前言胃鏡檢查作為消化道疾病診斷的核心手段，其影像診斷的規(guī)范性直接影響疾病檢出率、治療決策及預(yù)后評估。本指南整合國內(nèi)外最新臨床共識(shí)（如《京都胃炎分類（2014）》《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡診療規(guī)范（2022）》）與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞食管、胃、十二指腸的正常影像表現(xiàn)及常見疾病的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)展開，旨在為消化內(nèi)鏡醫(yī)師、消化科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷參考，推動(dòng)內(nèi)鏡影像診斷的同質(zhì)化發(fā)展。第一章正常消化道內(nèi)鏡影像表現(xiàn)1.1食管食管黏膜呈淡粉色，表面光滑，血管紋理清晰（尤其在距門齒25-30cm的中段食管，透過黏膜可見縱行血管網(wǎng)）；齒狀線（食管-胃交界）形態(tài)規(guī)則，呈“Z”形或波浪狀；賁門部開閉自然，黏膜與食管延續(xù)，無松弛、撕裂或異常隆起。1.2胃賁門：黏膜與食管上皮延續(xù)，無糜爛、潰瘍或腫物，賁門松弛（食管裂孔疝）時(shí)可見膈上疝囊、His角變鈍。胃底：皺襞呈“腦回狀”，黏液湖清亮（量<50ml）、無膽汁反流；穹窿部黏膜光滑，無靜脈曲張或隆起性病變。胃體：大彎側(cè)皺襞縱行、柔軟，小彎側(cè)黏膜平坦；整體黏膜呈橘紅色，紅白相間以紅為主（非萎縮性表現(xiàn)），觸之柔軟，蠕動(dòng)時(shí)皺襞可展開。胃角：呈弧形，黏膜光滑連續(xù)，無潰瘍、變形或結(jié)節(jié)，是觀察潰瘍（如胃潰瘍好發(fā)部位）的關(guān)鍵區(qū)域。胃竇：黏膜皺襞規(guī)則，蠕動(dòng)正常；與胃體交界處（胃角-胃竇）黏膜過渡自然，無明顯色澤或質(zhì)地改變。1.3十二指腸球部：呈三角形，黏膜皺襞呈環(huán)形（“天鵝絨”樣），表面光滑，無結(jié)節(jié)、潰瘍或變形；前壁、后壁、小彎、大彎四壁需全面觀察，避免遺漏潰瘍（如十二指腸球部潰瘍好發(fā)于前壁、后壁）。降部：可見環(huán)形皺襞（“魚肉”樣紋理），十二指腸乳頭（Vater壺腹）形態(tài)規(guī)則，開口清晰（膽汁/胰液分泌時(shí)可見少量液體溢出）；乳頭旁憩室表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面黏膜正常。第二章食管疾病內(nèi)鏡影像診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1反流性食管炎（RE）與胃食管反流?。℅ERD）2.1.1洛杉磯（LA）分級(jí)（內(nèi)鏡下黏膜破損程度）LA-A：黏膜破損呈點(diǎn)狀、條狀，長度≤5mm，單發(fā)或多發(fā)，無融合。LA-B：黏膜破損長度>5mm，單發(fā)，無融合；或多發(fā)破損但未融合。LA-C：黏膜破損相互融合，但<75%食管環(huán)周。LA-D：黏膜破損融合≥75%食管環(huán)周，常伴食管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。2.1.2內(nèi)鏡特征與鑒別典型表現(xiàn)：齒狀線附近（食管下段）黏膜充血、糜爛、潰瘍，可伴食管裂孔疝（膈上見疝囊、His角變鈍、賁門松弛）。鑒別診斷：念珠菌食管炎：黏膜覆“偽膜”（白色斑塊，不易剝離，剝離后見糜爛），結(jié)合免疫抑制史、真菌培養(yǎng)確診。藥物性食管炎：潰瘍形態(tài)與服藥史相關(guān)（如四環(huán)素類藥物常致食管中段潰瘍），多為單發(fā)、邊界清。2.2食管靜脈曲張2.2.1內(nèi)鏡分級(jí)（參照門靜脈高壓診療共識(shí)）輕度（G1）：曲張靜脈呈直線形/略迂曲，直徑<3mm，無紅色征（RC征）。中度（G2）：曲張靜脈呈“蛇形”迂曲，直徑3-6mm，可伴輕度RC征（表面紅斑）。重度（G3）：曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣，直徑>6mm，多伴明顯RC征（紅斑、紅色條紋、血泡樣改變）。2.2.2臨床意義與鑒別RC征：提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，需優(yōu)先干預(yù)（如套扎、硬化治療）。鑒別診斷：食管黏膜下靜脈顯露：非病理性，靜脈細(xì)、無迂曲，多見于老年人或門脈壓正常者。食管腫瘤：呈“占位性”隆起，表面黏膜破壞，活檢可確診（與靜脈曲張的“血管性”隆起鑒別）。2.3食管癌2.3.1早期食管癌（巴黎分型，黏膜內(nèi)/黏膜下浸潤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）0-Ⅰ型（隆起型）：病變隆起高度≥1mm，表面不規(guī)則（顆粒狀、結(jié)節(jié)狀），色紅/白，與周圍黏膜界限清晰。0-Ⅱ型（平坦型）：Ⅱa（輕度隆起，<1mm）：黏膜粗糙、色澤不均（與周圍黏膜色差>20%）。Ⅱb（平坦）：黏膜紋理消失、血管網(wǎng)紊亂，需結(jié)合NBI（窄帶成像）/放大內(nèi)鏡觀察。Ⅱc（輕度凹陷，<1mm）：凹陷區(qū)邊緣不規(guī)則，底部凹凸不平，覆薄白苔。0-Ⅲ型（凹陷型）：凹陷深度≥1mm，邊緣呈“蠶食狀”，底部見壞死組織或出血。2.3.2進(jìn)展期食管癌（Borrmann分型）Ⅰ型（蕈傘型）：隆起明顯（如“菜花樣”），表面壞死、潰瘍，邊界清晰，質(zhì)脆易出血。Ⅱ型（潰瘍型）：深大潰瘍，邊緣隆起呈“環(huán)堤狀”，質(zhì)硬，環(huán)堤與周圍黏膜界限清。Ⅲ型（潰瘍浸潤型）：潰瘍伴周圍黏膜浸潤，環(huán)堤不規(guī)整，與正常黏膜過渡區(qū)模糊。Ⅳ型（浸潤型）：黏膜僵硬、管腔狹窄（呈“皮革胃”樣），蠕動(dòng)消失，活檢需取深肌層組織。2.3.3鑒別診斷食管結(jié)核：黏膜呈“蟲蝕樣”潰瘍，伴黏膜橋（潰瘍間黏膜殘留），結(jié)合結(jié)核病史、病理抗酸染色確診。炎性狹窄：多有長期反流/感染史，狹窄段黏膜充血、糜爛，無明顯浸潤征象。第三章胃部疾病內(nèi)鏡影像診斷標(biāo)準(zhǔn)3.1胃炎（京都胃炎分類2014）3.1.1慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡特征：黏膜紅白相間以白為主（萎縮區(qū)黏膜變薄，透見黏膜下血管）。皺襞變平或消失（胃體大彎側(cè)皺襞“腦回狀”結(jié)構(gòu)消失）。腸上皮化生：黏膜呈“顆粒狀”“絨毛狀”，色澤偏黃（與周圍黏膜色差明顯）。萎縮范圍：結(jié)合病理分為胃竇萎縮（僅胃竇受累）、胃體萎縮（胃體為主）、全胃萎縮（胃竇+胃體），需標(biāo)注“是否伴腸化/異型增生”。3.1.2慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡特征：黏膜紅斑（點(diǎn)片狀、條狀，多見于胃竇）。黏膜粗糙（顆粒感，與正常黏膜“光滑感”對比明顯）。出血點(diǎn)/斑（黏膜表面散在針尖樣出血）、黏液增多（黏液湖渾濁、量多）。隆起糜爛性胃炎（疣狀胃炎）：黏膜隆起（直徑2-5mm），中央凹陷伴糜爛（覆白苔/血痂），多發(fā)于胃竇。3.1.3急性胃炎內(nèi)鏡特征：黏膜彌漫性/局灶性充血、水腫、糜爛（“地圖樣”），可伴出血（黏膜下瘀斑、活動(dòng)性滲血）；常見于應(yīng)激（如重癥患者）、藥物（如NSAIDs）、酒精刺激后，需結(jié)合病史診斷。3.2胃潰瘍3.2.1Forrest分級(jí)（評估出血風(fēng)險(xiǎn)）Ⅰa（活動(dòng)性出血）：噴射狀出血（動(dòng)脈性出血，需緊急止血）。Ⅰb（活動(dòng)性滲血）：持續(xù)性滲血（靜脈/毛細(xì)血管出血，出血風(fēng)險(xiǎn)高）。Ⅱa（近期出血征象）：血管顯露（潰瘍底部見“裸露血管”，再出血率高）。Ⅱb（近期出血征象）：附著血凝塊（暗紅色/黑色，需判斷是否“牢固”）。Ⅱc（近期出血征象）：黑色基底（潰瘍底部覆黑苔，提示近期出血已停止）。Ⅲ（愈合期）：基底潔凈，伴再生上皮（出血風(fēng)險(xiǎn)低）。3.2.2良惡性潰瘍鑒別良性潰瘍：潰瘍形態(tài)規(guī)則（圓形/橢圓形），底部平坦、覆“均勻白苔”，邊緣整齊、水腫（與周圍黏膜過渡自然），皺襞向潰瘍“集中”（呈“星芒狀”）。惡性潰瘍：潰瘍形態(tài)不規(guī)則（“火山口樣”），底部凹凸不平、苔“污穢”（混有壞死組織），邊緣隆起呈“環(huán)堤狀”（質(zhì)硬、脆，易出血），皺襞“中斷”或“杵狀”（向潰瘍區(qū)呈“截?cái)鄻印保?.3胃癌3.3.1早期胃癌（同食管癌巴黎分型，0型）核心：黏膜內(nèi)/黏膜下浸潤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；內(nèi)鏡特征同“早期食管癌0型”，需多點(diǎn)活檢（≥4塊）+病理確診（重點(diǎn)觀察“黏膜層浸潤深度”）。3.3.2進(jìn)展期胃癌（Borrmann分型）鑒別診斷：胃淋巴瘤：黏膜呈“彌漫性浸潤”，皺襞粗大（“腦回狀”），活檢需取深組織（淋巴瘤細(xì)胞多位于黏膜下層）。胃間質(zhì)瘤：多為黏膜下隆起（表面黏膜完整，“橋形皺襞”征），需結(jié)合超聲內(nèi)鏡（EUS）判斷起源（固有肌層/黏膜下層）。3.4胃息肉3.4.1山田分型（基于隆起形態(tài)與基底）Ⅰ型：廣基，無蒂，隆起高度<黏膜皺襞（與周圍黏膜平緩過渡）。Ⅱ型：廣基，隆起高度≥黏膜皺襞，基底與黏膜成“鈍角”（無明顯蒂部）。Ⅲ型：亞蒂，基底與黏膜成“銳角”（蒂部短，<隆起高度的1/2）。Ⅳ型：有蒂，蒂部清晰（蒂長≥隆起高度的1/2）。3.4.2病理類型與臨床意義增生性息肉：表面光滑，多發(fā)于胃竇，癌變風(fēng)險(xiǎn)低（<1%）。腺瘤性息肉：表面粗糙（顆粒狀/絨毛狀），分管狀、絨毛狀（絨毛狀腺瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)高，約15-30%），需內(nèi)鏡下切除。炎性息肉：伴明顯炎癥背景（黏膜充血、糜爛），多為良性，抗炎后可縮小。第四章十二指腸疾病內(nèi)鏡影像診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1十二指腸潰瘍4.1.1內(nèi)鏡特征與分期好發(fā)部位：十二指腸球部（前壁、后壁）、降部（少見）。分期：活動(dòng)期（A期）：A1（苔厚，邊緣紅腫、質(zhì)脆）；A2（苔薄，邊緣輕度紅腫）。愈合期（H期）：H1（苔薄，再生上皮呈“紅色瘢痕”）；H2（白色瘢痕形成，皺襞集中）。瘢痕期（S期）：S1（紅色瘢痕，黏膜略凹陷）；S2（白色瘢痕，黏膜平坦）。4.1.2并發(fā)癥觀察穿孔：球部變形（“假憩室”形成）、漿膜層暴露（內(nèi)鏡下見“黃色脂肪組織”）。出血：潰瘍底部見血凝塊、活動(dòng)性滲血（同胃潰瘍Forrest分級(jí)）。4.2十二指腸乳頭病變4.2.1乳頭炎內(nèi)鏡特征：乳頭紅腫（直徑>1.5cm），開口溢液（膽汁/胰液渾濁），可伴膽管炎（發(fā)熱、黃疸）、胰腺炎（血淀粉酶升高）。4.2.2乳頭腺瘤/癌內(nèi)鏡特征：乳頭增大（形態(tài)不規(guī)則，如“菜花樣”），表面糜爛、結(jié)節(jié)，質(zhì)脆易出血；需與乳頭旁憩室（黏膜下隆起，表面黏膜正常）、炎性增生（乳頭紅腫但形態(tài)規(guī)則）鑒別，活檢確診。第五章內(nèi)鏡影像診斷注意事項(xiàng)5.1檢查前準(zhǔn)備禁食：至少禁食6-8小時(shí)（避免食物殘?jiān)趽跻曇埃?，幽門梗阻患者需延長禁食時(shí)間（24-48小時(shí)）。黏液清理：使用祛泡劑（如西甲硅油）、溫水沖洗，確保黏膜表面清潔（尤其胃竇、十二指腸球部）。5.2操作技巧多方位觀察：進(jìn)退鏡時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身（如“U型反轉(zhuǎn)”觀察胃底、賁門），充氣/吸氣結(jié)合（避免過度充氣導(dǎo)致黏膜皺襞展平，遺漏微小病變）。重點(diǎn)區(qū)域：齒狀線（反流性食管炎、Barrett食管）、胃角（潰瘍、癌）、胃竇（胃炎、癌）、十二指腸乳頭（膽胰疾?。┬琛胺磸?fù)、細(xì)致”觀察。5.3影像記錄與活檢拍攝要求：病變部位需拍攝遠(yuǎn)觀（定位）、近景（特征）、不同角度（如潰瘍的“四壁+底部”），標(biāo)注病變大?。ㄈ纭爸睆郊s3mm”）、形態(tài)（如“類圓形”）、色澤（如“紅白色”）。活檢原則：病變邊緣（如潰瘍邊緣）、異常黏膜區(qū)（如萎縮、腸化）需多點(diǎn)活檢（≥4塊），疑癌病變需深取、多塊取（避免漏診浸潤癌）。5.4多學(xué)科協(xié)作內(nèi)鏡影像結(jié)合病理組織學(xué)（明確病變性質(zhì)）、影像學(xué)（CT/MRI）（評估浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如Hp檢測、腫瘤標(biāo)志物），提高診斷準(zhǔn)確性（如胃癌需結(jié)合CT判斷“T/N分期”）。第六章總結(jié)胃鏡影像診斷是一門“視覺+邏輯”的臨床技術(shù)，需通過“規(guī)范化觀察（部位→形態(tài)→色澤→質(zhì)地）、分級(jí)診斷（如LA、Forrest、Borrmann分型）、鑒別思維（良惡性、炎癥/腫瘤）