2025年醫(yī)?；饘ｍ椪螁栴}培訓考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金使用應當遵循的原則不包括（）。A.安全規(guī)范B.公開透明C.便民高效D.盈利優(yōu)先答案：D2.2025年醫(yī)?；饘ｍ椪蔚暮诵哪繕耸牵ǎ?。A.提高醫(yī)保報銷比例B.嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占基金行為C.擴大參保覆蓋面D.優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄答案：B3.定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛記、多記藥品、診療項目數(shù)量套取基金的行為，屬于（）。A.合理診療行為B.輕度違規(guī)C.欺詐騙保行為D.服務優(yōu)化措施答案：C4.參保人將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，導致基金損失的，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最高可處（）倍罰款。A.1B.2C.3D.5答案：D5.2025年專項整治中，對“掛床住院”行為的認定關(guān)鍵在于（）。A.患者是否辦理了住院手續(xù)B.患者是否實際在院接受診療C.醫(yī)院是否開具了住院發(fā)票D.患者是否繳納了住院押金答案：B6.定點零售藥店將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品銷售，套取基金的，屬于（）。A.正常經(jīng)營行為B.價格違規(guī)C.欺詐騙保行為D.藥品管理疏漏答案：C7.醫(yī)療保障行政部門對涉嫌重大違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展檢查時，可采取的措施不包括（）。A.查閱、復制與被調(diào)查行為相關(guān)的資料B.查封、扣押相關(guān)藥品、醫(yī)療器械C.凍結(jié)醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶D.詢問有關(guān)人員答案：C8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)未建立基金使用內(nèi)部管理制度的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以處（）罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上答案：B9.2025年專項整治重點關(guān)注的“假病人”行為，主要指（）。A.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)患者信息，偽造診療記錄B.患者因病情輕微被誤診為重病C.參保人重復掛號D.醫(yī)院為患者提供過度檢查答案：A10.參保人利用虛假票據(jù)報銷，騙取醫(yī)?；鸬模嘶鼗鹜?，還可能面臨（）。A.刑事處罰B.表揚獎勵C.增加醫(yī)保額度D.降低報銷比例答案：A11.定點醫(yī)療機構(gòu)通過“分解住院”套取基金的行為，是指（）。A.將一次連續(xù)住院拆分為多次住院B.將住院費用分解為門診費用C.將醫(yī)保目錄外費用分解為目錄內(nèi)費用D.將大額費用分解為小額費用答案：A12.醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能是（）。A.統(tǒng)計醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)B.實時預警異常診療行為C.優(yōu)化醫(yī)保報銷流程D.管理參保人信息答案：B13.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核中，基金使用合規(guī)性指標占比應不低于（）。A.20%B.30%C.50%D.70%答案：C14.2025年專項整治中，針對“虛高藥價”問題的重點檢查內(nèi)容是（）。A.藥品采購價格與醫(yī)保支付標準的差異B.藥品庫存管理C.藥品廣告宣傳D.藥品配送效率答案：A15.參保人惡意騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大的，可能觸犯（）。A.《中華人民共和國刑法》B.《中華人民共和國民法典》C.《中華人民共和國行政許可法》D.《中華人民共和國社會保險法》答案：A16.定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停醫(yī)保服務協(xié)議的，暫停期限最長不超過（）。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C17.醫(yī)療保障行政部門開展專項整治時，應當將檢查結(jié)果向（）公開，接受社會監(jiān)督。A.被檢查機構(gòu)B.參保人C.社會D.上級主管部門答案：C18.對舉報欺詐騙保行為的有功人員，最高獎勵金額為（）。A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.涉案金額的10%（最高不超過20萬元）答案：D19.定點醫(yī)療機構(gòu)為不符合入院指征的患者辦理住院手續(xù)，屬于（）。A.合理診療行為B.過度醫(yī)療C.正常業(yè)務拓展D.服務創(chuàng)新答案：B20.2025年專項整治中，針對“數(shù)據(jù)造假”行為的重點核查內(nèi)容是（）。A.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實際診療數(shù)據(jù)的一致性B.醫(yī)院財務報表的完整性C.藥品進銷存系統(tǒng)的準確性D.醫(yī)務人員資質(zhì)的真實性答案：A二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)?；饘ｍ椪蔚闹攸c領(lǐng)域包括（）。A.基層醫(yī)療機構(gòu)B.康復理療機構(gòu)C.定點零售藥店D.三級甲等醫(yī)院答案：ABCD2.以下屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用基金的行為有（）。A.誘導參保人重復檢查B.按實際診療項目如實申報費用C.虛構(gòu)醫(yī)療服務項目D.串換藥品、耗材答案：ACD3.參保人使用醫(yī)?；鸬慕剐袨榘ǎǎ?。A.利用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)B.持本人醫(yī)保憑證在定點藥店購買感冒藥C.偽造醫(yī)療費用票據(jù)報銷D.將醫(yī)保憑證借給親友使用答案：ACD4.醫(yī)療保障行政部門在專項整治中可采取的監(jiān)管手段有（）。A.現(xiàn)場檢查B.智能監(jiān)控C.大數(shù)據(jù)分析D.群眾舉報線索核查答案：ABCD5.定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保服務協(xié)議的情形包括（）。A.因欺詐行為被追究刑事責任B.一年內(nèi)累計2次被暫停協(xié)議C.拒絕配合監(jiān)督檢查D.未按規(guī)定保管醫(yī)保檔案答案：ABC6.2025年專項整治中，對“過度診療”的認定標準包括（）。A.診療項目超出患者病情需要B.檢查結(jié)果與診斷無關(guān)C.重復開具相同藥品D.嚴格遵循臨床診療指南答案：ABC7.醫(yī)保基金使用的“三個不得”原則是（）。A.不得用于公共衛(wèi)生費用B.不得用于體育健身C.不得用于養(yǎng)生保健消費D.不得用于基本醫(yī)療保障答案：ABC8.以下屬于智能監(jiān)控系統(tǒng)預警的異常數(shù)據(jù)特征有（）。A.同一患者短期內(nèi)多次住院B.單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量遠超常規(guī)C.醫(yī)療機構(gòu)次均費用顯著高于同類機構(gòu)D.參保人正常門診購藥答案：ABC9.跨部門協(xié)同整治醫(yī)保基金違規(guī)行為的合作機制包括（）。A.與衛(wèi)生健康部門共享醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管信息B.與市場監(jiān)管部門聯(lián)合檢查藥品價格C.與公安部門聯(lián)合打擊欺詐騙保犯罪D.與財政部門聯(lián)合審核基金預算答案：ABCD10.對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬亩c醫(yī)藥機構(gòu)，除經(jīng)濟處罰外，還可采取的懲戒措施有（）。A.納入失信聯(lián)合懲戒名單B.通報批評C.限制承接醫(yī)保服務D.表彰其服務質(zhì)量答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)?；鸢ɑ踞t(yī)療保險基金、生育保險基金和醫(yī)療救助基金。（）答案：√2.定點零售藥店可以將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品銷售，只要不謀利就不算違規(guī)。（）答案：×3.醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，將“甲類藥品”按“乙類藥品”收費，屬于合理價格調(diào)整。（）答案：×4.參保人因突發(fā)疾病借用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，屬于情有可原，無需處罰。（）答案：×5.專項整治中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，只需退回基金，無需追究其他責任。（）答案：×6.定點醫(yī)療機構(gòu)未對醫(yī)務人員開展醫(yī)保政策培訓，屬于內(nèi)部管理問題，不涉及基金安全。（）答案：×7.虛構(gòu)“家庭醫(yī)生簽約服務”并申報基金支付，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員泄露參保人信息，導致基金損失的，只需承擔民事責任。（）答案：×9.2025年專項整治重點關(guān)注“假病情、假票據(jù)、假結(jié)算”等“三假”行為。（）答案：√10.參保人主動退回騙取的基金，可減輕或免予處罰。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：某縣人民醫(yī)院2024年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者次均費用為1.8萬元，顯著高于同地區(qū)同類醫(yī)院1.2萬元的平均水平。經(jīng)專項檢查發(fā)現(xiàn)，該科室存在以下行為：（1）對所有住院患者常規(guī)開具頭部CT、核磁共振（MRI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）三項檢查，即使部分患者臨床癥狀輕微，無明確檢查指征；（2）將“普通病房床位費”按“重癥監(jiān)護病房床位費”標準申報；（3）為10名未實際住院的患者虛構(gòu)“住院記錄”，并申報醫(yī)保支付。問題：1.該醫(yī)院的行為涉及哪些違規(guī)類型？2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應如何處理？答案：1.違規(guī)類型包括：（1）過度檢查（無指征開具重復檢查項目）；（2）虛增收費項目（將普通病房床位費套用重癥監(jiān)護病房標準）；（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目（偽造“假病人”住院記錄）。2.處理措施：（1）責令退回騙取的基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；（3）對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；（4）情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務協(xié)議6個月至1年；（5）若涉及金額巨大或造成嚴重社會影響，解除醫(yī)保服務協(xié)議并移送司法機關(guān)追究刑事責任。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心參保人張某（72歲）2024年1-12月在該中心門診購藥120次，累計醫(yī)保基金支付8.6萬元，藥品以治療高血壓、糖尿病的常用藥為主。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，張某實際居住在外地女兒家，全年僅回本地2次，每次停留不超過1周。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張某的醫(yī)?？ㄓ善溧従永钅吵钟?，李某每月持張某醫(yī)保卡到該中心代買藥品，其中30%的藥品被李某轉(zhuǎn)賣獲利。問題：1.該案例中涉及哪些主體的違規(guī)行為？2.針對不同主體應如何處理？答案：1.涉及主體及違規(guī)行為：（1）參保人張某：未妥善保管醫(yī)保憑證，導致他人冒用；（2）鄰居李某：冒用他人醫(yī)保憑證騙取基金，并轉(zhuǎn)賣藥品獲利；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心：未嚴格核驗參保人身份，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡被冒用，未盡到審核責任。2.處理措施：（1）對張某：批評教育，若明知李某冒用仍默許，責令退回基金并處1倍以上3倍以下罰款；（2）對李某：責令退回騙取的基金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；若轉(zhuǎn)賣藥品獲利數(shù)額較大，移送公安機關(guān)追究刑事責任；（3）對社區(qū)衛(wèi)生服務中心：責令改正，處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保服務協(xié)議；若存在主觀故意（如協(xié)助李某套藥），解除協(xié)議并追究相關(guān)人員責任。五、論述題（20分）結(jié)合2025年醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ饕?，論述如何構(gòu)建“預防-監(jiān)管-懲戒”全鏈條基金安全防控體系。答案要點：1.預防環(huán)節(jié)：（1）強化宣傳教育。通過線上線下結(jié)合方式，向定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人普及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)，開展“以案釋法”警示活動，提升合規(guī)意識。（2）完善內(nèi)部管理。要求定點醫(yī)藥機構(gòu)建立基金使用內(nèi)部審核制度，配備專職醫(yī)保管理員，定期開展自查自糾；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對協(xié)議管理的動態(tài)評估，將合規(guī)性納入定點準入和年度考核核心指標。（3）技術(shù)賦能預警。依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立“異常數(shù)據(jù)-人工復核-風險預警”機制，對高頻次就診、超量開藥、費用突增等行為實時監(jiān)測，提前阻斷違規(guī)風險。2.監(jiān)管環(huán)節(jié)：（1）突出重點整治。聚焦“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）、“三亂”（亂檢查、亂用藥、亂收費）等高發(fā)領(lǐng)域，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析鎖定可疑機構(gòu)和行為，開展飛行檢查、交叉檢查，提高監(jiān)管精準性。（2）強化部門協(xié)同。建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、稅務等多部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法機制，打通診療數(shù)據(jù)、藥品流通數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)的比對通道，形成監(jiān)管合力。（3）鼓勵社會參與。完善舉報獎勵制度，暢通電話、網(wǎng)絡、信件等舉報渠道，對查證屬實的線索及時兌現(xiàn)獎勵，激發(fā)群眾監(jiān)督積極性。3