2025年醫(yī)保基金自查自糾整改報(bào)告2025年上半年，我單位嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕X號(hào)）及省、市醫(yī)保部門(mén)相關(guān)要求，聚焦“強(qiáng)監(jiān)管、堵漏洞、保安全”目標(biāo)，以“零容忍”態(tài)度開(kāi)展醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。通過(guò)全面排查、精準(zhǔn)定位、立行立改，有效遏制了違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，現(xiàn)將自查整改情況報(bào)告如下：一、自查工作開(kāi)展情況為確保自查工作覆蓋全、底數(shù)清、問(wèn)題準(zhǔn)，我單位成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的專(zhuān)項(xiàng)工作組，制定《2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m實(shí)施方案》，明確“動(dòng)員部署（1-2月）、全面排查（3-4月）、整改落實(shí)（5月）、總結(jié)提升（6月）”四階段任務(wù)。在排查范圍上，覆蓋全院22個(gè)臨床科室、5個(gè)醫(yī)技科室及所有醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，重點(diǎn)抽查2023年1月至2025年5月期間醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，涉及住院患者12,345人次、門(mén)診患者89,762人次，醫(yī)?；鹬С隹傤~1.87億元。在排查方式上，采取“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)核查+病歷評(píng)審”三位一體模式：一是依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)“超量開(kāi)藥”“重復(fù)檢查”“高套病種”等23項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，篩選可疑數(shù)據(jù)3,217條；二是組織15名醫(yī)保審核員分組對(duì)30%的住院病歷（3,704份）、10%的門(mén)診處方（8,976張）開(kāi)展人工復(fù)核，重點(diǎn)核查診斷與治療的合理性、收費(fèi)與項(xiàng)目的匹配性；三是聯(lián)合財(cái)務(wù)科對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)與收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉比對(duì)，核查是否存在“陰陽(yáng)票據(jù)”“虛增費(fèi)用”等問(wèn)題。二、問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與原因分析通過(guò)全面排查，共梳理出四類(lèi)12項(xiàng)問(wèn)題，涉及違規(guī)金額132.6萬(wàn)元，具體如下：（一）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題1.某內(nèi)科2024年11月收治的3例慢性支氣管炎患者，病歷中記載“每日2次霧化吸入治療”，但護(hù)理記錄及藥房發(fā)藥記錄顯示實(shí)際僅執(zhí)行1次，涉及多計(jì)費(fèi)用1.2萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查，系責(zé)任護(hù)士未及時(shí)更新護(hù)理記錄，醫(yī)師未核對(duì)執(zhí)行情況直接開(kāi)具治療單所致。2.某康復(fù)科2025年3月為12例腰椎間盤(pán)突出患者開(kāi)具“低頻脈沖電治療”（每次80元），但治療設(shè)備使用記錄顯示實(shí)際僅開(kāi)展“中頻脈沖電治療”（每次50元），通過(guò)串換項(xiàng)目多收費(fèi)用3.6萬(wàn)元。主要原因是康復(fù)治療師對(duì)項(xiàng)目編碼不熟悉，科室未建立治療項(xiàng)目執(zhí)行復(fù)核機(jī)制。（二）過(guò)度診療問(wèn)題1.某外科2023年10月至2025年2月收治的58例膽囊結(jié)石患者，均在術(shù)前常規(guī)檢查基礎(chǔ)上額外增加“腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)”檢測(cè)（每項(xiàng)120元），但患者無(wú)腫瘤相關(guān)指征，涉及過(guò)度檢查費(fèi)用8.7萬(wàn)元。原因系科室為“降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”，未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療指南》關(guān)于術(shù)前檢查的規(guī)定。2.某呼吸科2024年7月至2025年4月為89例肺炎患者開(kāi)具“注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉”（每日2次），但根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，該藥物每日1次即可達(dá)到治療濃度，超劑量使用涉及費(fèi)用15.3萬(wàn)元。主要問(wèn)題在于醫(yī)師未根據(jù)藥物半衰期調(diào)整給藥頻次，科室未開(kāi)展抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（三）違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題1.某骨科2023年1月至2025年5月在“骨折內(nèi)固定術(shù)”中，將“局部麻醉”（150元）與“神經(jīng)阻滯麻醉”（300元）重復(fù)收費(fèi)，涉及127例患者，多收費(fèi)用1.9萬(wàn)元。系收費(fèi)員未核對(duì)麻醉記錄單，直接套用手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)模板導(dǎo)致。2.某急診科2025年1-4月對(duì)32例普通感冒患者收取“急診診查費(fèi)”（40元），但患者就診時(shí)間為工作日上午9-11時(shí)，不屬于急診時(shí)段，涉及違規(guī)收費(fèi)1.3萬(wàn)元。原因是分診護(hù)士未嚴(yán)格區(qū)分急診與普通門(mén)診患者，收費(fèi)系統(tǒng)未設(shè)置時(shí)段限制。（四）數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范問(wèn)題1.全院2023年1月至2025年5月上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，有2,136條“手術(shù)等級(jí)”字段填寫(xiě)錯(cuò)誤（將Ⅱ類(lèi)手術(shù)誤填為Ⅲ類(lèi)），導(dǎo)致醫(yī)?；鸲嘀Ц?.2萬(wàn)元。系醫(yī)師未按《手術(shù)分級(jí)管理辦法》準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)等級(jí)，信息科未對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)。2.某兒科2024年9月至2025年3月上傳的1,208份門(mén)診處方中，“藥品通用名”字段填寫(xiě)為商品名（如“?？虅凇蔽礃?biāo)注“頭孢克洛”），導(dǎo)致醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別藥品類(lèi)別，涉及金額2.8萬(wàn)元。主要原因是醫(yī)師習(xí)慣使用商品名，信息科未對(duì)藥品名稱(chēng)字段進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造。三、整改措施與落實(shí)情況針對(duì)排查出的問(wèn)題，我單位堅(jiān)持“問(wèn)題不整改不放過(guò)、責(zé)任不落實(shí)不放過(guò)、制度不健全不放過(guò)”原則，逐項(xiàng)制定整改方案，明確責(zé)任人和完成時(shí)限，截至2025年6月底，已完成10項(xiàng)問(wèn)題整改，剩余2項(xiàng)（數(shù)據(jù)上傳規(guī)范整改需系統(tǒng)升級(jí)）計(jì)劃8月底前完成。（一）問(wèn)題資金追繳與責(zé)任追究1.對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過(guò)度診療等違規(guī)行為涉及的132.6萬(wàn)元，已全部退回醫(yī)?；鹳~戶（其中128.4萬(wàn)元通過(guò)直接退款完成，4.2萬(wàn)元通過(guò)抵扣后續(xù)醫(yī)保結(jié)算款完成）。2.對(duì)相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅追責(zé)：給予內(nèi)科、康復(fù)科、外科等科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)3個(gè)月績(jī)效；對(duì)12名責(zé)任醫(yī)師（含2名主任醫(yī)師）進(jìn)行誡勉談話，扣發(fā)1-2個(gè)月績(jī)效；對(duì)3名收費(fèi)員、2名護(hù)士進(jìn)行崗位調(diào)整，扣除當(dāng)月績(jī)效；將1名多次違規(guī)的康復(fù)治療師（累計(jì)違規(guī)3次）解除勞動(dòng)合同。（二）內(nèi)部管理機(jī)制完善1.修訂《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度》，新增“診療行為合理性審核”“收費(fèi)項(xiàng)目雙人復(fù)核”“數(shù)據(jù)上傳三級(jí)校驗(yàn)”等12項(xiàng)制度，明確科室主任為第一責(zé)任人，醫(yī)?？泼吭鲁椴?0%的病歷和處方，結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤（違規(guī)1例扣減科室績(jī)效500元）。2.優(yōu)化臨床診療流程：制定《常見(jiàn)疾病診療路徑手冊(cè)》（涵蓋30個(gè)病種），明確檢查項(xiàng)目、用藥劑量、治療時(shí)長(zhǎng)等標(biāo)準(zhǔn)；建立“抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”機(jī)制，每月公示科室DDD值（限定日劑量），對(duì)排名后3位的科室暫停2種非必要抗菌藥物使用權(quán)限。3.規(guī)范收費(fèi)管理：升級(jí)HIS系統(tǒng)收費(fèi)模塊，設(shè)置“項(xiàng)目匹配校驗(yàn)”功能（如開(kāi)具“神經(jīng)阻滯麻醉”時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)麻醉記錄單，無(wú)記錄則無(wú)法提交）；開(kāi)展收費(fèi)員“一對(duì)一”培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，每月組織收費(fèi)數(shù)據(jù)交叉檢查。（三）信息化監(jiān)管能力提升1.投入85萬(wàn)元升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，新增“治療項(xiàng)目執(zhí)行匹配”“抗菌藥物劑量預(yù)警”“手術(shù)等級(jí)邏輯校驗(yàn)”等15個(gè)智能審核模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控（如患者接受霧化治療時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)護(hù)理記錄與治療單，不一致則彈出紅色預(yù)警）。2.完成藥品、項(xiàng)目、疾病編碼的標(biāo)準(zhǔn)化改造，將2,300余種藥品的商品名與通用名建立映射關(guān)系，確保上傳醫(yī)保系統(tǒng)的藥品名稱(chēng)100%符合國(guó)家編碼規(guī)范；對(duì)手術(shù)等級(jí)字段增加“下拉菜單選擇”功能，醫(yī)師僅能從系統(tǒng)預(yù)設(shè)的Ⅰ-Ⅳ類(lèi)中選擇，避免手動(dòng)填寫(xiě)錯(cuò)誤。（四）全員教育培訓(xùn)強(qiáng)化1.開(kāi)展“醫(yī)保基金安全”專(zhuān)題培訓(xùn)6場(chǎng)，覆蓋醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)員、信息員等800余人次，邀請(qǐng)醫(yī)保局專(zhuān)家講解《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及典型案例，組織閉卷考試（合格率98.5%，未合格人員補(bǔ)考通過(guò)后方可上崗）。2.在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)開(kāi)設(shè)“醫(yī)保違規(guī)案例警示專(zhuān)欄”，每月發(fā)布10例本院或外院典型案例（如“虛開(kāi)檢查單”“串換項(xiàng)目”等），并附整改要求；在門(mén)診大廳、住院部設(shè)置醫(yī)保政策宣傳展板，向患者發(fā)放《醫(yī)保就醫(yī)明白卡》（含“十不準(zhǔn)”提醒）2.3萬(wàn)份。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)情況為鞏固整改成果，我單位從“制度、技術(shù)、監(jiān)督、教育”四維度構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩L(zhǎng)效機(jī)制：1.制度層面：建立“月度自查+季度抽查+年度考核”三級(jí)監(jiān)管體系，醫(yī)?？泼吭律伞夺t(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用、藥占比等10項(xiàng)指標(biāo)；醫(yī)務(wù)科每季度組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)保專(zhuān)家開(kāi)展“不合理診療”聯(lián)合評(píng)審，結(jié)果納入醫(yī)師職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先考核。2.技術(shù)層面：與醫(yī)保部門(mén)建立數(shù)據(jù)直連通道，實(shí)時(shí)上傳診療、收費(fèi)、藥品使用等數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的“穿透式”監(jiān)管；開(kāi)發(fā)“醫(yī)師醫(yī)保信用積分”系統(tǒng)，對(duì)違規(guī)行為按嚴(yán)重程度扣分（如串換項(xiàng)目扣5分、過(guò)度檢查扣3分），積分低于60分的醫(yī)師暫停醫(yī)保處方權(quán)1個(gè)月。3.監(jiān)督層面：設(shè)立醫(yī)保基金安全舉報(bào)專(zhuān)線（020-XXXXXXX）和郵箱（ybj@），對(duì)患者或員工舉報(bào)的違規(guī)行為經(jīng)查證屬實(shí)的，給予500-5000元獎(jiǎng)勵(lì)；聯(lián)合紀(jì)檢部門(mén)開(kāi)展“飛行檢查”，每季度隨機(jī)抽取2個(gè)科室，對(duì)100份病歷、200張?zhí)幏竭M(jìn)行突擊核查。4.教育層面：將醫(yī)保政策培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育必修課程（每年不少于16學(xué)時(shí)）；新入職醫(yī)務(wù)人員需通過(guò)醫(yī)保知識(shí)考核（內(nèi)容含《條例》、本院內(nèi)控制度、典型案例）方可上崗；科室每月開(kāi)展“醫(yī)保合規(guī)”主題晨會(huì)，由責(zé)任醫(yī)師分享診療中遇到的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。五、下一步工作計(jì)劃盡管自查整改取得階段性成效，但我們清醒認(rèn)識(shí)到，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。下一步，我們將重點(diǎn)做好以下工作：1.持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改“回頭看”：對(duì)已完成整改的10項(xiàng)問(wèn)題開(kāi)展“雙隨機(jī)”復(fù)查（隨機(jī)抽科室、隨機(jī)抽病例），確保無(wú)反彈；對(duì)剩余2項(xiàng)需系統(tǒng)升級(jí)的問(wèn)題，明確8月15日前完成HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的接口改造，8月31日前完成數(shù)據(jù)上傳規(guī)范測(cè)試。2.深化重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理：針對(duì)高值耗材使用（如骨科鋼板、心血管支架）、慢性病門(mén)診開(kāi)藥（如高血壓、糖尿?。┑纫装l(fā)生違規(guī)的領(lǐng)域，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，重點(diǎn)核查“耗材使用與手術(shù)記錄匹配性”“門(mén)診開(kāi)藥超量（超過(guò)3個(gè)月用量）”等問(wèn)題，預(yù)計(jì)9-10月完成第一輪專(zhuān)項(xiàng)治理。3.提升信息化監(jiān)管效能：11月底前完成“醫(yī)?；鹗褂么髷?shù)據(jù)分析平臺(tái)”建設(shè)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)（如某科室次均費(fèi)用突然增長(zhǎng)20%，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警），實(shí)現(xiàn)從“事后整改”向“事前預(yù)防”轉(zhuǎn)變。4.強(qiáng)化醫(yī)患協(xié)同監(jiān)督：在門(mén)診、住院部設(shè)置“