2025年醫(yī)保基金管理突出問題自查自糾通知為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及國家、省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾淼臎Q策部署，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就開展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、自查范圍本次自查覆蓋全鏈條、全主體，重點(diǎn)包括以下三類對(duì)象：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)及以上醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、門診部、診所等）、定點(diǎn)零售藥店（含連鎖藥店、單體藥店）。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其派出機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)聚焦基金審核、支付、結(jié)算、稽核等核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。（三）參保單位及人員：機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)組織等參保單位，以及參保個(gè)人（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員）。二、重點(diǎn)自查內(nèi)容堅(jiān)持問題導(dǎo)向，圍繞“假病人、假病情、假票據(jù)”等典型違規(guī)行為，結(jié)合近年國家、省飛行檢查、專項(xiàng)檢查及大數(shù)據(jù)篩查反饋問題，重點(diǎn)排查以下六類突出問題：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)套取基金行為1.虛假住院：通過誘導(dǎo)、欺騙參保人住院，或與參保人串通虛構(gòu)“掛床住院”（即參保人未實(shí)際住院但醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算）；偽造住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等材料，虛構(gòu)住院事實(shí)。2.虛假門診：虛開門診處方、偽造門診就診記錄（如空刷醫(yī)保卡生成“幽靈處方”）；通過“分解住院”“分解門診”等方式重復(fù)收取診查費(fèi)、床位費(fèi)；為未實(shí)際就診的參保人開具藥品、耗材或診療項(xiàng)目。3.虛記費(fèi)用：在住院或門診服務(wù)中，未提供服務(wù)卻收取費(fèi)用（如虛記護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)）；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如超物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)）；重復(fù)收費(fèi)（如同一檢查項(xiàng)目在同一治療周期內(nèi)多次計(jì)費(fèi)）。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙取基金行為1.項(xiàng)目串換：將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目（如美容、整形、保健品）串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目（如藥品、檢查、治療）；將低價(jià)項(xiàng)目（如普通檢查）串換為高價(jià)項(xiàng)目（如特殊檢查）；將不可單獨(dú)收費(fèi)的材料（如手術(shù)耗材）拆分為可收費(fèi)項(xiàng)目。2.藥品（耗材）串換：將醫(yī)保目錄內(nèi)低價(jià)藥品串換為高價(jià)藥品（如將普通抗生素?fù)Q為進(jìn)口抗生素）；將目錄內(nèi)藥品串換為非藥品（如保健品、日用品）；將未實(shí)際使用的耗材（如未拆封的手術(shù)器械）計(jì)入醫(yī)保結(jié)算。3.病種串換：在DRG/DIP支付方式下，通過虛增診斷、升級(jí)疾病嚴(yán)重程度（如將“普通肺炎”升級(jí)為“重癥肺炎”）等方式提高病種分組等級(jí)，套取更高醫(yī)保支付額度。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療增加基金支出行為1.無指征檢查：對(duì)參保人進(jìn)行與病情無關(guān)的檢查（如感冒患者進(jìn)行全身CT掃描）；重復(fù)檢查（如同一周內(nèi)多次進(jìn)行相同血液檢測(cè)）；超范圍檢查（如非腫瘤患者進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物篩查）。2.過度用藥：違反診療規(guī)范開具大處方（如一次開具3個(gè)月以上用量的慢性病藥品）；聯(lián)用無指征藥物（如同時(shí)開具作用相同的兩種抗生素）；使用與病情無關(guān)的高價(jià)藥（如普通感染患者使用高級(jí)別抗生素）。3.不合理治療：實(shí)施不必要的手術(shù)（如無需手術(shù)的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)）；延長(zhǎng)住院時(shí)間（如已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)仍要求患者繼續(xù)住院）；重復(fù)進(jìn)行康復(fù)治療（如無功能障礙患者長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）。（四）定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用基金行為1.刷卡套現(xiàn)：為參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品、食品、保健品等非藥品；以現(xiàn)金、購物卡等形式返還醫(yī)保個(gè)人賬戶資金；虛構(gòu)購藥記錄，空刷醫(yī)?？ㄌ兹』稹?.藥品管理混亂：銷售假藥、劣藥或過期藥品；未按規(guī)定存儲(chǔ)藥品（如冷藏藥品未在2-8℃環(huán)境存放）；將非醫(yī)保藥品標(biāo)注為醫(yī)保藥品誤導(dǎo)參保人。3.違規(guī)結(jié)算：未核驗(yàn)參保人身份直接刷卡（如他人代刷醫(yī)保卡未登記）；未按實(shí)際購藥金額結(jié)算（如購藥100元卻刷200元）；漏傳、少傳、篡改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理漏洞導(dǎo)致基金流失行為1.審核把關(guān)不嚴(yán)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用未嚴(yán)格核對(duì)病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等材料一致性；對(duì)異常費(fèi)用（如單日超萬元住院費(fèi)用）未啟動(dòng)人工復(fù)核；對(duì)重復(fù)參保、死亡參保人繼續(xù)支付待遇。2.支付流程違規(guī)：未按規(guī)定時(shí)限撥付醫(yī)?；穑ㄈ绯^30個(gè)工作日未向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算）；違規(guī)預(yù)撥基金（無正當(dāng)理由提前支付未發(fā)生費(fèi)用）；將醫(yī)?；疝D(zhuǎn)入非協(xié)議賬戶（如轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)賬戶）。3.內(nèi)部管控缺失：未建立崗位制衡機(jī)制（如審核與支付由同一人負(fù)責(zé)）；未定期開展內(nèi)部審計(jì)（如超過1年未對(duì)基金收支進(jìn)行自查）；泄露參保人個(gè)人信息或基金數(shù)據(jù)（如向無關(guān)人員提供參保人就診記錄）。（六）參保單位及個(gè)人騙保行為1.單位違規(guī)：虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系為非本單位人員參保（如“掛靠”參保）；瞞報(bào)職工工資總額少繳醫(yī)保費(fèi)；偽造證明材料為職工辦理提前退休、特殊病種認(rèn)定等。2.個(gè)人騙保：偽造醫(yī)療票據(jù)、病歷、診斷證明等材料騙取醫(yī)保報(bào)銷；冒用他人醫(yī)?？ň驮\（如子女使用父母醫(yī)?？ㄗ≡海?；將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用（如幫助他人報(bào)銷非本人費(fèi)用）；通過虛假異地就醫(yī)備案騙取更高比例報(bào)銷。三、工作步驟及要求本次自查自糾分四個(gè)階段推進(jìn)，各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)及任務(wù)如下：（一）動(dòng)員部署階段（2025年3月1日-3月15日）1.市級(jí)醫(yī)保部門制定《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾工作方案》，明確自查范圍、重點(diǎn)內(nèi)容、責(zé)任分工及進(jìn)度安排。2.縣（區(qū)）醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)召開專題會(huì)議，組織全體工作人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法規(guī)政策，開展案例警示教育（如播放近年醫(yī)保騙保典型案例視頻）。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在本單位顯著位置張貼自查公告，公布市、縣兩級(jí)舉報(bào)電話（市醫(yī)保局：XXX-XXXXXXX；縣醫(yī)保局：XXX-XXXXXXX），鼓勵(lì)職工、參保人參與監(jiān)督。（二）全面自查階段（2025年3月16日-5月31日）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全面梳理2022年1月1日以來的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)核查住院率、次均費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗(yàn)收入占比等核心指標(biāo)異常的科室（如住院率超過90%的科室、次均費(fèi)用同比增長(zhǎng)30%以上的病種）；逐份抽查病歷（抽查比例不低于2024年住院病歷總數(shù)的10%），核對(duì)醫(yī)囑、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單是否一致；對(duì)藥品、耗材庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，核查出入庫記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)量是否匹配（如某藥品醫(yī)保結(jié)算1000盒，但實(shí)際庫存僅800盒）。-零售藥店：調(diào)取2022年1月1日以來的醫(yī)保結(jié)算記錄，比對(duì)銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)（如某藥店上傳醫(yī)保購藥記錄10萬條，但銷售系統(tǒng)僅8萬條）；檢查貨架商品陳列，清理非藥品類商品（如發(fā)現(xiàn)日用品未設(shè)置“非醫(yī)保支付”標(biāo)識(shí)的，立即下架）；核查醫(yī)保卡刷卡記錄與參保人身份信息（如發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)?？▎稳账⒖?次以上的，逐一核實(shí)購藥人身份）。-自查結(jié)束后，需形成《自查問題清單》（含問題描述、涉及金額、責(zé)任人員），經(jīng)法定代表人簽字并加蓋單位公章，于5月31日前報(bào)屬地醫(yī)保部門。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查：-市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)檢查2022年以來的基金收支臺(tái)賬，核查是否存在超范圍支付（如支付美容整形費(fèi)用）、超標(biāo)準(zhǔn)支付（如違反DRG/DIP分組規(guī)則多付費(fèi)用）；抽查10%的異地就醫(yī)手工報(bào)銷單據(jù)（如500份），核對(duì)發(fā)票真?zhèn)巍⒕驮\信息與備案信息是否一致（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP核驗(yàn)電子票據(jù)）。-縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理情況（如是否按規(guī)定與新準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議）；核查參保登記數(shù)據(jù)（如是否存在重復(fù)參保、死亡人員未及時(shí)停保）；對(duì)2024年基金稽核情況進(jìn)行“回頭看”，檢查已整改問題是否反彈（如某醫(yī)院2023年因“掛床住院”被處罰，2024年同類問題是否再次發(fā)生）。-自查結(jié)束后，形成《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查報(bào)告》，經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章，于5月31日前報(bào)市級(jí)醫(yī)保部門。3.參保單位及個(gè)人自查：-參保單位：核對(duì)2022年以來的職工參保名冊(cè)、工資發(fā)放表，核查是否存在“掛靠”參保、瞞報(bào)工資基數(shù)等問題；對(duì)已辦理特殊病種認(rèn)定的職工，核查是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如提供虛假診斷證明的，需主動(dòng)糾正）。-參保個(gè)人：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢個(gè)人醫(yī)保消費(fèi)記錄，對(duì)異常交易（如非本人就診記錄、高額費(fèi)用）進(jìn)行核實(shí)，如有疑問可向參保地醫(yī)保部門申請(qǐng)核查。（三）整改提升階段（2025年6月1日-8月31日）1.立行立改：對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)任主體需在5個(gè)工作日內(nèi)制定整改方案（含整改措施、責(zé)任人和完成時(shí)限）。-定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：對(duì)“掛床住院”問題，需立即清退未實(shí)際住院的參保人，追回已支付基金；對(duì)串換藥品問題，需下架違規(guī)藥品，調(diào)整醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；對(duì)過度診療問題，需修訂內(nèi)部診療規(guī)范，組織醫(yī)務(wù)人員重新培訓(xùn)。-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：對(duì)審核不嚴(yán)問題，需完善智能審核規(guī)則（如增加“同一患者30天內(nèi)重復(fù)住院”預(yù)警）；對(duì)支付流程違規(guī)問題，需修訂《醫(yī)?；鹬Ц恫僮魇謨?cè)》，明確各環(huán)節(jié)審批權(quán)限。-參保單位及個(gè)人：對(duì)“掛靠”參保問題，需立即停止為非本單位人員繳費(fèi)，補(bǔ)繳少繳的醫(yī)保費(fèi)；對(duì)冒用他人醫(yī)?？▎栴}，需主動(dòng)退回已報(bào)銷費(fèi)用，并書面承諾不再違規(guī)。2.復(fù)核驗(yàn)收：縣（區(qū)）醫(yī)保部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位的整改情況進(jìn)行100%現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核（重點(diǎn)核查問題是否整改、基金是否追回、制度是否完善）；市級(jí)醫(yī)保部門按不低于30%的比例進(jìn)行抽查（對(duì)2023年以來被處罰過的機(jī)構(gòu)，抽查比例提高至50%）。3.嚴(yán)肅問責(zé)：對(duì)自查不徹底、整改不到位的單位，依法依規(guī)處理：-定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：暫停醫(yī)保結(jié)算3-6個(gè)月；扣除履約保證金；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談、通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依規(guī)給予黨紀(jì)政務(wù)處分。-參保單位及個(gè)人：追回騙取的基金，處2-5倍罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（四）總結(jié)鞏固階段（2025年9月1日-10月31日）1.市級(jí)醫(yī)保部門匯總?cè)凶圆樽约m情況，形成《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾總結(jié)報(bào)告》，分析問題成因（如制度漏洞、監(jiān)管盲區(qū)、人員意識(shí)薄弱等），提出針對(duì)性改進(jìn)措施（如建立“紅黃綠”三級(jí)預(yù)警機(jī)制、推廣醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)2.0版）。2.推動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：-完善協(xié)議管理：修訂《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，增加“自查自糾承諾條款”，將自查整改情況與年度考核、基金撥付掛鉤。-強(qiáng)化智能監(jiān)控：升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析“住院日均值異?！薄八幤泛牟倪M(jìn)銷存不符”等20類風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為實(shí)時(shí)預(yù)警。-加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督：聘請(qǐng)20名醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員（包括人大代表、政協(xié)委員、參保人代表），每季度開展“醫(yī)保基金安全體驗(yàn)日”活動(dòng)，暢通“線上+線下”舉報(bào)渠道（如開通微信小程序舉報(bào)功能）。四、工作要求（一）提高政治站位。各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸢踩闹匾?，將自查自糾作為踐行“以人民為中心”發(fā)展思想的具體行動(dòng)，主要負(fù)責(zé)人要親自部署、靠前指揮，確保自查工作不留死角。（二）嚴(yán)格紀(jì)律要求。自查過程中嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)、虛假整改，對(duì)包庇縱容、干擾阻撓自查的單位和個(gè)人，依法依規(guī)從嚴(yán)處理；對(duì)主動(dòng)自查、如實(shí)上報(bào)并積極整改的，可依法從輕或減輕處罰（需提供完整整改證明材料）。（三）強(qiáng)