2025年醫(yī)保基金自查自糾臺賬及整改措施一、收費管理類問題自查及整改問題1：重復(fù)收取基礎(chǔ)護(hù)理費用具體問題描述：2025年1-3月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科、外科32例住院患者病歷中，存在同一住院日重復(fù)收取“基礎(chǔ)護(hù)理（含生活護(hù)理、病情觀察）”費用（編碼120100001）的情況，單次費用15元，累計違規(guī)金額480元。經(jīng)核查，原因為護(hù)理系統(tǒng)未設(shè)置當(dāng)日費用限制，護(hù)士站未嚴(yán)格核對醫(yī)囑與收費記錄一致性。涉及科室：內(nèi)科（18例）、外科（14例）責(zé)任主體：護(hù)理部（系統(tǒng)管理）、科室護(hù)士長（收費審核）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月10日（通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)預(yù)警）整改措施：1.信息科于4月20日前完成HIS系統(tǒng)升級，在“基礎(chǔ)護(hù)理”項目中增加“當(dāng)日限收1次”的規(guī)則校驗，收費時系統(tǒng)自動攔截重復(fù)提交；2.護(hù)理部4月25日前組織全院護(hù)士開展“醫(yī)保收費規(guī)范”專題培訓(xùn)，重點講解《醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊（2025版）》中“同一項目當(dāng)日限收”的規(guī)定，并考核合格后上崗；3.財務(wù)科聯(lián)合醫(yī)保辦建立“科室收費周抽查”機制，每周抽取10%在院患者病歷，核對醫(yī)囑、護(hù)理記錄與收費明細(xì)的匹配性，4月30日前完成首周抽查并通報結(jié)果；4.對涉及的32例患者，4月15日前完成費用退繳，通過醫(yī)院公眾號向患者發(fā)送退費通知，留存退繳憑證備查。整改期限：2025年4月30日整改責(zé)任人：護(hù)理部主任（系統(tǒng)培訓(xùn)）、信息科科長（系統(tǒng)升級）、醫(yī)保辦主任（抽查監(jiān)督）整改進(jìn)度：截至4月18日，系統(tǒng)升級已完成；培訓(xùn)通知已下發(fā)，4月23日集中培訓(xùn)；首周抽查計劃已制定；退費工作完成28例，剩余4例因患者聯(lián)系方式變更正在聯(lián)系中。是否銷號：未銷號（待4月30日全部完成后銷號）問題2：超標(biāo)準(zhǔn)收取特殊檢查費用具體問題描述：2025年2-4月，醫(yī)學(xué)影像科為12例患者進(jìn)行“3.0T磁共振平掃+增強”（編碼210300012）時，實際收費850元/次，超出《XX省醫(yī)療服務(wù)價格（2025）》規(guī)定的780元/次標(biāo)準(zhǔn)，累計違規(guī)金額840元。經(jīng)核實，原因為科室未及時更新物價系統(tǒng)收費標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用2024年舊版價格。涉及科室：醫(yī)學(xué)影像科責(zé)任主體：醫(yī)學(xué)影像科主任（物價管理）、物價科（標(biāo)準(zhǔn)更新）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月15日（醫(yī)保辦聯(lián)合物價科月度檢查發(fā)現(xiàn)）整改措施：1.物價科4月18日前完成全院物價系統(tǒng)“3.0T磁共振平掃+增強”項目價格修正，同步推送至HIS、電子病歷系統(tǒng)，確保收費端顯示最新標(biāo)準(zhǔn)；2.醫(yī)學(xué)影像科4月20日前組織全體醫(yī)生、登記員學(xué)習(xí)《XX省2025年醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整通知》，重點標(biāo)注12項價格變動項目，留存培訓(xùn)簽到及考核記錄；3.對已超收的12例患者，4月22日前通過住院處窗口完成差額退費（每例70元），并在患者結(jié)算清單中備注“價格調(diào)整補退”；4.物價科建立“醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)監(jiān)測表”，每月5日前核對省醫(yī)保局官網(wǎng)價格調(diào)整公告，4月30日前完成首月監(jiān)測表填報，報分管院長審批。整改期限：2025年4月25日整改責(zé)任人：物價科科長（系統(tǒng)更新）、醫(yī)學(xué)影像科主任（培訓(xùn)落實）、住院處主任（退費執(zhí)行）整改進(jìn)度：截至4月20日，物價系統(tǒng)已更新；科室培訓(xùn)已完成（簽到18人，考核平均分95分）；退費完成10例，剩余2例因患者已出院，通過電話聯(lián)系確認(rèn)賬戶信息后轉(zhuǎn)賬；監(jiān)測表模板已制定，4月25日前完成首月填報。是否銷號：未銷號（待4月25日全部完成后銷號）二、診療服務(wù)類問題自查及整改問題3：串換診療項目套取基金具體問題描述：2025年3月，醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科5例患者結(jié)算數(shù)據(jù)中，“低頻脈沖電治療”（編碼470100003，醫(yī)保支付80%）被替換為“干擾電治療”（編碼470100004，醫(yī)保支付90%），涉及費用2500元，其中基金支付超支375元。經(jīng)調(diào)閱病歷，患者實際接受的是低頻脈沖電治療，但醫(yī)生為提高報銷比例，在收費時選擇了支付比例更高的項目。涉及科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科責(zé)任主體：康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任（診療規(guī)范管理）、經(jīng)治醫(yī)生（直接責(zé)任人）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月8日（醫(yī)保局飛行檢查反饋）整改措施：1.醫(yī)務(wù)科4月12日前組織康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)生召開專題討論會，對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第38條“串換項目”的處罰規(guī)定，明確違規(guī)后果；2.信息科4月15日前在HIS系統(tǒng)中增加“診療項目與醫(yī)囑匹配”校驗功能，醫(yī)生開具治療項目時需同步上傳治療記錄（如治療部位、時長），否則無法提交收費；3.對涉及的5例患者，4月16日前重新核算費用，將“干擾電治療”更正為“低頻脈沖電治療”，追回基金超支部分375元，同時對經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月績效500元，全院通報批評；4.醫(yī)保辦聯(lián)合質(zhì)控科建立“診療項目雙隨機抽查”機制（每月隨機抽取10%在治患者，隨機抽取2名專家），4月20日前完成首月抽查方案制定，5月起實施。整改期限：2025年4月20日整改責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科科長（規(guī)范培訓(xùn)）、信息科科長（系統(tǒng)校驗）、醫(yī)保辦主任（抽查監(jiān)督）整改進(jìn)度：截至4月15日，專題討論會已召開（記錄簽字12人）；系統(tǒng)校驗功能開發(fā)完成，進(jìn)入測試階段；費用更正及基金追回已完成；醫(yī)生處罰已執(zhí)行，通報文件已下發(fā)。是否銷號：未銷號（待系統(tǒng)測試通過、抽查方案備案后銷號）問題4：虛構(gòu)“中醫(yī)推拿”服務(wù)套取基金具體問題描述：2025年1-4月，針灸科6例門診患者病歷中，存在“中醫(yī)推拿治療”（編碼470100005）收費記錄，但經(jīng)調(diào)閱監(jiān)控錄像及治療室登記本，患者實際未接受推拿服務(wù)。涉及費用1800元，其中基金支付1440元。經(jīng)調(diào)查，原因為護(hù)士為完成績效指標(biāo)，在患者僅做針灸的情況下，虛增推拿項目。涉及科室：針灸科責(zé)任主體：針灸科護(hù)士長（操作監(jiān)管）、收費員（單據(jù)審核）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月5日（內(nèi)部審計部門抽查門診病歷發(fā)現(xiàn)）整改措施：1.立即停止涉事護(hù)士及收費員的工作權(quán)限，4月7日前完成調(diào)查取證，4月10日經(jīng)院務(wù)會討論后，對護(hù)士予以解除勞動合同，收費員扣除季度績效并調(diào)崗至后勤；2.保衛(wèi)科4月12日前在針灸科治療室、收費窗口加裝高清監(jiān)控（共4個點位），監(jiān)控錄像保存期限延長至180天，4月15日前完成設(shè)備調(diào)試并聯(lián)網(wǎng)至醫(yī)保辦監(jiān)控平臺；3.門診辦4月18日前修訂《門診治療項目執(zhí)行規(guī)范》，明確“治療項目需由患者簽字確認(rèn)服務(wù)完成”，并在治療室張貼《患者服務(wù)確認(rèn)單》，患者離室前需簽字（或電子簽名）；4.醫(yī)保辦4月20日前組織全院臨床科室學(xué)習(xí)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，公布院內(nèi)舉報電話（888-XXXX）及郵箱（ybjb@），鼓勵內(nèi)部監(jiān)督。整改期限：2025年4月25日整改責(zé)任人：門診辦主任（制度修訂）、保衛(wèi)科科長（監(jiān)控安裝）、人力資源部經(jīng)理（人員處理）整改進(jìn)度：截至4月18日，涉事人員已處理完畢；監(jiān)控設(shè)備安裝完成，調(diào)試正常；《患者服務(wù)確認(rèn)單》已印制，4月20日起啟用；政策學(xué)習(xí)通知已下發(fā)，4月22日完成集中學(xué)習(xí)。是否銷號：未銷號（待監(jiān)控平臺驗收、確認(rèn)單運行滿1周后銷號）三、藥品耗材管理類問題自查及整改問題5：超量開具慢性病藥品具體問題描述：2025年2-3月，老年病科為15例高血壓患者開具“苯磺酸氨氯地平片（5mg7片/盒）”時，單次處方量達(dá)8盒（56片），超出《處方管理辦法》“慢性病一般不超過30日用量”的規(guī)定（該藥品日劑量5mg，30日用量需30片）。涉及藥品費用4500元，其中基金支付3600元。經(jīng)核查，原因為醫(yī)生為減少患者復(fù)診次數(shù)，未嚴(yán)格核對藥品規(guī)格與用量關(guān)系。涉及科室：老年病科責(zé)任主體：老年病科主任（處方審核）、藥劑科（發(fā)藥監(jiān)管）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月3日（藥劑科處方點評發(fā)現(xiàn)）整改措施：1.信息科4月8日前在HIS系統(tǒng)中設(shè)置“慢性病處方用量限制”：高血壓、糖尿病等慢性病口服藥單次處方量≤30日用量（特殊情況需副主任以上醫(yī)師審批），系統(tǒng)自動攔截超量處方；2.藥劑科4月10日前修訂《處方審核標(biāo)準(zhǔn)》，將“用量合理性”納入重點審核項，對超量處方實行“雙審核”（調(diào)劑藥師初核、審方藥師復(fù)核），4月15日前完成全體藥師培訓(xùn)；3.對已超量開具的15例患者，4月12日前通過電話聯(lián)系，告知“可憑原處方到門診藥房退換多余藥品”，共收回7例（35盒），剩余8例因患者已服用完畢，由經(jīng)治醫(yī)生出具《超量用藥情況說明》，報醫(yī)保辦備案；4.醫(yī)務(wù)科4月18日前組織老年病科醫(yī)生學(xué)習(xí)《處方管理辦法》第19條，結(jié)合典型案例講解“用量-規(guī)格-天數(shù)”的計算邏輯，考核合格后方可開具慢性病處方。整改期限：2025年4月20日整改責(zé)任人：信息科科長（系統(tǒng)限制）、藥劑科主任（處方審核）、醫(yī)務(wù)科科長（培訓(xùn)考核）整改進(jìn)度：截至4月15日，系統(tǒng)限制功能已上線；《處方審核標(biāo)準(zhǔn)》修訂完成，藥師培訓(xùn)（20人）已考核通過（平均分92分）；藥品退換完成10例，剩余5例患者確認(rèn)無需退換；醫(yī)生培訓(xùn)已開展（簽到15人），考核通過率100%。是否銷號：未銷號（待系統(tǒng)運行滿1周無超量處方后銷號）問題6：高值耗材“搭車收費”具體問題描述：2025年1-4月，骨科在“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”（編碼320600001）中，為10例患者收取“可吸收縫合線”（編碼150100001）費用，但手術(shù)記錄顯示實際使用的是普通絲線。經(jīng)核查，原因為護(hù)士在耗材申領(lǐng)時誤將可吸收縫合線與普通絲線混領(lǐng)，收費時未核對實際使用品種。涉及科室：骨科責(zé)任主體：骨科護(hù)士長（耗材管理）、收費處（耗材核對）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月10日（醫(yī)保辦聯(lián)合設(shè)備科抽查高值耗材使用記錄發(fā)現(xiàn)）整改措施：1.設(shè)備科4月12日前建立“高值耗材一物一碼”追溯系統(tǒng)，耗材入庫時綁定唯一編碼，使用時需掃描患者腕帶、手術(shù)醫(yī)生工號及耗材編碼，生成“使用溯源單”，4月18日前完成系統(tǒng)調(diào)試；2.骨科4月15日前制定《手術(shù)耗材使用規(guī)范》，明確“術(shù)中更換耗材需由主刀醫(yī)生簽字確認(rèn)”，并在手術(shù)室設(shè)置“耗材使用登記本”，術(shù)后由巡回護(hù)士填寫實際使用品種、數(shù)量；3.對涉及的10例患者，4月16日前完成費用更正（扣除可吸收縫合線費用，補收普通絲線費用），差額部分（每例200元）通過住院處退至患者賬戶，留存轉(zhuǎn)賬憑證；4.醫(yī)保辦4月20日前組織全院外科科室學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》中“虛列費用”的處罰條款，結(jié)合本次案例開展警示教育，留存學(xué)習(xí)記錄。整改期限：2025年4月25日整改責(zé)任人：設(shè)備科科長（系統(tǒng)追溯）、骨科主任（制度執(zhí)行）、醫(yī)保辦主任（警示教育）整改進(jìn)度：截至4月20日，“一物一碼”系統(tǒng)已調(diào)試完成，骨科試點使用；《手術(shù)耗材使用規(guī)范》已印發(fā)，科室培訓(xùn)（25人）完成；費用更正及退費完成8例，剩余2例因患者出院未結(jié)，4月22日前處理；警示教育通知已下發(fā)，4月23日集中學(xué)習(xí)。是否銷號：未銷號（待系統(tǒng)運行滿2周、規(guī)范執(zhí)行無異常后銷號）四、信息數(shù)據(jù)類問題自查及整改問題7：醫(yī)保電子憑證上傳錯誤具體問題描述：2025年3月，醫(yī)保結(jié)算平臺反饋我院28例門診患者結(jié)算數(shù)據(jù)中，“醫(yī)保電子憑證號”與實際參保人信息不匹配（如將患者A的憑證號錯誤上傳為患者B的），導(dǎo)致基金結(jié)算至錯誤賬戶，涉及金額14000元。經(jīng)核查，原因為收費員操作時未仔細(xì)核對患者醫(yī)保電子憑證二維碼，誤掃他人碼。涉及科室：門診收費處責(zé)任主體：門診收費處組長（操作監(jiān)管）、信息科（系統(tǒng)提示）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月2日（醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)反饋）整改措施：1.信息科4月5日前在收費系統(tǒng)中增加“醫(yī)保憑證信息比對”功能，掃描二維碼后自動彈出患者姓名、身份證號，收費員需核對無誤后方可提交結(jié)算，否則系統(tǒng)鎖定操作界面；2.門診收費處4月8日前組織全體收費員（共30人）進(jìn)行“醫(yī)保電子憑證操作”專項培訓(xùn)，重點模擬“一人一碼核對”場景，考核合格后重新上崗（設(shè)置90分為合格線）；3.對28例錯誤結(jié)算病例，4月10日前聯(lián)系患者確認(rèn)正確憑證號，通過醫(yī)保平臺發(fā)起“數(shù)據(jù)修正申請”，4月15日前完成全部14000元的基金賬戶調(diào)整，留存醫(yī)保局審批回單；4.門診辦4月18日前在收費窗口設(shè)置“二次核對提示牌”（內(nèi)容：“請核對屏幕顯示的姓名、身份證號，確認(rèn)無誤后再結(jié)算”），并安排導(dǎo)診員協(xié)助老年患者核對信息。整改期限：2025年4月20日整改責(zé)任人：信息科科長（系統(tǒng)功能）、門診收費處組長（培訓(xùn)考核）、門診辦主任（提示設(shè)置）整改進(jìn)度：截至4月15日，系統(tǒng)比對功能已上線；收費員培訓(xùn)（考核28人合格，2人補考通過）完成；數(shù)據(jù)修正申請已提交醫(yī)保局，18例已處理，剩余10例4月18日前完成；提示牌已制作并安裝（共6個窗口）。是否銷號：未銷號（待數(shù)據(jù)修正全部完成、系統(tǒng)運行無新錯誤后銷號）問題8：藥品“甲類/乙類”屬性上傳錯誤具體問題描述：2025年1-4月，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)預(yù)警我院52例住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)中，將“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保目錄甲類，全額報銷）錯誤上傳為“乙類”（自付10%），導(dǎo)致患者多自付4160元，基金少支付4622元。經(jīng)核查，原因為藥庫未及時更新醫(yī)保藥品屬性，HIS系統(tǒng)中該藥品仍標(biāo)記為“乙類”。涉及科室：藥庫（藥品屬性維護(hù)）、住院收費處（數(shù)據(jù)上傳）責(zé)任主體：藥庫主任（目錄維護(hù)）、信息科（系統(tǒng)同步）發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月7日（醫(yī)保辦數(shù)據(jù)核查發(fā)現(xiàn)）整改措施：1.藥庫4月9日前登錄國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)維護(hù)系統(tǒng)，將“注射用頭孢曲松鈉”屬性修正為“甲類”，同步推送至HIS、電子病歷系統(tǒng)，4月12日前完成全院系統(tǒng)更新；2.信息科4月14日前開發(fā)“醫(yī)保藥品屬性校驗”功能，藥品入庫時自動匹配國家醫(yī)保目錄，屬性不符的無法完成入庫，從源頭杜絕錯誤；3.對52例患者，4月16日前計算多自付金額（每例80元），通過住院處退至患者賬戶（共4160元），同時向醫(yī)保局申請補支基金少支付部分（4622元），4月20日前提交補支申請；4.醫(yī)保辦4月18日前組織藥庫、信息科、收費處召開“醫(yī)保藥品目錄動態(tài)維護(hù)”聯(lián)席會，明確“每月5日前核對國家醫(yī)保目錄更新”的工作流程，形成《藥品屬性維護(hù)責(zé)任表》，由分管院長簽字背書。整改期限：2025