2025年醫(yī)保培訓(xùn)考試試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，全面實(shí)施DRG/DIP支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍是（）A.二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.所有開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級(jí)甲等綜合醫(yī)院D.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)答案：B2.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)?；稹笆罩胶?、略有結(jié)余”原則的核心要求（）A.嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療支出B.擴(kuò)大參保覆蓋面提高征繳率C.允許統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字不超過(guò)5%D.建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制答案：C3.參保人張三因突發(fā)疾病在異地急診住院，按照2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其備案流程正確的是（）A.需提前3個(gè)工作日通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案B.無(wú)需備案，出院時(shí)直接刷醫(yī)保電子憑證結(jié)算C.急診入院后24小時(shí)內(nèi)通過(guò)線上或電話完成備案D.需就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后方可結(jié)算答案：C4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則（2025年修訂），定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料，最嚴(yán)格的處罰是（）A.警告并限期整改B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款D.解除服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布答案：D5.2025年新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中，“甲類(lèi)藥品”的定義是（）A.臨床必需、使用廣泛、療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格略高的藥品C.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定是否納入報(bào)銷(xiāo)的藥品D.僅限工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)使用的特殊藥品答案：A6.某定點(diǎn)醫(yī)院為提升醫(yī)保結(jié)余，將住院患者住院日人均費(fèi)用控制在低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)20%，這種行為（）A.屬于合理控費(fèi)，符合支付方式改革目標(biāo)B.涉嫌分解住院，違反服務(wù)協(xié)議C.屬于正常經(jīng)營(yíng)行為，不違規(guī)D.需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)后方可實(shí)施答案：B7.參保人李四使用醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)胰島素，發(fā)現(xiàn)藥店要求必須同時(shí)購(gòu)買(mǎi)維生素片才能結(jié)算，該藥店行為涉嫌（）A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥B.串換藥品C.虛記費(fèi)用D.盜刷醫(yī)?；鸫鸢福篈8.2025年醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)新增的核心功能是（）A.藥品耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)B.異常診療行為實(shí)時(shí)預(yù)警C.參保人身份核驗(yàn)D.基金收支大數(shù)據(jù)分析答案：B9.下列哪類(lèi)費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（）A.符合規(guī)定的門(mén)診慢特病治療費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人因患癌癥在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的放化療費(fèi)用D.經(jīng)備案的異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用答案：B10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，關(guān)于“次均費(fèi)用增長(zhǎng)率”的約定，2025年的管控目標(biāo)是（）A.不超過(guò)上年度居民人均可支配收入增長(zhǎng)率B.不超過(guò)GDP增長(zhǎng)率C.控制在5%以內(nèi)D.與上年度持平答案：A11.參保人王五因慢性腎病需長(zhǎng)期門(mén)診透析，根據(jù)2025年醫(yī)保門(mén)診保障政策，其年度最高支付限額為（）A.統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的2倍B.不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保年度限額的60%C.與住院年度限額合并計(jì)算D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情核定答案：C12.某藥店通過(guò)虛開(kāi)購(gòu)藥單據(jù)，將非醫(yī)保藥品（保健品）謊稱為醫(yī)保藥品（感冒藥）進(jìn)行結(jié)算，涉及金額3萬(wàn)元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)該藥店的處罰不包括（）A.責(zé)令退回違法所得B.處違法金額2倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月D.追究刑事責(zé)任答案：D（注：3萬(wàn)元未達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，一般為5萬(wàn)元以上）13.2025年醫(yī)保部門(mén)推動(dòng)的“雙通道”藥品管理中，“雙通道”指的是（）A.醫(yī)院門(mén)診和藥店購(gòu)藥均能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)B.線上購(gòu)藥和線下購(gòu)藥兩種結(jié)算方式C.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)雙重保障D.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同供藥答案：A14.參保人趙六在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，醫(yī)生為其開(kāi)具了超出病情需要的高端檢查（如PET-CT），該行為屬于（）A.過(guò)度檢查B.分解項(xiàng)目收費(fèi)C.重復(fù)收費(fèi)D.掛床住院答案：A15.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（2025年修訂），申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足的基本條件不包括（）A.正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月B.具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力C.配備1名以上專(zhuān)職醫(yī)保管理人員D.近1年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康部門(mén)行政處罰答案：D（注：修訂后調(diào)整為“近3年內(nèi)未受到重大行政處罰”）16.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金預(yù)算編制的核心依據(jù)是（）A.上年度實(shí)際收支情況B.參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、待遇政策C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的年度服務(wù)量D.同級(jí)財(cái)政部門(mén)的預(yù)算指標(biāo)答案：B17.參保人孫七通過(guò)偽造診斷證明，騙取醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇，涉及金額8000元，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)（）A.責(zé)令退回，處2倍罰款B.暫停其醫(yī)保待遇6個(gè)月C.移交公安機(jī)關(guān)處理D.批評(píng)教育后不予處罰答案：A18.某定點(diǎn)醫(yī)院為完成DRG組數(shù)考核指標(biāo)，將符合入組條件的病例故意低碼高編（如將輕癥病例編入重癥組），這種行為（）A.屬于合理分組，不違規(guī)B.涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，套取基金C.違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的編碼規(guī)范要求D.需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)備案后可實(shí)施答案：C19.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D20.關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)，2025年新增的政策要求是（）A.中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同B.未中選藥品價(jià)格不得高于中選價(jià)的2倍C.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，使用比例不低于80%D.允許非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇是否參與集中采購(gòu)答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）A.定點(diǎn)零售藥店串換藥品、虛開(kāi)發(fā)票B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院C.參保人冒用他人醫(yī)保憑證D.醫(yī)用耗材不合理使用答案：ABCD2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）A.建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對(duì)本單位醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)C.向參保人如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料D.配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查答案：ABCD3.下列屬于2025年醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)的有（）A.住院費(fèi)用DRG/DIP支付占比達(dá)到70%以上B.門(mén)診費(fèi)用按人頭、按病種支付占比逐步提高C.實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式編碼標(biāo)準(zhǔn)D.允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇支付方式答案：ABC4.參保人在醫(yī)保使用中不得有的行為包括（）A.將本人醫(yī)保憑證借給他人使用B.重復(fù)享受醫(yī)保待遇（如同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）C.利用醫(yī)保憑證套取藥品后倒賣(mài)D.對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用要求醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)答案：ABCD5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）A.突出臨床價(jià)值，優(yōu)先納入救命救急的新藥B.堅(jiān)持“保基本”，合理控制目錄總量C.強(qiáng)化價(jià)格談判，降低藥品費(fèi)用D.支持中醫(yī)藥發(fā)展，適當(dāng)增加中藥品種答案：ABCD6.醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)通過(guò)哪些技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為識(shí)別（）A.大數(shù)據(jù)分析（如異常費(fèi)用預(yù)警）B.人工智能（如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性審核）C.區(qū)塊鏈（如藥品流通全程追溯）D.視頻監(jiān)控（如藥店購(gòu)藥行為記錄）答案：ABC7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的常見(jiàn)情形有（）A.未核驗(yàn)參保人身份導(dǎo)致冒名就醫(yī)B.超出診療項(xiàng)目目錄范圍收費(fèi)C.編造虛假病歷資料D.按規(guī)定為參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院答案：ABC8.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策的優(yōu)化措施包括（）A.延長(zhǎng)集中繳費(fèi)期至12月底B.對(duì)困難群體實(shí)施分類(lèi)資助參保C.建立繳費(fèi)年限與待遇掛鉤機(jī)制D.允許靈活就業(yè)人員自主選擇職工或居民醫(yī)保答案：AB9.醫(yī)?；稹皩?zhuān)款專(zhuān)用”原則要求（）A.不得用于平衡財(cái)政預(yù)算B.不得用于興建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所C.不得用于支付非醫(yī)保相關(guān)人員工資D.不得用于購(gòu)買(mǎi)理財(cái)?shù)韧顿Y行為答案：ABCD10.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定不服時(shí)，可通過(guò)哪些途徑維權(quán)（）A.向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議B.向人民法院提起行政訴訟C.向紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)舉報(bào)D.向新聞媒體反映情況答案：AB三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速?gòu)買(mǎi)保健食品。（）答案：×2.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥患者的實(shí)際費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出部分由醫(yī)保基金全額補(bǔ)償。（）答案：×3.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（）答案：√4.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。（）答案：√5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前辦理出院手續(xù)，1周后重新入院。（）答案：×6.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。（）答案：×（注：目前仍允許差異化實(shí)施）7.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)?；饝?yīng)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（）答案：√8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，屬于民事合同范疇。（）答案：√9.藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上按中選價(jià)格確定。（）答案：√10.參保人通過(guò)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參加職工醫(yī)保，屬于騙保行為。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一：2025年3月，某市醫(yī)保局在智能監(jiān)管篩查中發(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)藥店（XX大藥房）近3個(gè)月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常：同一參保人每月購(gòu)藥次數(shù)達(dá)5-8次，單次購(gòu)藥金額均為298元（接近統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)300元）；藥品銷(xiāo)售記錄顯示主要為感冒藥、降壓藥，但庫(kù)存系統(tǒng)顯示實(shí)際出庫(kù)為蛋白粉、維生素等保健品。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該藥店存在以下行為：（1）引導(dǎo)參保人分拆購(gòu)買(mǎi)保健品，每次金額控制在300元以下，規(guī)避統(tǒng)籌基金起付線限制；（2）在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，將保健品謊稱為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥、降壓藥；（3）為參保人虛開(kāi)藥品銷(xiāo)售單據(jù)，單據(jù)上藥品名稱與實(shí)際購(gòu)買(mǎi)物品不符。問(wèn)題：該藥店的行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？應(yīng)如何處理？答案：違反規(guī)定：（1）違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得虛記費(fèi)用、串換藥品”的規(guī)定；（2）違反《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第二十一條“定點(diǎn)藥店應(yīng)如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，不得誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥”的規(guī)定；（3）涉嫌通過(guò)虛構(gòu)藥品銷(xiāo)售記錄套取醫(yī)?；稹Ｌ幚泶胧海?）責(zé)令退回違法所得（按實(shí)際違規(guī)金額計(jì)算）；（2）處違法金額2-5倍罰款（根據(jù)《條例》第三十八條）；（3）暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)3-12個(gè)月（情節(jié)嚴(yán)重可解除協(xié)議）；（4）將該藥店及主要責(zé)任人納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)“黑名單”，向社會(huì)公示；（5）對(duì)涉及的參保人進(jìn)行警示教育，違規(guī)使用的醫(yī)保基金需退回，情節(jié)嚴(yán)重的暫停其醫(yī)保待遇。案例二：某三級(jí)醫(yī)院（XX市人民醫(yī)院）2025年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，骨科住院患者次均費(fèi)用較上年同期增長(zhǎng)35%，遠(yuǎn)超統(tǒng)籌地區(qū)5%的管控目標(biāo)。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)病歷抽查發(fā)現(xiàn)：（1）部分腰椎間盤(pán)突出患者住院期間，在無(wú)明確指征的情況下，醫(yī)生開(kāi)具了“全身PET-CT檢查”（費(fèi)用8000元/次）；（2）同一患者住院期間，重復(fù)進(jìn)行“血常規(guī)”“凝血功能”等常規(guī)檢查（7天內(nèi)檢查3次）；（3）術(shù)后康復(fù)治療中，將“普通推拿”分解為“頸部推拿”“腰部推拿”“四肢推拿”3個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)（原收費(fèi)120元，分解后360元）。問(wèn)題：該醫(yī)院的行為屬于哪種違規(guī)類(lèi)型？醫(yī)保部門(mén)應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施？答案：