最新版病歷書

寫規(guī)范解讀ppt匯

報

人：

XXXX2025年12月15日e8

1

150

1

e-0

1CONTENTS門(急)診病歷書寫規(guī)范新版病歷書寫規(guī)范概述病歷書寫基本要求住院病歷書寫規(guī)范目錄03020405CONTENTS病歷質量控制與管理法律風險防范與責任特殊情況處理與知情同意08

總結與展望目錄070601新版病歷書寫規(guī)范概述規(guī)范修訂背景與意義修訂背景：醫(yī)療環(huán)境發(fā)展需求隨著醫(yī)療技術快速發(fā)展，舊版規(guī)范已難以適應臨床需求，為統(tǒng)一全國病歷書寫標準，提升醫(yī)

療質量與安全，新版《病歷書寫規(guī)范》應運而生。核心修訂目標：提升病歷質量旨在通過明確病歷書寫的客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性和規(guī)范性要求，減少因

病歷書寫不規(guī)范導致的醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)療信息共享。實施意義：保障醫(yī)療安全與權益規(guī)范實施有助于提高醫(yī)療服務水平，為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)保支付等提供重要

依據(jù)，同時保障患者知情權等合法權益，預計覆蓋全國超過10億份病歷書寫。知情同意流程細化新版對保護性醫(yī)療措施下知情同意流程進

行補充，要求將情況告知患者近親屬并由

其簽署同意書，舊版未明確此特殊情形。內(nèi)容完整性要求提升新版對現(xiàn)病史中發(fā)病以來一般情況、既往

史等內(nèi)容的記錄要求更具體，如現(xiàn)病史需

包含精神狀態(tài)、睡眠等細節(jié)，舊版表述較

簡

略

。電子病歷規(guī)范強化新版規(guī)范明確計算機打印病歷需符合保存

要求，強調(diào)電子病歷的規(guī)范性與安全性，

而舊版對此規(guī)定相對籠統(tǒng)。病歷修改責任明確新版進一步強調(diào)上級醫(yī)務人員審查修改下

級病歷的責任，修改需注明日期和簽名，

舊版雖有提及但未細化操作要求。新舊版規(guī)范核心差異對比規(guī)范適用主體范圍本規(guī)范適用于全國各級各類醫(yī)療機構及

其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成病歷的書

寫行為，包括門(急)診病歷和住院病歷

的記錄。醫(yī)療機構實施責任醫(yī)療機構需組織全員培訓，確保醫(yī)務人員掌握規(guī)范要求；建立病歷質量控制與

審核機制，上級醫(yī)務人員對下級病歷有

審查修改責任，保障病歷書寫質量。病歷類型覆蓋范圍涵蓋紙質病歷與計算機打印病歷，其中

計算機打印病歷需符合病歷保存要求；

同時包括實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人

員及進修醫(yī)務人員書寫的病歷。實施時間與追溯要求規(guī)范自發(fā)布之日起施行，醫(yī)療機構應按

要求及時調(diào)整病歷書寫流程；對需取得

患者書面同意的醫(yī)療活動，需嚴格履行

知情同意程序并規(guī)范記錄。規(guī)范適用范圍與實施要求02病歷書寫基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范原則客觀真實：醫(yī)療活動的原始記錄準確完整：診療信息的全面呈現(xiàn)及時規(guī)范：醫(yī)療行為的時效保障病歷應在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫，如入院

記錄24小時內(nèi)、首次病程記錄8小時內(nèi)完成，采用24小時制記錄日期時間，遵循統(tǒng)一格式和書寫要求，保證醫(yī)療活動

的及時性與規(guī)范性。病歷內(nèi)容必須真實反映患者病情和醫(yī)療

過程，基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、醫(yī)

學影像學等醫(yī)學資料，杜絕虛假信息或

主觀臆斷，確保記錄的可靠性。使用規(guī)范醫(yī)學術語，準確描述病情和診

療過程，涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、

體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等關

鍵信息，確保病歷內(nèi)容全面無遺漏。錯字修改標準方法病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應

當用雙線劃在錯字上，保留原記

錄清楚、可辨，并注明修改時間，

修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。傳統(tǒng)書寫工具要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳

素墨水。需復寫的病歷資料可以

使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印病歷規(guī)范計算機打印的病歷應當符合病歷

保存的要求，確保字跡清晰、格

式規(guī)范。書寫工具與記錄載體規(guī)范錯字修改的標準方法病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯

字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，

修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或

去除原來的字跡。實習及試用期醫(yī)務人員病歷的審核要求實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，必

須經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并

簽名，以確保病歷質量。上級醫(yī)務人員的審核修改責任上級醫(yī)務人員負有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病

歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員

簽名，并保持原記錄清晰、可辨。進修醫(yī)務人員病歷書寫資質認定進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作

實際情況進行認定后，方可書寫病歷，認定結果

應作為其病歷書寫權限的依據(jù)。錯字修改與上級醫(yī)師審核規(guī)范記錄精度規(guī)定急診病歷書寫時，就診時間應當具體

到分鐘，如“2025-12-1514:35”,

其他病歷時間記錄也需精確反映醫(yī)療

活動發(fā)生的實際時刻。24小時制記錄要求時間記錄采用24小時制，例如凌晨1

點記錄為“01:00”,下午3點記錄為

“15:00”,以避免上下午時間混淆。統(tǒng)一數(shù)字書寫規(guī)范病歷書寫中日期和時間一律使用阿拉伯數(shù)字進行記錄，確保記錄形式的統(tǒng)

一性和規(guī)范性。日期時間記錄標準與要求03門(急)診病歷書寫規(guī)范診療過程記錄分為初診與復診病歷記錄。初

診需包含就診時間、科別、主

訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體

征、必要陰性體征、輔助檢查

結果、診斷及治療意見和醫(yī)師

簽名；復診則涵蓋就診時間、

科別、主訴、病史、必要體格

檢查和輔助檢查結果、診斷、

治療處理意見及醫(yī)師簽名，急

診病歷時間需具體到分鐘。輔助檢查資料包含化驗單(檢驗報告)、醫(yī)

學影像檢查資料等，是診斷與

治療決策的重要客觀依據(jù)，應

按檢查時間順序分類記錄，外

院檢查需注明機構名稱及檢查

號

?；A信息載體包括門(急)診病歷首頁(或

門(急)診手冊封面),需記

錄患者姓名、性別、年齡、民

族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單

位、住址、藥物過敏史等核心身份與健康基線信息。特殊情況記錄急診留觀記錄需重點記錄觀察

期間病情變化和診療措施，簡

明扼要并注明患者去向；門(急)診搶救記錄則需遵循住

院病歷搶救記錄的書寫內(nèi)容及

要求執(zhí)行。門(急)診病歷構成要素初診病歷記錄核心要素需包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史、陽性體征、必要的陰性

體征和輔助檢查結果、診斷及治療意

見和醫(yī)師簽名。主訴應簡明扼要，準確反映主要問題，

一般不超過20個字；

現(xiàn)病史按時間順序描述發(fā)病情況、主

要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及

一般情況。復診病歷記錄重點內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結果、診

斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。應重點記錄病情變化、治療效果及調(diào)整情

況，與初診病歷銜接，體現(xiàn)診療的連

續(xù)性。急診病歷時間記錄要求急診病歷書寫就診時間應當具體到分

鐘，確保醫(yī)療活動的及時性和可追溯

性。搶救危重患者時，應當書寫搶救

記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷搶

救記錄執(zhí)行。記錄完成時限規(guī)定門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在

患者就診時及時完成，保證病歷記錄的時效性和真實性，為后續(xù)診療提供

可靠依據(jù)。初診與復診病歷記錄要點急診搶救記錄適用場景急診病歷時間記錄精度搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)

容及要求執(zhí)行。急診病歷書寫

分鐘，確保醫(yī)

確可追溯。就診時間應當具體到療活動的時間節(jié)點準記錄核心要求是

急

診

患

者因

病

情間的

記

錄，

重

點

記

觀察期間病情變化和診療措施，記需

錄急診留觀與搶救記錄規(guī)范急診留觀急診留觀記錄

要留院觀察期錄需簡明扼要，并注明患者去向。04住院病歷書寫規(guī)范入院記錄的類型與時限要求入院記錄可分為入院記錄、再次

或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出

院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄的內(nèi)容要素入院記錄內(nèi)容應包括患者一般情

況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個

人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、

初步診斷等。其中現(xiàn)病史需按時

間順序記錄發(fā)病情況、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及結

果、一般情況等。住院病歷核心組成部分住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意

書、麻醉同意書、輸血治療知情

同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學

影像檢查資料、病理資料等。住院病歷基本構成與要求入院記錄書寫規(guī)范與示例入院記錄的基本要求與完成時限入院記錄是經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得資料后歸納分析形成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時

內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄于出

院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄的核心內(nèi)容組成內(nèi)容包括患者一般情況(姓名、性別、年齡等)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專科情

況、輔助檢查、初步診斷等。其中，現(xiàn)病史需按時間順序記錄發(fā)病情況、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及結果、

一般情況等；

體格檢查應系統(tǒng)循序書寫，涵蓋體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般情況及各系統(tǒng)檢查。關鍵部分書寫規(guī)范示例主訴示例：”發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴胸痛1天”(簡潔明了，體現(xiàn)主要癥狀及持續(xù)時間)?，F(xiàn)病史發(fā)病情況示例："患者于3天前無明

顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃,伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血...”(記錄時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能

誘因)。初步診斷示例："1.社區(qū)獲得性肺炎；2.2型糖尿病"(按主次順序列出，明確診斷)。日常病程記錄書寫要點根據(jù)病情變化及時記錄，至

少每日1次，內(nèi)容涵蓋患者癥狀體征變化、輔助檢查結

果分析、治療措施調(diào)整及理

由，需體現(xiàn)病情動態(tài)演變與

醫(yī)療決策過程。特殊病程記錄規(guī)范要求上級醫(yī)師查房記錄需記錄其

對病情的分析和指導意見；

疑難病例討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、參加人

員、病情介紹及討論意見；

交(接)班記錄、轉科記錄

需保證診療過程的連續(xù)性。病程記錄書寫實用技巧遵循客觀真實原則，基于醫(yī)

學資料準確記錄；采用規(guī)范

醫(yī)學術語，表述清晰準確；

按時間順序和邏輯關系組織內(nèi)容，確保條理清晰；關鍵

信息如藥物名稱、劑量、手術名稱等需準確無誤。首次病程記錄構成要素應在患者入院8小時內(nèi)完成，

包含病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃三大核心內(nèi)容，需

提煉病情關鍵信息，明確診

斷思路與治療方向。PATIENT

HISTO

form病程記錄核心內(nèi)容與書寫技巧體格檢查的系統(tǒng)性與規(guī)范性體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容

需涵蓋體溫、脈搏、呼吸、血壓，

一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部

及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心

臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛

門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。輔助檢查的分類與來源標注輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關

的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間

順序記錄。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，

應當寫明該機構名稱及檢查號，以保證檢

查結果的溯源性。?？魄闆r的針對性記錄?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?/p>

情況，突出?？萍膊〉奶卣餍员憩F(xiàn)和檢查

結果，為明確診斷和制定治療方案提供?？埔罁?jù)。體格檢查與輔助檢查記錄要求出院記錄基本內(nèi)容要求出院記錄應包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等核心內(nèi)容，需在患

者出院后24小時內(nèi)完成。出院醫(yī)囑的規(guī)范性要求出院醫(yī)囑需具體明確，包括休息時長、飲

食指導、用藥名稱及劑量用法、復診時間

與項目等，必要時注明注意事項及緊急聯(lián)

系方式。診療經(jīng)過與出院診斷書寫要點診療經(jīng)過需簡要回顧住院期間關鍵檢查、

治療措施及病情變化；出院診斷應明確最

終診斷結果，按主次順序排列，與入院診

斷不符時需說明依據(jù)。轉歸記錄的核心要素轉歸記錄應清晰記錄患者出院時的癥狀、

體征、輔助檢查結果等恢復情況，區(qū)分治

愈、好轉、未愈、死亡等不同轉歸狀態(tài)，

為后續(xù)隨訪提供依據(jù)。出院記錄與轉歸記錄規(guī)范05特殊情況處理與知情同意緊急情況下的特殊處理為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時

簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的

負責人簽字，以確保搶救工作的及時進行。無近親屬或無法簽署時的處理患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書

的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，

保障醫(yī)療活動的合規(guī)性與患者權益。簽署主體與順序要求患者本人具備完全民事行為能力時，應由其本人

簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力

時，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，

由其授權的人員簽字。保護性醫(yī)療措施的簽署規(guī)范因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，

應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬

簽署知情同意書，并及時記錄。知情同意書簽署流程與要求02040

103知情同意書簽署的特殊情形01患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。保護性醫(yī)療措施下的告知與記錄02因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，

并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。搶救記錄的特殊要求03門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行，需重點記錄搶救過程、用藥、生

命體征變化等關鍵信息。緊急情況下醫(yī)療決策記錄規(guī)范告知對象與簽署要求應當將有關情況告知患者近親屬，

由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。記錄內(nèi)容要素需清晰記錄實施保護性醫(yī)療措施

的原因、告知近親屬的具體內(nèi)容、

簽署人員信息及時間。措施實施前提條件因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患

者說明情況時，方可啟動相關記

錄程序。特殊情況處理方式患者無近親屬的或者患者近親屬

無法簽署同意書的，由患者的法

定代理人或者關系人簽署同意書。保護性醫(yī)療措施記錄要點06病歷質量控制與管理多維度評價指標設計包括內(nèi)容完整性(如主訴、現(xiàn)病史、

體格檢查等要素是否齊全)、書寫

規(guī)范性(醫(yī)學術語使用、字跡/打

印清晰度、錯字修改規(guī)范)、時效

性(如入院記錄24小時內(nèi)完成、首

次病程記錄8小時內(nèi)完成)及法律合規(guī)性(知情同意書簽署、授權委

托有效性)。持續(xù)改進機制建立定期匯總分析病歷質量問題，針對

常見缺陷(如缺項漏項、記錄不及

時等)開展專項培訓與指導；建立

典型案例分享與警示教育制度，提

升醫(yī)務人員對病歷書寫規(guī)范的理解

與執(zhí)行力度；根據(jù)評價結果動態(tài)優(yōu)

化評價指標與標準，適應醫(yī)療質量

管理新要求。質量評價實施路徑建立醫(yī)院層級的病歷質量評價小組，

定期開展病歷抽查與評估；將病歷

書寫質量納入醫(yī)務人員績效考核體

系，與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤；利用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置質控模塊，

實現(xiàn)對病歷完成時限、必填項等的

實時提醒與自動校驗。評價體系核心原則以客觀真實性為基礎，確保病歷內(nèi)

容基于患者臨床表現(xiàn)、檢查結果等

醫(yī)學資料；以準確完整性為核心，涵蓋從患者基本信息到診療轉歸的

各關鍵環(huán)節(jié)；以及時規(guī)范性為保障，

符合規(guī)定時限與醫(yī)學術語、格式要

求。病歷質量評價體系構建內(nèi)容缺項與信息遺漏常見主訴描述超過20字、現(xiàn)病史關鍵要素(如發(fā)病誘因、緩

解因素)缺失，或既往史中藥

物過敏史未明確記錄。改進需強化結構化書寫模板，確保主訴簡潔精準，病史要素完整。記錄不及時與時效性不足修改不規(guī)范與簽名不全術語使用不標準與表述模糊知情同意書簽署不規(guī)范存在入院記錄超24小時完成、搶救記錄未實時書寫等問題。

應嚴格執(zhí)行時限要求，如首次

病程記錄8小時內(nèi)完成，急診

搶救記錄搶救結束后6小時內(nèi)補記。錯字修改采用刮擦、涂抹等違規(guī)方式，或上級醫(yī)師未及時審閱簽名。需規(guī)范雙線劃改并注明時間及簽名，建立電子病歷自動提醒審核機制。非醫(yī)學術語、模糊表述(如“病情好轉”未量化)常見。應加強醫(yī)學術語培訓，要求檢查結果、體征描述具體準確，避免主觀臆斷性語言。存在患者授權不明確、緊急情

況下替代簽字流程缺失等問題。需嚴格執(zhí)行簽字規(guī)范，區(qū)分患者本人、法定代理人及授權人權限，完善搶救替代簽字備案制度。常見書寫缺陷與改進措施電子病歷系統(tǒng)應用基本要求計算機打印的病歷應當符合病歷

保存的要求，要保證字跡清晰、格式規(guī)范。電子病歷具有實時性、

完整性、可追溯性等優(yōu)點，能夠

提高病歷質量和醫(yī)療水平。電子病歷書寫規(guī)范要求電子病歷書寫需遵循客觀、真實、

準確、及時、完整、規(guī)范的基本

原則，其內(nèi)容、修改、簽名等要

求與紙質病歷一致，同時需符合

電子文檔管理的相關規(guī)定。電子病歷系統(tǒng)的安全性保障電子病歷系統(tǒng)應采取數(shù)據(jù)加密、

權限控制等多種安全措施，確保

病歷信息的隱私和安全性，防止

未授權訪問和數(shù)據(jù)泄露。電子病歷系統(tǒng)的管理職責醫(yī)療機構應建立健全電子病歷系

統(tǒng)管理制度，明確各級醫(yī)務人員

在電子病歷創(chuàng)建、修改、審核、

查閱等環(huán)節(jié)的職責，確保電子病

歷的規(guī)范管理和有效應用。電子病歷系統(tǒng)應用與管理規(guī)范07法律風險防范與責任及時規(guī)范性：程序合法的體現(xiàn)病歷書寫需在規(guī)定時限內(nèi)完成，如入院記錄24小時內(nèi)、首

次病程記錄8小時內(nèi)，且遵循統(tǒng)一格式、醫(yī)學術語規(guī)范，字跡清晰(或打印規(guī)范),修改符合規(guī)定，體現(xiàn)醫(yī)療行為

的及時性與規(guī)范性。簽名確認與知情同意：權責劃分的關鍵病歷需經(jīng)相應醫(yī)務人員簽名，實習、試用期人員病歷需經(jīng)

注冊醫(yī)務人員審閱簽名；涉及特殊醫(yī)療活動的知情同意書

簽署完整規(guī)范，明確醫(yī)患雙方權利義務，是界定法律責任

的重要憑證。準確完整性：事實呈現(xiàn)的全面要求病歷應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格

檢查、診斷、治療等關鍵內(nèi)