2025年醫(yī)保問(wèn)題整改報(bào)告2024年，我單位通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查、省級(jí)交叉檢查及內(nèi)部自查等多渠道，累計(jì)梳理出醫(yī)保領(lǐng)域突出問(wèn)題4大類12項(xiàng)，涉及基金監(jiān)管、待遇保障、服務(wù)效率、信息化建設(shè)等核心環(huán)節(jié)。針對(duì)問(wèn)題清單，我單位成立專項(xiàng)整改領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《2024-2025年度醫(yī)保問(wèn)題整改實(shí)施方案》，明確責(zé)任分工、整改時(shí)限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)12個(gè)月集中整改，截至2025年6月底，12項(xiàng)問(wèn)題已全部完成整改，其中8項(xiàng)建立長(zhǎng)效機(jī)制，4項(xiàng)進(jìn)入動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)階段?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：一、問(wèn)題回顧與整改目標(biāo)（一）問(wèn)題梳理1.基金監(jiān)管方面：2023年基金審計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在"掛床住院""虛記診療項(xiàng)目"等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額1263萬(wàn)元；智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)門診高頻就診、藥品異常消耗等行為識(shí)別率僅68%，人工核查占比超70%，監(jiān)管效能不足。2.待遇保障方面：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例差距達(dá)25個(gè)百分點(diǎn)，120種慢性病用藥未納入門診統(tǒng)籌；部分地區(qū)對(duì)困難群體醫(yī)療救助起付線設(shè)置偏高，2023年仍有3200名低保對(duì)象因自付費(fèi)用超1.2萬(wàn)元未獲救助。3.服務(wù)效率方面：異地就醫(yī)備案平均辦理時(shí)長(zhǎng)3.2天，手工報(bào)銷材料需7項(xiàng)，群眾反映"跑腿多、材料繁"；基層醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)僅覆蓋75%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，40歲以上群體線上參保登記操作成功率不足50%。4.信息化建設(shè)方面：省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通率僅82%，結(jié)算數(shù)據(jù)延遲超2小時(shí)的情況占比15%；參保人員個(gè)人權(quán)益記錄查詢模塊故障率月均4次，影響1.2萬(wàn)人次查詢需求。（二）整改目標(biāo)以"基金安全更穩(wěn)固、待遇保障更公平、服務(wù)體驗(yàn)更便捷、系統(tǒng)運(yùn)行更高效"為核心目標(biāo)，2025年底前實(shí)現(xiàn)：基金違規(guī)行為發(fā)生率下降60%以上，智能監(jiān)控規(guī)則覆蓋率100%；城鄉(xiāng)居民與職工門診報(bào)銷比例差距縮小至15個(gè)百分點(diǎn)，慢性病用藥門診統(tǒng)籌覆蓋率95%；異地就醫(yī)備案"即時(shí)辦"，手工報(bào)銷材料精簡(jiǎn)至3項(xiàng)，基層服務(wù)站點(diǎn)覆蓋率100%；數(shù)據(jù)互通率提升至98%，系統(tǒng)故障率月均低于1次。二、具體整改措施及實(shí)施情況（一）強(qiáng)化基金監(jiān)管，筑牢安全防線1.升級(jí)智能監(jiān)控系統(tǒng)。投入1800萬(wàn)元完成省級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)2.0版改造，新增"門診高頻就診預(yù)警""藥品耗材異常消耗分析"等23項(xiàng)規(guī)則模塊，引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)2023年違規(guī)案例進(jìn)行模型訓(xùn)練，識(shí)別準(zhǔn)確率提升至92%。2025年1-6月，系統(tǒng)自動(dòng)攔截可疑單據(jù)1.8萬(wàn)條，涉及金額4200萬(wàn)元，人工核查效率提升40%。2.深化部門協(xié)同監(jiān)管。聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門建立"線索共享、聯(lián)合檢查、案件移送"機(jī)制，2024年9月開(kāi)展"打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)"，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2300家，查處違規(guī)機(jī)構(gòu)127家，追回基金2100萬(wàn)元，移送司法機(jī)關(guān)案件15起。3.推進(jìn)信用體系建設(shè)。制定《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理辦法》，將違規(guī)行為與醫(yī)保額度、協(xié)議續(xù)簽掛鉤，2025年起對(duì)信用等級(jí)為"較差"的機(jī)構(gòu)，調(diào)減50%預(yù)撥資金；對(duì)32家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公示。（二）優(yōu)化待遇保障，促進(jìn)公平可及1.縮小城鄉(xiāng)待遇差距。2025年1月起，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例由50%提高至60%（職工醫(yī)保為75%），差距縮小至15個(gè)百分點(diǎn)；將高血壓、糖尿病等120種慢性病用藥全部納入門診統(tǒng)籌，取消年度限額500元的限制，改為按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷60%，惠及參保群眾85萬(wàn)人。2.強(qiáng)化困難群體救助。修訂《醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》，將低保對(duì)象、特困人員救助起付線由1.2萬(wàn)元降至6000元，救助比例由60%提高至70%；對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障后自付費(fèi)用仍超過(guò)家庭年收入50%的特殊困難家庭，給予一次性5000-20000元的傾斜救助。2025年1-6月，累計(jì)救助困難群眾4.2萬(wàn)人次，發(fā)放救助金1.8億元，較2023年同期分別增長(zhǎng)35%和40%。（三）提升服務(wù)效能，增強(qiáng)群眾獲得感1.簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。2024年10月上線"異地就醫(yī)備案秒批系統(tǒng)"，參保人員通過(guò)"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP或微信小程序提交備案申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)，1分鐘內(nèi)完成審核，備案成功率由85%提升至98%。2025年1-6月，異地就醫(yī)備案平均辦理時(shí)長(zhǎng)縮短至0.5小時(shí)，備案人數(shù)同比增加60%。2.推進(jìn)服務(wù)下沉。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)站設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專窗，配備3000名兼職醫(yī)保協(xié)管員，實(shí)現(xiàn)參保登記、參保查詢、異地備案等12項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)"就近辦"。針對(duì)40歲以上群體，開(kāi)展"手把手"培訓(xùn)2000場(chǎng)次，制作方言版操作視頻15個(gè)，線上操作成功率提升至85%。3.精簡(jiǎn)報(bào)銷材料。2025年3月起，取消手工報(bào)銷中的單位蓋章、診斷證明復(fù)印件等4項(xiàng)非必要材料，僅需提供發(fā)票原件、費(fèi)用清單、身份證（社?？ǎ?項(xiàng)材料；推行"容缺受理"，對(duì)缺失非關(guān)鍵材料的，先予受理并告知補(bǔ)正時(shí)限，報(bào)銷周期由30天縮短至15天。（四）完善信息系統(tǒng)，夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)1.打通數(shù)據(jù)壁壘。與衛(wèi)生健康部門共建"醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)"，完成省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)與28家三甲醫(yī)院、120家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)直連，數(shù)據(jù)互通率提升至98%，結(jié)算數(shù)據(jù)延遲超2小時(shí)的情況基本消除。2025年1-6月，實(shí)時(shí)結(jié)算率由88%提升至95%，群眾"墊資跑腿"問(wèn)題顯著改善。2.優(yōu)化系統(tǒng)功能。對(duì)個(gè)人權(quán)益記錄查詢模塊進(jìn)行重構(gòu)，增加"年度費(fèi)用匯總""藥品報(bào)銷明細(xì)"等可視化功能，系統(tǒng)故障率月均降至0.3次；開(kāi)發(fā)"醫(yī)保電子憑證親情賬戶"功能，支持為父母、子女綁定賬戶，方便代查代付，已綁定用戶120萬(wàn)人。3.加強(qiáng)安全防護(hù)。投入500萬(wàn)元升級(jí)網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，通過(guò)等保三級(jí)測(cè)評(píng)，建立"日志審計(jì)+入侵檢測(cè)+數(shù)據(jù)加密"三重防護(hù)體系，2025年1-6月攔截網(wǎng)絡(luò)攻擊2.3萬(wàn)次，未發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件。三、整改成效評(píng)估（一）基金安全更有保障。2025年1-6月，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生率較2023年同期下降65%，智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截可疑金額占比由12%提升至28%，基金使用效率提高18%。（二）待遇保障更趨公平。城鄉(xiāng)居民門診報(bào)銷比例差距縮小至15個(gè)百分點(diǎn)，慢性病患者年人均自付費(fèi)用減少800元；困難群體醫(yī)療救助覆蓋范圍擴(kuò)大，自付費(fèi)用占比由45%降至30%。（三）服務(wù)體驗(yàn)顯著提升。異地就醫(yī)備案"即時(shí)辦"覆蓋率100%，手工報(bào)銷材料精簡(jiǎn)60%，基層服務(wù)站點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，群眾滿意度由82%提升至93%。（四）系統(tǒng)運(yùn)行更加高效。數(shù)據(jù)互通率達(dá)98%，結(jié)算數(shù)據(jù)延遲問(wèn)題基本解決，個(gè)人權(quán)益查詢模塊故障率月均低于1次，信息化支撐能力穩(wěn)居全省前列。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)（一）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。建立"月度分析、季度通報(bào)、年度評(píng)估"的問(wèn)題監(jiān)測(cè)體系，通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)、12393熱線、群眾滿意度調(diào)查等渠道收集問(wèn)題線索，每月形成《醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告》，及時(shí)防范苗頭性、傾向性問(wèn)題。（二）制度完善機(jī)制。修訂《醫(yī)保基金監(jiān)管辦法》《醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》等5項(xiàng)制度，將整改中形成的有效做法固化為長(zhǎng)效制度；每?jī)赡陮?duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況開(kāi)展評(píng)估，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾需求動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)。（三）隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制。建立醫(yī)保經(jīng)辦人員輪訓(xùn)制度，每年組織2期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化基金監(jiān)管、政策解讀、系統(tǒng)操作等能力；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，每季度開(kāi)展政策宣貫，提升機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)。（四）宣傳引導(dǎo)機(jī)制。通過(guò)"醫(yī)保大講