重癥急性胰腺炎腸內(nèi)

營養(yǎng)治療指南PPT目錄CONTENTS01

引言與背景02

代謝病理生理學基礎03啟動時機與途徑選擇04

制劑選擇與并發(fā)癥管理03營養(yǎng)支持的新角色營養(yǎng)支持不再僅是提供底物的手段，而是

調(diào)節(jié)免疫、維護腸道屏障完整性、阻斷細

菌移位的關鍵治療措施。傳統(tǒng)治療觀念的轉變過去二十年的循證醫(yī)學證據(jù)推翻了“胰腺休

息”的傳統(tǒng)治療原則，確立了“腸道復蘇”在SAP

治療中的核心地位。SAP

的臨床特征重癥急性胰腺炎(SAP)

是一種高分解代

謝、高炎癥反應的危重癥，常導致嚴重的

代謝紊亂。0102SAP

的定義與挑戰(zhàn)從“胰腺休息”到“腸道復蘇傳統(tǒng)的SAP

治療原則主張禁食以

減少胰腺負擔，但現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)

這會加重病情。新理念強調(diào)通過

腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸道功能恢復，改

善預后。中西醫(yī)結合治療模式的應用針對中國臨床實踐中的特色，采

用大黃與芒硝等中藥輔助治療腸

麻痹，結合現(xiàn)代醫(yī)學營養(yǎng)支持，

形成獨特的綜合治療方案，提高

了療效

。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的推廣研究表明，在患者入院后24至72

小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效降

低感染率和死亡率，這一策略已

被多個國際指南采納并推薦實施傳統(tǒng)治療觀念的變革過去，營養(yǎng)支持主要作為SAP治療的輔助手段，現(xiàn)在則成為調(diào)節(jié)免疫、維護

腸道屏障完整性的關鍵措施。營養(yǎng)治療在改善預后中的作用現(xiàn)代營養(yǎng)治療通過提供適當?shù)哪芰亢蜖I養(yǎng)素，有助于阻斷細菌移位，改善患

者的代謝狀態(tài)和免疫功能，從而降低并發(fā)癥風險。中西醫(yī)結合治療模式的應用中國臨床實踐中，大黃與芒硝等中藥被用于腸麻痹管理，展示了中西醫(yī)結合

治療模式在重癥急性胰腺炎營養(yǎng)治療中的應用價值?，F(xiàn)代營養(yǎng)支持的地位營養(yǎng)支持從輔助到核心的轉變代謝病理生理學基礎高代謝狀態(tài)SAP

患者處于應激性高代謝狀態(tài)，其靜息能量消耗可增加至預測值的120%~150%。蛋白質(zhì)分解加速機體為提供糖異生所需的氨基酸和合成急性期蛋白，會大量分解骨骼肌，導

致氮丟失量高達20~40g/天。糖脂代謝紊亂由于胰島β細胞受損及外周胰島素抵抗，SAP患者常出現(xiàn)應激性高血糖，同

時脂肪氧化率增加但廓清能力下降。高代謝與分解狀態(tài)01缺血再灌注損傷SAP

早期常伴有低血容量性休克,導致內(nèi)臟血流灌注減少，腸黏

膜對缺血極其敏感，絨毛頂端迅

速發(fā)生壞死與脫落。03細菌移位屏障的破壞使得腸腔內(nèi)的革蘭氏

陰性菌及其內(nèi)毒素穿過黏膜屏障,進入門靜脈系統(tǒng)及腸系膜淋巴

結，進而定植于壞死的胰腺組織02黏膜萎縮腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏(禁食狀

態(tài))會導致腸上皮細胞萎縮，緊

密連接蛋白破壞，腸道通透性增

加。腸道屏障功能衰竭臨床啟示與管理策略腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)

對于重癥急性

胰腺炎(SAP)

患者至關重要，推薦

在入院24至72小時內(nèi)開始?！稹駹I養(yǎng)制劑的選擇整蛋白配方作為首選起始制劑，要素/

短肽配方適用于出現(xiàn)明顯不耐受或吸收

不良綜合征的患者。并發(fā)癥管理策略中西醫(yī)結合治療模式，如大黃與芒硝

的使用，有效緩解SAP

腸麻痹和腹脹癥

狀，提高治療效果。啟動時機與途徑選擇啟動前提的血流動力學穩(wěn)定進行腸內(nèi)喂養(yǎng)前需確保平均動脈壓>65

mmHg

,

血管活性藥物劑量穩(wěn)定或

正在減量。PYTHON研究的啟示該研究對比了極早期與按需喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)兩

組在感染率、死亡率及并發(fā)癥方面無顯著

差異。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機國際指南推薦在入院后24至72小時內(nèi)開

始，對于無法經(jīng)口進食的患者。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義與證據(jù)極早期與早期喂養(yǎng)的博弈極早期喂養(yǎng)的爭議荷

蘭PYTHON研究顯示，極早期(入院24小時內(nèi))與按需(72小時后嘗試經(jīng)口)喂養(yǎng)在感染率、

死亡率及并發(fā)癥方面無顯著差異。早期喂養(yǎng)的優(yōu)勢對于無法短期內(nèi)經(jīng)口進食的患者，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減少腸道屏障破壞和細菌移位的風

險，改善預后。操作策略建議入院后立即評估患者狀況，若癥狀控制尚可可觀察至48-72小時嘗試經(jīng)口流食；若腹痛劇烈、

SIRS

反應重、腸鳴音消失，則應在血流動力學穩(wěn)定后(通常24-48小時)立即啟動管飼。啟動前提與血流動力學評估01

02血流動力學穩(wěn)定的標準

液體復蘇的完成階段03腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥對于休克未糾正的患者，進行腸內(nèi)喂養(yǎng)可

能增加腸道代謝負荷，誘發(fā)非閉塞性腸壞

死，因此是絕對禁忌。啟動腸內(nèi)營養(yǎng)前，需確?；颊咂骄鶆用}壓

超過65mmHg,

血管活性藥物劑量穩(wěn)定或在

減量，無嚴重乳酸酸中毒。在考慮啟動腸內(nèi)營養(yǎng)之前，必須確認患者

已完成主要階段的液體復蘇，不再需要快

速大量補液。制劑選擇與并發(fā)癥管理對于重癥急性胰腺炎(SAP)

患

者

，

整蛋白配方是首選起始制劑，因其含

完整蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸和復雜碳水

化合物，滲透壓較低，口感好且成本

低。整蛋白制劑的推薦僅在患者使用整蛋白配方出現(xiàn)明顯不

耐受時，如嚴重腹瀉、腹脹或確診合

并吸收不良綜合征，才會考慮使用要

素/短肽制劑。這些制劑的特點是蛋

白質(zhì)預消化為肽段或氨基酸，脂肪部

分或全部由中鏈甘油三酯替代。對于必須接受腸外營養(yǎng)(PN)的

SAP患

者

，ESPEN

強力推薦添加靜脈雙肽谷氨酰胺，以降低感染并發(fā)癥及死亡

率。然而，益生菌的使用存在爭議，

主流指南反對常規(guī)使用。整蛋白與要素制劑的選擇要素/短肽制劑的使用條件

免疫營養(yǎng)素的應用益生菌在SAP

中的應用爭議PROPATRIA研究顯示特定益生菌可能

增

加SAP

患者的腸缺血和死亡率，主

流指南反對常規(guī)使用。膳食纖維的使用考量嚴重腸麻痹或腸缺血風險時避免不溶

性膳食纖維，恢復期可使用可溶性纖

維調(diào)節(jié)腸道菌群。谷氨酰胺的腸內(nèi)與腸外給予盡管腸內(nèi)給予谷氨酰胺的證據(jù)不足

,但腸外給予被ESPEN

推薦，能降

低感染并發(fā)癥及死亡率。免疫營養(yǎng)素的應用與爭議腹瀉的管理策略鑒別腹瀉原因，添加胰酶制劑，調(diào)整輸注速度和