2025ESC/ESCTS瓣膜性心臟病管理指南核心要點目錄前言核心要點解析2025年歐洲心臟病學會年會（ESC2025）暨世界心臟病學大會（WCC2025）在西班牙馬德里舉行。大會首日，北京時間8月29日臨床實踐指南/共識正式更新！前言1，心臟團隊與心臟瓣膜中心區(qū)域性心臟瓣膜綜合網(wǎng)絡(luò)整合了門診心臟瓣膜診所與?？菩呐K瓣膜中心的，可為患者提供最佳診療服務(wù)。心臟瓣膜中心需滿足機構(gòu)及當?shù)胤ㄒ?guī)要求，并力爭實現(xiàn)高手術(shù)量與出色的臨床結(jié)局。心臟團隊的推薦意見應(yīng)基于本指南建議、相關(guān)最新證據(jù)、關(guān)鍵醫(yī)學考量因素及患者偏好。心臟團隊的核心成員應(yīng)包括主診心內(nèi)科醫(yī)生、瓣膜病亞?？菩膬?nèi)科醫(yī)生、高級心血管影像與圍手術(shù)期影像指導專家，以及具備瓣膜介入培訓經(jīng)驗和相關(guān)專業(yè)能力的外科醫(yī)生和介入心內(nèi)科醫(yī)生。1，心臟團隊與心臟瓣膜中心宜采用區(qū)分高手術(shù)量中心與低手術(shù)量中心的網(wǎng)絡(luò)運作模式，較復雜手術(shù)應(yīng)集中在經(jīng)驗最豐富（即手術(shù)量處于上四分位）的中心開展。需向患者、轉(zhuǎn)診心內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生告知該網(wǎng)絡(luò)的組織架構(gòu)信息。2，主動脈瓣反流（AR）經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）評估AR嚴重程度仍具挑戰(zhàn)性，目前干預閾值多基于二維超聲測量結(jié)果；而三維超聲心動圖與心臟磁共振成像（CMR）能更精準評估左心室容積與左心室射血分數(shù)（LVEF）。因AR發(fā)病機制可能與主動脈直徑密切相關(guān)。需精準測量主動脈根部各水平（瓣環(huán)、竇部、竇管交界）直徑。手術(shù)指征需結(jié)合癥狀、左心室容積、LVEF及主動脈直徑綜合判斷。盡管瓣膜置換仍是標準治療方式，但在經(jīng)驗豐富的中心，主動脈瓣修復（或合并根部瘤時的瓣膜保留術(shù)）正逐漸推廣，以規(guī)避人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。目前針對AR的經(jīng)導管治療方案有限，僅適用于無法接受手術(shù)的患者。3，主動脈瓣狹窄（AS）診斷重度AS需綜合評估壓力梯度（最可靠指標）、主動脈瓣面積（AVA）、血流狀態(tài)、瓣膜鈣化程度及左心室功能。選擇最適宜的干預方式時：需結(jié)合患者臨床特征（年齡、預期壽命、合并疾?。?、血管與瓣膜解剖結(jié)構(gòu)（尤其經(jīng)股動脈經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）可行性及鈣化模式）、手術(shù)風險，以及再次干預的可能性與風險（終身管理）。4，二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流的超聲診斷流程包括多參數(shù)評估反流嚴重程度、評估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)[通常通過三維經(jīng)食管超聲心動圖（TOE）]、明確反流機制（原發(fā)性MR、心室繼發(fā)性MR、心房繼發(fā)性MR），并評估心臟損傷情況。重度原發(fā)性MR，外科二尖瓣修復是首選治療方式；對于心臟團隊評估為無法手術(shù)或高手術(shù)風險的患者，推薦行經(jīng)導管緣對緣修復術(shù)（TEER）。無癥狀但存在心臟損傷（如中度及以上三尖瓣反流）的原發(fā)性MR患者，也應(yīng)優(yōu)先選擇外科二尖瓣修復。心室繼發(fā)性MR，初始治療需采用指南導向的藥物治療（GDMT），必要時聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）；無冠狀動脈疾病（CAD）且藥物治療效果不佳的有癥狀患者，推薦行二尖瓣TEER；合并復雜CAD或不適合TEER的患者，可考慮二尖瓣外科手術(shù)。4，二尖瓣反流（MR）心房繼發(fā)性MR，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，可考慮二尖瓣外科手術(shù)、必要時的房顫（AF）消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)（LAAO）；高手術(shù)風險患者可考慮行經(jīng)導管緣對緣修復術(shù)。5，二尖瓣狹窄（MS）多數(shù)重度風濕性MS且瓣膜解剖適宜的患者，應(yīng)接受經(jīng)皮球囊二尖瓣分離術(shù)（PMC），該術(shù)式為標準治療方案；存在PMC禁忌證或解剖/臨床特征不適宜PMC的有癥狀患者，推薦外科手術(shù)。解剖條件不佳患者的治療決策，需結(jié)合當?shù)豍MC開展經(jīng)驗。對于合并二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）的臨床重度退行性MS患者，部分適宜病例可通過經(jīng)導管介入或外科手術(shù)改善癥狀。6，三尖瓣反流（TR）合并左心瓣膜病且伴有中度及以上TR時，首選治療方式為同期三尖瓣修復術(shù)。評估孤立性重度TR患者時，強烈建議使用風險評分評估右心室（RV）及繼發(fā)器官功能障礙低手術(shù)風險且無重度右心室功能障礙的孤立性重度TR患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預。手術(shù)風險增高的孤立性重度TR患者，若不存在重度RV功能障礙或毛細血管前肺動脈高壓（PH），可考慮三尖瓣TEER或經(jīng)導管三尖瓣置換術(shù)，以提高生活質(zhì)量并促進右心室重構(gòu)。7，三尖瓣狹窄（TS）對有癥狀的三尖瓣狹窄的治療主要涉及外科三尖瓣置換。三尖瓣狹窄主要與風濕性瓣膜病、類癌綜合征或酶異常（如法布里病或惠普爾?。┫嚓P(guān)。三尖瓣狹窄在高收入國家是獲得性心臟瓣膜病變得非常罕見表現(xiàn)。CBA8，多瓣膜病與混合性瓣膜病混合性主動脈瓣病與二尖瓣病中，跨瓣梯度與流速可反映反流與狹窄的綜合負荷?；旌闲灾卸戎鲃用}狹窄合并主動脈反流患者的不良結(jié)局風險與重度孤立性主動脈狹窄相當。治療決策需基于癥狀、功能狀態(tài)、心臟損傷情況、解剖適宜性、干預風險-獲益比及終身管理考量制定。經(jīng)導管介入治療可采用序貫治療策略，優(yōu)先處理下游病變，以避免潛在血流動力學惡化，并利用負荷狀態(tài)改變與反向重構(gòu)改善上游病變。9，機械瓣患者的抗凝治療國際標準化比值（INR）治療范圍需根據(jù)機械瓣類型、解剖位置及患者血栓風險特征綜合調(diào)整，平衡血栓預防與出血風險。機械瓣患者接受小型或微創(chuàng)非心臟手術(shù)（NCS）時，無需中斷維生素K拮抗劑（VKA）治療。對患者培訓、指導自我監(jiān)測與健康教育，可提高INR穩(wěn)定性及治療時間在治療窗內(nèi)（TTR）的比例接受擇期大型微創(chuàng)非心臟手術(shù)且血栓栓塞風險低的患者，可省略橋接抗凝治療。10，非心臟手術(shù)（NCS）需評估手術(shù)相關(guān)及患者個體相關(guān)的圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥風險，并向患者及外科團隊充分告知。對于有癥狀重度主動脈狹窄患者若需接受高危緊急NCS，術(shù)前可考慮球囊主動脈瓣成形術(shù)（BAV）或經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）；對于計劃接受擇期NCS的患者，推薦術(shù)前先行主動脈瓣干預。11，妊娠期管理對于患有瓣膜性心臟病的女性，孕前及孕期管理決策需經(jīng)多學科妊娠心臟團隊討論制定，應(yīng)避免意外妊娠。1在考慮妊娠前，需要先糾正以下情況：2臨床重度二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5cm2），即使無癥狀；3有癥狀重度主動脈瓣狹窄，或無癥狀但左心室功能受損、運動試驗異常的主動脈瓣狹窄；4遺傳性主動脈疾病且主動脈夾層風險高（如馬方綜合征患者主動脈直徑>45mm）。511，妊娠期管理分娩方式選擇：多