2025年醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)考試試題(附答案)（考試時(shí)間：120分鐘，總分：100分）一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分。每題僅有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施意見》，DRG（按病種分組付費(fèi)）的核心分組指標(biāo)是（）。A.患者年齡、住院天數(shù)B.主要診斷、主要手術(shù)/操作C.醫(yī)院等級、科室類型D.醫(yī)療費(fèi)用、檢查項(xiàng)目數(shù)量2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策規(guī)定，在職職工個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為本人繳費(fèi)基數(shù)的（），退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的（）。A.2%；2.5%B.3%；3.5%C.1.5%；2%D.2.5%；3%3.按照2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保目錄？（）A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的罕見病治療新藥C.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品D.用于減肥、美容的非治療性藥品4.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為（），起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.2000元；100元B.1500元；50元C.3000元；200元D.800元；0元（不設(shè)起付線）5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年補(bǔ)充規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過“串換藥品”方式騙取醫(yī)保基金的，除追回基金外，還需處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人辦理“跨省異地長期居住”備案后，備案有效期為（），備案期滿后可（）。A.6個(gè)月；重新備案B.1年；自動延續(xù)C.3個(gè)月；申請延長D.長期有效；無需重新備案7.某參保人2025年住院治療，診斷為“急性心肌梗死”（屬于DRG付費(fèi)病種），住院期間因并發(fā)癥需轉(zhuǎn)入ICU治療3天。根據(jù)DRG支付規(guī)則，ICU費(fèi)用（）。A.單獨(dú)結(jié)算，不納入DRG組支付范圍B.全額由醫(yī)?；鹬Ц?，不計(jì)入DRG總額C.包含在DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)超支部分D.由參保人個(gè)人全額自費(fèi)8.2025年國家組織藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上設(shè)定為（）。A.中選價(jià)格的80%B.中選價(jià)格C.中選價(jià)格的120%D.原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的50%9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人李某2025年因患惡性腫瘤需門診放化療，根據(jù)政策，其門診特殊病種待遇與住院待遇（）。A.合并計(jì)算年度最高支付限額B.分別計(jì)算年度最高支付限額C.門診待遇限額為住院限額的50%D.門診待遇限額單獨(dú)設(shè)定，不與住院關(guān)聯(lián)10.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控的異常行為不包括（）。A.同一患者30天內(nèi)重復(fù)住院（無合理原因）B.定點(diǎn)藥店銷售非藥品類商品（如日用品）C.門診處方量超過日均50張且平均費(fèi)用異常升高D.檢查項(xiàng)目陽性率低于行業(yè)平均水平20%11.參保人王某（職工醫(yī)保）2025年發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院費(fèi)用10萬元，統(tǒng)籌基金起付線1200元，支付比例85%（超起付線部分），則醫(yī)?；饝?yīng)支付（）。A.（100000-1200）×85%=84080元B.100000×85%=85000元C.（100000-1200）×70%=69160元D.100000×70%=70000元12.根據(jù)2025年《醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪種情形可優(yōu)先納入目錄調(diào)整？（）A.近5年獲得國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的創(chuàng)新藥B.價(jià)格高于同類藥品20%的原研藥C.適應(yīng)癥僅覆蓋少數(shù)人群的“小品種”藥D.已被納入國家基本藥物目錄的仿制藥13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)時(shí)，需滿足的核心條件是（）。A.醫(yī)生具有副主任醫(yī)師以上職稱B.患者曾在該機(jī)構(gòu)線下就診并建立電子病歷C.診療費(fèi)用不超過200元/次D.藥品配送需使用醫(yī)保專用物流渠道14.2025年某地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)D.參保人子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費(fèi)用15.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，2025年新增的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金”主要用于（）。A.彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的超支B.提高參保人住院報(bào)銷比例C.支付罕見病特殊用藥費(fèi)用D.獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管優(yōu)秀的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題有2個(gè)或以上正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)保政策中，以下哪些費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用C.交通事故中第三方責(zé)任方已賠付的醫(yī)療費(fèi)D.符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費(fèi)用2.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.降低參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)D.擴(kuò)大醫(yī)保基金支出規(guī)模3.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋的待遇包括（）。A.普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷B.門診慢特病報(bào)銷C.個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用D.門診中醫(yī)特色治療額外補(bǔ)貼4.參保人辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有（）。A.已按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)B.已在參保地完成異地就醫(yī)備案C.就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.住院費(fèi)用需先由個(gè)人全額墊付后再報(bào)銷5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在以下哪些行為時(shí)，將被認(rèn)定為醫(yī)保基金使用違規(guī)？（）A.為參保人虛開藥品，套取個(gè)人賬戶資金B(yǎng).將不屬于醫(yī)保目錄的檢查項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目C.按臨床規(guī)范為參保人開具合理劑量的慢性病藥品D.未核驗(yàn)參保人身份，導(dǎo)致他人冒名使用醫(yī)?？?.2025年國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的重點(diǎn)品種包括（）。A.人工關(guān)節(jié)B.心臟支架C.骨科鋼板D.牙科種植體7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可享受的生育醫(yī)療待遇包括（）。A.產(chǎn)前檢查費(fèi)用報(bào)銷B.順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷C.生育津貼（產(chǎn)假工資）D.流產(chǎn)、引產(chǎn)等計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查的內(nèi)容包括（）。A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品使用情況B.參保人異地就醫(yī)備案真實(shí)性C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核規(guī)范性D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)賬目與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致性9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）。A.醫(yī)院掛號、繳費(fèi)B.藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案申請D.醫(yī)保參保登記10.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下說法正確的是（）。A.參保人可選擇定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購買“雙通道”藥品B.“雙通道”藥品需執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接，確保費(fèi)用直接結(jié)算D.醫(yī)院不得限制“雙通道”藥品的處方流轉(zhuǎn)三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。（）2.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案的，無法享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇。（）3.DRG付費(fèi)中，若定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；若超過支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)保基金全額承擔(dān)。（）4.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品分為甲類、乙類，甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出其診療能力的服務(wù)（如非眼科科室開展白內(nèi)障手術(shù)），屬于超范圍執(zhí)業(yè)，可能被認(rèn)定為醫(yī)保違規(guī)。（）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，參保人未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可在次年3月底前補(bǔ)繳，但需全額繳納當(dāng)年保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分）。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過分析“次均費(fèi)用”“藥占比”“檢查檢驗(yàn)占比”等指標(biāo)，可識別過度醫(yī)療行為。（）8.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的傷害，屬于第三方責(zé)任，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）9.2025年國家醫(yī)保談判藥品實(shí)行“全國統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)”，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行調(diào)整。（）10.定點(diǎn)零售藥店可通過“刷醫(yī)?？ā变N售保健食品、化妝品等非藥品類商品，只要參保人自愿購買。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：異地就醫(yī)報(bào)銷爭議參保人張某（北京市職工醫(yī)保參保人），2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在上海某三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用1.8萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用1.5萬元。北京市職工醫(yī)保政策：住院起付線1300元，支付比例85%（本市）；未備案異地就醫(yī)的，支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（即75%）。問題：1.張某是否可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？說明理由。2.計(jì)算張某需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（需列出計(jì)算步驟）。案例2：定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為認(rèn)定2025年7月，某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局對A醫(yī)院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科醫(yī)生為10名普通感冒患者開具“注射用頭孢哌酮舒巴坦”（抗生素），但病歷中無細(xì)菌感染指征；（2）將“普通病房床位費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元/天）串換為“VIP病房床位費(fèi)”（實(shí)際收費(fèi)80元/天），涉及15名住院患者，累計(jì)多收費(fèi)用7500元；（3）藥房為參保人李某開具12盒“阿卡波糖片”（糖尿病藥），但李某診斷為高血壓，無糖尿病記錄。問題：1.分別指出A醫(yī)院上述行為屬于哪類醫(yī)保違規(guī)行為？2.醫(yī)保局應(yīng)對A醫(yī)院采取哪些處理措施？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.B4.D5.B6.D7.C8.B9.A10.B11.A12.A13.B14.D15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABD8.ACD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（急診未備案可享受，支付比例降低）3.×（超支部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)）4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×（非藥品類商品不得使用醫(yī)?？ㄖЦ叮┧?、案例分析題案例1答案：1.可以享受直接結(jié)算。根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，參保人因急診住院的，可憑急診證明享受異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需提前備案（但支付比例降低）。2.計(jì)算步驟：-符合醫(yī)保目錄費(fèi)用：15000元-起付線：1300元（北京市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，異地就醫(yī)不調(diào)整起付線）-可報(bào)銷部分：15000-1300=13700元-報(bào)銷金額：13700×75%（未備案降低10%）=10275元-個(gè)人負(fù)擔(dān)：總費(fèi)用18000元-報(bào)銷10275元=7725元（或直接計(jì)算：起付線1300元+不可報(bào)銷目錄外費(fèi)用3000元+可報(bào)銷部分自付13700×25%=1300+3000+3425=7725元）案例2答案：1.違規(guī)行為認(rèn)定：（1）無