眾節(jié)省藥費(fèi)1.1億元。推動(dòng)“醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，與衛(wèi)健部門聯(lián)合制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？己思?xì)則》，將醫(yī)保基金使用效率與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、績(jī)效評(píng)價(jià)掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也清醒認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前工作還存在一些短板和不足：一是參保動(dòng)態(tài)管理仍有盲區(qū)，部分流動(dòng)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保意識(shí)薄弱，斷繳現(xiàn)象偶有發(fā)生；二是待遇政策落實(shí)存在區(qū)域差異，個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)把握不一致，影響群眾獲得感；三是基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”快速發(fā)展，虛構(gòu)診療、虛假處方等新型違規(guī)行為隱蔽性增強(qiáng)，監(jiān)管難度加大；四是服務(wù)效能與群眾需求仍有差距，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)保服務(wù)站業(yè)務(wù)辦理能力不足，線上服務(wù)功能有待進(jìn)一步優(yōu)化。這些問(wèn)題，需要我們?cè)诮窈蠊ぷ髦胁扇∮辛Υ胧?，切?shí)加以解決。二、2025年工作目標(biāo)：聚焦重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展2025年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的關(guān)鍵一年，也是醫(yī)療保障事業(yè)從“制度整合”向“質(zhì)效提升”跨越的重要一年。總體思路是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、可持續(xù)”原則，圍繞“參保更精準(zhǔn)、保障更公平、基金更安全、服務(wù)更高效”目標(biāo)，重點(diǎn)抓好以下五方面工作：（一）織密參保網(wǎng)絡(luò)，夯實(shí)全民醫(yī)?；A(chǔ)堅(jiān)持“覆蓋全民、依法參?！保瑢⒈U(kuò)面作為首要任務(wù)。一是強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理。完善“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”參保監(jiān)測(cè)體系，依托公安、人社、稅務(wù)等部門數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，每月比對(duì)戶籍、就業(yè)、稅務(wù)登記等信息，建立“應(yīng)保未?！薄皵嗬U未續(xù)”重點(diǎn)人員清單，精準(zhǔn)推送參保提醒。二是聚焦重點(diǎn)群體。針對(duì)靈活就業(yè)人員，聯(lián)合稅務(wù)部門推出“按季繳費(fèi)”“線上補(bǔ)繳”等便捷措施；針對(duì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，推動(dòng)平臺(tái)企業(yè)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)對(duì)接，將參保納入平臺(tái)用工協(xié)議；針對(duì)高校畢業(yè)生、新生兒等群體，開展“畢業(yè)季參保”“出生即參?！睂ｍ?xiàng)行動(dòng)，確保參?！盁o(wú)縫銜接”。三是加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。制作“醫(yī)保政策明白卡”“參保指南短視頻”，通過(guò)社區(qū)網(wǎng)格員、村醫(yī)、學(xué)校教師等“熟人隊(duì)伍”入戶宣傳；在企業(yè)園區(qū)、商業(yè)綜合體設(shè)置“醫(yī)保政策咨詢點(diǎn)”，解答群眾關(guān)心的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇享受等問(wèn)題，切實(shí)提升參保主動(dòng)性。全年目標(biāo)：常住人口參保率穩(wěn)定在99%以上，動(dòng)態(tài)清零斷繳人員。（二）優(yōu)化待遇政策，提升保障精準(zhǔn)水平堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”，在?；净A(chǔ)上，突出對(duì)困難群體和特殊疾病的傾斜保障。一是完善分層分類保障。對(duì)低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等易返貧群體，落實(shí)“參保資助”“起付線降低”“報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)”等政策；對(duì)突發(fā)嚴(yán)重困難戶，探索“一事一議”救助機(jī)制，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障后，個(gè)人自付費(fèi)用仍超過(guò)家庭年收入50%的，給予一次性臨時(shí)救助，年度最高救助2萬(wàn)元。二是規(guī)范慢特病管理。制定《門診慢特病認(rèn)定操作指南》，統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程，在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“慢特病認(rèn)定窗口”，推行“檢查結(jié)果互認(rèn)”“線上申請(qǐng)、線下審核”模式，縮短認(rèn)定周期至7個(gè)工作日。擴(kuò)大慢特病病種范圍，將阿爾茨海默病、重度抑郁癥等6種疾病納入保障，惠及患者1.2萬(wàn)人。三是強(qiáng)化待遇落實(shí)監(jiān)督。建立“待遇享受異常數(shù)據(jù)預(yù)警”機(jī)制，每月篩選“未享受待遇”“待遇偏低”人員清單，通過(guò)電話回訪、入戶核查等方式，確保政策“不漏一人、不落一項(xiàng)”。（三）強(qiáng)化基金監(jiān)管，守好群眾“救命錢”堅(jiān)持“嚴(yán)監(jiān)管、零容忍”，構(gòu)建“全鏈條、全方位”監(jiān)管體系。一是升級(jí)智能監(jiān)控。投入300萬(wàn)元完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，新增“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為”“門診高頻開藥”“檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目異常增長(zhǎng)”等20項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的“事前提醒、事中攔截、事后追溯”。二是深化聯(lián)合執(zhí)法。聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門成立“醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法專班”，每季度開展一次“交叉檢查”，重點(diǎn)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；建立“黑名單”制度，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格并向社會(huì)公示，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。三是鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。開通“醫(yī)?；鸨O(jiān)管”微信舉報(bào)平臺(tái)，對(duì)查實(shí)的線索給予最高5萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)；聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保群眾等200名“社會(huì)監(jiān)督員”，定期參與現(xiàn)場(chǎng)檢查，形成“政府監(jiān)管+社會(huì)監(jiān)督”的共治格局。全年目標(biāo)：基金監(jiān)管覆蓋率100%，違規(guī)問(wèn)題整改率100%，確?；鸢踩\(yùn)行。（四）優(yōu)化服務(wù)供給，打造“暖心醫(yī)?！逼放茍?jiān)持“群眾需求導(dǎo)向”，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“能辦”向“好辦”“愿辦”升級(jí)。一是推進(jìn)服務(wù)下沉。在現(xiàn)有126個(gè)服務(wù)站點(diǎn)基礎(chǔ)上，新增30個(gè)村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“城區(qū)15分鐘、農(nóng)村30分鐘”服務(wù)圈全覆蓋；開展“醫(yī)保服務(wù)能力提升”培訓(xùn)，對(duì)基層經(jīng)辦人員進(jìn)行“手把手”教學(xué)，確保能辦理參保登記、異地備案、費(fèi)用查詢等20項(xiàng)高頻事項(xiàng)。二是深化“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店收銀系統(tǒng)全對(duì)接，支持掃碼購(gòu)藥、醫(yī)保移動(dòng)支付；開發(fā)“醫(yī)保服務(wù)”APP，集成參保查詢、待遇計(jì)算、進(jìn)度跟蹤等功能，讓群眾“掌上辦、隨時(shí)辦”。三是優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至300家，覆蓋所有二級(jí)以上醫(yī)院和80%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；推行“異地就醫(yī)備案承諾制”，參保群眾通過(guò)線上提交“承諾函”即可完成備案，無(wú)需提供異地居住證明；建立“異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題快速響應(yīng)”機(jī)制，對(duì)結(jié)算失敗、費(fèi)用異常等問(wèn)題，24小時(shí)內(nèi)反饋處理結(jié)果。（五）深化改革協(xié)同，激活發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革方向，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。一是深化支付方式改革。擴(kuò)大DRG付費(fèi)覆蓋范圍，將二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入試點(diǎn)，完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量。二是強(qiáng)化藥品耗材集采落地。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省集采中選結(jié)果，確保中選藥品和耗材在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)占比不低于80%；探索“醫(yī)?；痤A(yù)付”機(jī)制，對(duì)集中采購(gòu)藥品，按采購(gòu)金額的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解資金壓力。三是推動(dòng)“醫(yī)防融合”。將高血壓、糖尿病等慢性病健康管理納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的健康檔案管理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥篩查等服務(wù)，按人頭給予年度定額補(bǔ)助，引導(dǎo)從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。三、保障措施：壓實(shí)責(zé)任，確保各項(xiàng)任務(wù)落地見效一分部署，九分落實(shí)。完成2025年目標(biāo)任務(wù)，關(guān)鍵在責(zé)任落實(shí)、協(xié)同配合、督導(dǎo)考核。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、稅務(wù)、公安等部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開聯(lián)席會(huì)議，研究解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。各部門要明確責(zé)任分工，醫(yī)保部門發(fā)揮牽頭作用，財(cái)政部門保障資金投入，稅務(wù)部門做好保費(fèi)征繳，衛(wèi)健部門規(guī)范醫(yī)療行為，形成“上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)同”的工作格局。二是壓實(shí)工作責(zé)任。制定《2025年醫(yī)療保障重點(diǎn)任務(wù)清單》，將參保擴(kuò)面、基金監(jiān)管、服務(wù)提升等任務(wù)分解到具體科室、具體人員，明確完成時(shí)限和質(zhì)量要求。建立“周調(diào)度、月通報(bào)、季考評(píng)”機(jī)制，對(duì)進(jìn)度滯后的單位進(jìn)行約談提醒，對(duì)成效突出的給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，確保各項(xiàng)工作“有人抓、有人管、能落實(shí)”。三是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。開展“醫(yī)保業(yè)務(wù)能力提升年”活動(dòng)，通過(guò)專題培訓(xùn)、崗位練兵、案例教學(xué)等方式，提升經(jīng)辦人員政策理解、數(shù)據(jù)應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)能力；選拔優(yōu)秀干部到上級(jí)部門、基層一線輪崗鍛煉，培養(yǎng)“懂政策、會(huì)