2025年醫(yī)保違法違規(guī)行為自查自糾總結(jié)2025年，我院嚴格落實國家醫(yī)保局《關(guān)于開展醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作的指導(dǎo)意見》及省市醫(yī)保部門相關(guān)要求，以“全覆蓋、零容忍、嚴整改”為目標，圍繞醫(yī)?；鹗褂萌鞒?、全環(huán)節(jié)開展違法違規(guī)行為自查自糾。本次自查覆蓋全院32個臨床科室、15個醫(yī)技科室及所有醫(yī)保結(jié)算單元，累計調(diào)取病歷2.8萬份、核查收費數(shù)據(jù)12.6萬條、比對醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)4.3萬項，發(fā)現(xiàn)并整改問題17類423項，追回違規(guī)資金132.7萬元，處理相關(guān)責任人21人次，建立長效管理制度8項，醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范性顯著提升。現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：一、組織部署與自查機制建設(shè)為確保自查工作精準高效，我院于2025年3月成立由院長任組長、分管醫(yī)保副院長任副組長，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、信息科、審計科及各臨床科室負責人為成員的“醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m專項工作組”，明確“科室自查-部門交叉核查-院級綜合評審”三級責任體系。工作組下設(shè)數(shù)據(jù)組（負責醫(yī)保系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對）、病歷組（負責住院及門診病歷全項審核）、收費組（負責醫(yī)療服務(wù)項目、藥品耗材收費合規(guī)性核查）、督導(dǎo)組（負責整改進度跟蹤與責任追究）4個專項小組，制定《醫(yī)保違法違規(guī)行為自查清單（2025版）》，涵蓋虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換項目收費等12類重點問題共56項檢查要點。為強化全員合規(guī)意識，工作組于3月下旬組織3場專題培訓(xùn)，邀請省醫(yī)保局基金監(jiān)管處專家、第三方醫(yī)保審計機構(gòu)負責人授課，重點解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及2025年醫(yī)保支付方式改革新要求，結(jié)合2024年全國醫(yī)保飛檢典型案例（如某醫(yī)院通過虛增護理次數(shù)套取基金、某診所冒用他人醫(yī)?？ńY(jié)算等）開展警示教育。培訓(xùn)覆蓋醫(yī)務(wù)人員、收費員、醫(yī)保專員等680人次，現(xiàn)場測試合格率達98.5%，確保自查標準入腦入心。二、自查范圍與重點問題排查本次自查以2023年1月至2024年12月為主要時間段（兼顧2025年1-3月新增業(yè)務(wù)），覆蓋門診、住院、異地就醫(yī)、門診慢特病等全類型醫(yī)保結(jié)算，聚焦以下6類高風險領(lǐng)域：（一）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)與虛假住院通過調(diào)取門急診叫號系統(tǒng)記錄、病房監(jiān)控錄像、護理記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對，重點排查“患者未實際就診但產(chǎn)生檢查/治療費用”“無指征收入院”“掛床住院”等問題。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)3類問題：一是門診方面，口腔科2名醫(yī)生在2024年8-10月存在未實際開展“牙周系統(tǒng)治療”卻上傳醫(yī)保結(jié)算的情況，涉及患者17例，金額2.3萬元（系醫(yī)生為完成績效指標，將簡單潔治操作升級為系統(tǒng)治療）；二是住院方面，呼吸內(nèi)科2024年5月收治的23例肺炎患者中，5例存在“護理記錄顯示患者每日離院超4小時”但仍按全天住院結(jié)算的問題，涉及違規(guī)天數(shù)32天，金額1.8萬元；三是急診留觀方面，急診科1例患者實際留觀6小時（不足8小時），但按留觀12小時結(jié)算，多報120元。（二）串換項目與違規(guī)收費通過比對《醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2025）》與醫(yī)院收費系統(tǒng)，重點核查“將低價項目串換為高價項目”“分解收費”“超標準收費”等行為。發(fā)現(xiàn)問題4類：一是檢驗項目串換，檢驗科將“普通尿常規(guī)”（價格25元）串換為“尿沉渣分析”（價格55元），涉及2024年1-6月患者321例，多收費用9630元（系收費員誤操作后未及時糾正）；二是手術(shù)項目分解，骨科在“膝關(guān)節(jié)鏡檢查”（價格800元）基礎(chǔ)上，額外收取“關(guān)節(jié)鏡下清理”（價格300元），實際應(yīng)為包含關(guān)系，涉及2024年9-12月手術(shù)12例，多收3600元；三是耗材超標準收費，心內(nèi)科使用的“冠狀動脈球囊擴張導(dǎo)管”醫(yī)保支付標準為1200元/根，但實際收費1500元/根，2024年累計銷售87根，多收26100元（因未及時更新耗材收費目錄）；四是重復(fù)收費，康復(fù)科對同一患者在同一治療時段同時收取“運動療法”（60元/次）與“關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練”（50元/次），實際應(yīng)為合并收費，涉及2024年3-5月患者45例，多收4950元。（三）過度醫(yī)療與不合理用藥通過分析臨床路徑執(zhí)行率、檢查陽性率、藥占比等指標，結(jié)合病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審，重點排查“無指征檢查”“重復(fù)檢查”“超量開藥”等問題。經(jīng)查，問題集中在3個方面：一是影像檢查過度，放射科2024年胸部CT檢查陽性率僅32%（低于醫(yī)院設(shè)定的40%閾值），經(jīng)追溯病歷發(fā)現(xiàn)，呼吸內(nèi)科部分醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)療糾紛，對普通感冒患者常規(guī)開具胸部CT，涉及患者217例，多收檢查費8.7萬元；二是檢驗項目重復(fù)，腎內(nèi)科對住院患者同時開具“腎功能五項”與“血肌酐”（后者為前者子項），2024年累計重復(fù)檢測136例，多收1.2萬元；三是藥品超量使用，內(nèi)分泌科為糖尿病患者開具胰島素時，單次處方量最長達50天（遠超醫(yī)保規(guī)定的30天上限），2024年涉及患者79例，超量藥品費用4.1萬元（系醫(yī)生為減少患者復(fù)診次數(shù)，未嚴格執(zhí)行處方管理規(guī)定）。（四）數(shù)據(jù)造假與編碼違規(guī)通過核對醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)與原始病歷，重點核查“診斷編碼升級”“手術(shù)/操作編碼虛高”“藥品耗材信息錯報”等行為。發(fā)現(xiàn)問題2類：一是診斷編碼不實，神經(jīng)內(nèi)科將“短暫性腦缺血發(fā)作”（ICD-10編碼G45.9）升級為“腦梗死”（I63.9），2024年涉及19例患者，因編碼錯誤導(dǎo)致醫(yī)保多支付11.4萬元（系編碼員為提高DRG分組權(quán)重故意調(diào)整）；二是耗材信息錯報，骨科將“普通接骨板”（醫(yī)保編碼010101001）錯報為“鎖定接骨板”（010101002），2024年使用32塊，多報費用9.6萬元（因倉庫管理員錄入時選錯型號）。（五）異地就醫(yī)與個人賬戶違規(guī)使用通過調(diào)取異地就醫(yī)備案記錄、個人賬戶消費明細與就診記錄比對，重點排查“無備案異地就醫(yī)結(jié)算”“個人賬戶購買非藥品”等問題。發(fā)現(xiàn)：一是普外科2024年11月為1例未完成異地就醫(yī)備案的患者直接結(jié)算住院費用，涉及金額1.8萬元（系醫(yī)保專員未提醒患者完成備案流程）；二是藥房2024年6月存在3筆個人賬戶購買“維生素C泡騰片”（非治療性藥品）的記錄，金額合計450元（系收費員未嚴格審核藥品類別）。（六）內(nèi)部管理漏洞通過審計科專項審計，發(fā)現(xiàn)3類管理問題：一是醫(yī)保辦與信息科數(shù)據(jù)對接不及時，2024年醫(yī)保支付方式改革后，DRG分組規(guī)則更新3次，但HIS系統(tǒng)未同步調(diào)整，導(dǎo)致23例住院患者結(jié)算錯誤；二是科室醫(yī)保專員兼職過多（平均每人兼管3個科室），2024年累計漏審病歷47份；三是醫(yī)保培訓(xùn)覆蓋不全，2024年新入職的56名醫(yī)務(wù)人員中，12人未參加崗前醫(yī)保培訓(xùn)，導(dǎo)致部分新醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉。三、整改措施與責任追究針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，工作組建立“問題清單-責任主體-整改時限-驗收標準”臺賬，實行銷號管理，確保整改到位。（一）立行立改違規(guī)行為1.對于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)問題，立即追回口腔科17例患者違規(guī)費用2.3萬元，扣除2名醫(yī)生當月績效30%（各5000元），全院通報批評；呼吸內(nèi)科5例掛床患者按實際住院天數(shù)重新結(jié)算，追回1.8萬元，對主管護士扣發(fā)績效20%（2000元），科主任作書面檢討；急診科誤結(jié)算病例退回多收費用120元，對醫(yī)保專員進行批評教育。2.對于串換項目與違規(guī)收費問題，檢驗科、骨科、心內(nèi)科、康復(fù)科分別退回多收費用9630元、3600元、26100元、4950元，修訂收費目錄并同步至HIS系統(tǒng)；對收費員開展專項培訓(xùn)（累計8課時），設(shè)置“收費項目-診療項目”強制關(guān)聯(lián)規(guī)則（如開具“尿沉渣分析”需同時上傳尿沉渣鏡檢報告），系統(tǒng)自動攔截無對應(yīng)項目的收費操作。3.對于過度醫(yī)療問題，制定《臨床檢查合理性評估規(guī)范》，要求胸部CT檢查需經(jīng)二線醫(yī)師審核，2025年4月起放射科CT陽性率提升至45%；腎內(nèi)科修訂檢驗項目組合，取消重復(fù)檢測；內(nèi)分泌科調(diào)整處方審核規(guī)則（單次胰島素處方量≤30天），信息系統(tǒng)設(shè)置“超量預(yù)警”功能，醫(yī)生開具超量處方需填寫審批單（科主任簽字）。4.對于數(shù)據(jù)造假問題，神經(jīng)內(nèi)科編碼員調(diào)崗至其他科室，新編碼員由醫(yī)保辦直接管理；骨科完善耗材入庫掃碼制度（每塊接骨板需掃描唯一標識并匹配醫(yī)保編碼），2025年4月起未掃碼耗材無法進入收費系統(tǒng)。5.對于異地就醫(yī)與個人賬戶問題，普外科醫(yī)保專員參加“異地就醫(yī)備案流程”專題培訓(xùn)（2課時），藥房安裝“個人賬戶購藥類別審核系統(tǒng)”（自動攔截非治療性藥品），2025年4月起未再出現(xiàn)類似問題。（二）強化責任追究與警示教育對自查中發(fā)現(xiàn)的失職行為，嚴格按《醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為處理辦法》追責：2名口腔科醫(yī)生暫停處方權(quán)1個月，1名編碼員扣除年度評優(yōu)資格，3名收費員扣發(fā)季度績效10%（各1500元）。同時，召開全院警示教育大會（參會520人），通報423項問題及處理結(jié)果，播放《醫(yī)?；鸢踩酒?，組織醫(yī)務(wù)人員簽署《醫(yī)保基金使用承諾書》（680份），明確“誰違規(guī)、誰擔責”的底線。（三）完善內(nèi)部管理制度1.修訂《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理辦法》，新增“數(shù)據(jù)質(zhì)量管控”“科室醫(yī)保專員崗位職責”“違規(guī)行為分級處理”等章節(jié)，明確醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、信息科的協(xié)同機制（如信息科需在醫(yī)保政策調(diào)整后24小時內(nèi)更新HIS系統(tǒng)）。2.設(shè)立“醫(yī)保合規(guī)委員會”（由院長、分管副院長、醫(yī)保辦、審計科、臨床專家組成），每月召開聯(lián)席會議，分析醫(yī)保運行數(shù)據(jù)（如DRG入組準確率、檢查陽性率、藥占比等），每季度發(fā)布《醫(yī)保合規(guī)風險預(yù)警報告》。3.優(yōu)化醫(yī)保專員配置，為每個臨床科室配備專職醫(yī)保專員（共32名），負責病歷初審、收費核對、政策宣貫，醫(yī)保辦每月對專員工作質(zhì)量進行考核（考核結(jié)果與績效掛鉤）。（四）升級智能監(jiān)控系統(tǒng)投入80萬元升級醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，接入HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時同步與交叉驗證。新增6類預(yù)警模塊：一是“就診-檢查時間差預(yù)警”（患者就診后10分鐘內(nèi)開具檢查單需人工復(fù)核）；二是“住院患者離院時長預(yù)警”（每日離院超4小時自動提示）；三是“收費項目關(guān)聯(lián)預(yù)警”（如開具“關(guān)節(jié)鏡檢查”時自動屏蔽“關(guān)節(jié)鏡下清理”單獨收費）；四是“處方超量預(yù)警”（單次處方量超30天自動鎖定）；五是“診斷編碼合理性預(yù)警”（編碼與檢查結(jié)果不匹配時提示）；六是“耗材掃碼溯源預(yù)警”（未掃碼耗材無法提交結(jié)算）。2025年4-6月，系統(tǒng)累計觸發(fā)預(yù)警137次，人工復(fù)核后糾正違規(guī)操作21次，攔截潛在違規(guī)金額5.2萬元。四、自查成效與下一步計劃通過3個月的自查自糾，我院醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范性顯著提升：2025年4-6月，門診違規(guī)收費發(fā)生率由自查前的0.8%降至0.1%，住院掛床現(xiàn)象“零發(fā)生”，檢查陽性率提升至43%（較2024年同期+11%），藥占比降至28%（較2024年同期-3%），醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準確率達99.8%（較2024年+1.2%）?；颊邼M意度調(diào)查顯示，對“醫(yī)保收費透明度”的評分由82分提升至91分。下一步，我院將重點做好三方面工作：一是持續(xù)優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對DRG支付方式改革新增“分組權(quán)重異常”“