2025年醫(yī)保政策及DRG理論考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見》，全面覆蓋DRG/DIP支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍是（）A.二級(jí)及以上公立醫(yī)院B.所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級(jí)公立醫(yī)院D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2025年醫(yī)保參保率目標(biāo)保持在（）以上，常住人口基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。A.90%B.92%C.95%D.98%3.DRG分組的核心變量是（）A.患者年齡、性別B.主要診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）C.住院天數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)D.醫(yī)院等級(jí)、床位數(shù)4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“清零行動(dòng)”重點(diǎn)打擊的行為不包括（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).串換藥品、耗材C.合理控制住院次均費(fèi)用D.誘導(dǎo)住院、掛床住院5.關(guān)于2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制，以下表述正確的是（）A.個(gè)人賬戶僅可用于本人門診費(fèi)用，不可共濟(jì)給家人B.普通門診統(tǒng)籌覆蓋所有參保人員，不設(shè)起付線C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例高于二級(jí)以上醫(yī)院D.門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇不可疊加享受6.DRG支付中，某病組權(quán)重（RW）為1.5，所在地區(qū)全口徑住院次均費(fèi)用為1萬元，則該病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.1萬元B.1.5萬元C.2萬元D.0.75萬元7.2025年藥品集中帶量采購“空白帶量”政策指（）A.未中選藥品不納入采購目錄B.未中選藥品按中選價(jià)的一定比例帶量采購C.中選藥品采購量占約定采購量的100%D.對未通過一致性評(píng)價(jià)的藥品不分配采購量8.醫(yī)保電子憑證的功能不包括（）A.醫(yī)保掛號(hào)、繳費(fèi)B.異地就醫(yī)備案C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.醫(yī)保賬戶查詢9.以下不屬于DRG分組“排除病例”的是（）A.住院天數(shù)超過60天的病例B.住院費(fèi)用超過病組均值3倍的病例C.主要診斷為惡性腫瘤的病例D.需單獨(dú)支付的高值耗材病例10.2025年醫(yī)保“雙通道”管理藥品指（）A.門診和住院均可報(bào)銷的藥品B.通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)的談判藥品C.國家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品D.中藥和西藥分類管理的藥品11.醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則要求基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)保持在（）A.3-6個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12-15個(gè)月12.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余形成機(jī)制是（）A.實(shí)際費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分全部留存B.實(shí)際費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分按比例留存，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)C.實(shí)際費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)差額全部上繳醫(yī)保D.結(jié)余部分需與醫(yī)保部門分成13.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入”機(jī)制主要針對（）A.臨床必需、療效確切的新藥B.價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥C.中藥注射劑D.已退市藥品14.以下關(guān)于DIP（病種分值付費(fèi)）與DRG的主要區(qū)別，錯(cuò)誤的是（）A.DRG基于病例組合分組，DIP基于病種分組B.DRG權(quán)重為固定值，DIP分值由區(qū)域內(nèi)病種費(fèi)用數(shù)據(jù)計(jì)算C.DRG適用于所有住院病例，DIP僅適用于常見病D.DRG分組更強(qiáng)調(diào)臨床相似性，DIP更強(qiáng)調(diào)費(fèi)用相似性15.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能是（）A.統(tǒng)計(jì)醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)B.實(shí)時(shí)審核醫(yī)療行為合理性，預(yù)警違規(guī)操作C.計(jì)算參保人員報(bào)銷金額D.管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年DRG支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用醫(yī)保支付全覆蓋B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本C.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)2.醫(yī)保基金監(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制涉及部門包括（）A.醫(yī)保部門B.衛(wèi)生健康部門C.市場監(jiān)管部門D.財(cái)政部門3.以下屬于DRG分組過程中“合并癥與并發(fā)癥（CC/MCC）”的是（）A.糖尿病導(dǎo)致的腎病B.肺炎患者住院期間發(fā)生的壓瘡C.高血壓?。ㄎ春喜衅鞴贀p害）D.手術(shù)切口感染4.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制的優(yōu)化措施包括（）A.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)B.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例C.取消門診慢特病病種數(shù)量限制D.規(guī)范門診統(tǒng)籌支付范圍，明確不予支付的項(xiàng)目5.藥品集中帶量采購“招采合一、量價(jià)掛鉤”的核心作用是（）A.降低藥品價(jià)格B.保證藥品質(zhì)量C.減少流通環(huán)節(jié)費(fèi)用D.提高藥企利潤三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本可減少必要的檢查和治療。（）2.2025年醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案方可直接結(jié)算。（）3.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц娥B(yǎng)生保健類藥品費(fèi)用。（）4.DRG分組中，主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病。（）5.定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌后，可隨意提高藥品售價(jià)。（）6.醫(yī)保電子憑證具有全國唯一性，可替代實(shí)體醫(yī)保卡使用。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療質(zhì)量問題導(dǎo)致的超支病例，醫(yī)保基金不予補(bǔ)償。（）8.2025年藥品集采中，中選藥品的供應(yīng)保障由生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)，與配送企業(yè)無關(guān)。（）9.DIP付費(fèi)中，病種分值由區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均費(fèi)用計(jì)算得出。（）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“一案雙查”指既查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，又查醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任。（）四、簡答題（共4題，每題8分，共32分）1.簡述2025年DRG支付方式改革中“分組精細(xì)化”的具體要求及意義。2.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“四個(gè)最嚴(yán)”原則的內(nèi)容是什么？如何通過智能監(jiān)控系統(tǒng)落實(shí)？3.說明藥品集中帶量采購中“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并舉例說明。4.對比DRG支付與按項(xiàng)目付費(fèi)的差異，分析DRG對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的影響。五、案例分析題（共2題，每題6.5分，共13分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院2025年1-6月DRG結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，“急性單純性闌尾炎（無并發(fā)癥）”病組（權(quán)重0.8，支付標(biāo)準(zhǔn)8000元）收治病例120例，平均住院費(fèi)用7500元；而“急性闌尾炎伴穿孔（MCC）”病組（權(quán)重1.5，支付標(biāo)準(zhǔn)15000元）僅收治20例，平均住院費(fèi)用16000元。經(jīng)醫(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)部分“無并發(fā)癥”病例實(shí)際存在輕度腹膜炎體征，但醫(yī)院未在診斷中明確記錄。問題：（1）醫(yī)院可能存在什么違規(guī)行為？（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（3）醫(yī)院應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？案例2：某基層衛(wèi)生院執(zhí)行2025年門診共濟(jì)政策后，出現(xiàn)參?；颊叻从场伴T診能報(bào)銷但開不到藥”的問題，尤其是高血壓、糖尿病等常用藥時(shí)常斷供。經(jīng)調(diào)查，衛(wèi)生院因藥品采購預(yù)算有限，優(yōu)先采購利潤較高的非醫(yī)保藥品。問題：（1）該行為違反了哪些醫(yī)保政策？（2）應(yīng)如何保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品供應(yīng)？（3）從醫(yī)保支付角度提出改進(jìn)建議。2025年醫(yī)保政策及DRG理論考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：2025年DRG/DIP覆蓋所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立、民營及基層醫(yī)院）2.C（解析：國家醫(yī)保局明確2025年參保率目標(biāo)保持95%以上）3.B（解析：DRG分組核心是主要診斷、手術(shù)操作及CC/MCC，反映病例的臨床特征和資源消耗）4.C（解析：“清零行動(dòng)”打擊虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為，合理控費(fèi)是鼓勵(lì)方向）5.C（解析：2025年門診共濟(jì)強(qiáng)調(diào)基層傾斜，報(bào)銷比例高于上級(jí)醫(yī)院）6.B（解析：支付標(biāo)準(zhǔn)=權(quán)重×全口徑次均費(fèi)用=1.5×1萬=1.5萬元）7.B（解析：“空白帶量”指未中選藥品按中選價(jià)的一定比例（如30%）分配采購量，避免市場空白）8.C（解析：醫(yī)保電子憑證功能包括掛號(hào)、繳費(fèi)、備案、查詢，不涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠）9.C（解析：排除病例指超長住院、超高費(fèi)用、高值耗材等特殊病例，惡性腫瘤若符合分組標(biāo)準(zhǔn)不排除）10.B（解析：“雙通道”指談判藥品通過醫(yī)院和藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)，保障可及性）11.C（解析：基金結(jié)余需保持9-12個(gè)月支付能力，確保運(yùn)行安全）12.B（解析：DRG結(jié)余通常按比例留存（如80%），超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，激勵(lì)合理控費(fèi)）13.A（解析：動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入重點(diǎn)納入臨床急需新藥，加速創(chuàng)新藥惠及患者）14.C（解析：DIP與DRG均適用于住院病例，區(qū)別在于分組邏輯和數(shù)據(jù)來源）15.B（解析：智能監(jiān)控核心是實(shí)時(shí)審核醫(yī)療行為，預(yù)警掛床、串換等違規(guī)操作）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（解析：DRG改革目標(biāo)包括覆蓋支付、控制成本、提升質(zhì)量、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)）2.ABCD（解析：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財(cái)政等多部門協(xié)同）3.ABD（解析：CC/MCC指與主要診斷相關(guān)的嚴(yán)重合并癥，如糖尿病腎病、手術(shù)切口感染；單純高血壓無靶器官損害不屬于）4.ABD（解析：2025年門診共濟(jì)優(yōu)化包括擴(kuò)大個(gè)人賬戶共濟(jì)、提高基層報(bào)銷比例、規(guī)范支付范圍；慢特病病種數(shù)量逐步增加但未完全取消限制）5.ABC（解析：集采通過“招采合一”降低藥價(jià)、保證質(zhì)量、減少流通費(fèi)用，藥企利潤可能因量增價(jià)降總體穩(wěn)定）三、判斷題1.×（解析：DRG支付要求合理控費(fèi)，不得減少必要診療，否則可能影響質(zhì)量并被監(jiān)管處罰）2.√（解析：異地就醫(yī)需先備案，2025年部分急診可“先救治后備案”，但常規(guī)就醫(yī)仍需備案）3.×（解析：醫(yī)?；鸾怪Ц娥B(yǎng)生保健類費(fèi)用，僅限治療性藥品）4.√（解析：主要診斷選擇原則是對健康危害最大、資源消耗最多的疾病）5.×（解析：納入門診統(tǒng)籌的藥店需執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意漲價(jià)）6.√（解析：醫(yī)保電子憑證全國唯一，支持“一碼通”，可替代實(shí)體卡）7.√（解析：因醫(yī)療質(zhì)量（如院內(nèi)感染）導(dǎo)致的超支，醫(yī)保不補(bǔ)償，促醫(yī)院提升管理）8.×（解析：中選藥品供應(yīng)由生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)共同負(fù)責(zé)，需簽訂供應(yīng)協(xié)議）9.√（解析：DIP分值基于區(qū)域內(nèi)該病種平均費(fèi)用計(jì)算，反映實(shí)際資源消耗）10.√（解析：“一案雙查”既查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)，也查醫(yī)保部門監(jiān)管失職）四、簡答題1.答案要點(diǎn)：（1）具體要求：①細(xì)化主要診斷編碼，使用ICD-10/11最新版；②明確手術(shù)操作等級(jí)（如腔鏡/開放）；③區(qū)分CC/MCC的嚴(yán)重程度（如MCC需達(dá)到危及生命的標(biāo)準(zhǔn)）；④納入年齡、體重等特殊因素（如新生兒按體重分組）。（2）意義：提升分組準(zhǔn)確性，避免“高套低”或“低套高”；更精準(zhǔn)反映病例資源消耗差異；引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療，減少編碼誤差；為支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)測算提供數(shù)據(jù)支撐。2.答案要點(diǎn)：（1）“四個(gè)最嚴(yán)”：最嚴(yán)格的監(jiān)管制度、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)。（2）智能監(jiān)控落實(shí)：①建立藥品、診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，設(shè)置費(fèi)用異常、頻次超限等規(guī)則；②通過大數(shù)據(jù)分析鎖定“一病多方”“重復(fù)檢查”等可疑線索；③對接衛(wèi)健部門電子病歷系統(tǒng)，核查診斷與治療的一致性；④實(shí)時(shí)推送預(yù)警信息至醫(yī)保審核端，實(shí)現(xiàn)“線上+線下”聯(lián)合核查；⑤對查實(shí)的違規(guī)行為，通過智能系統(tǒng)直接扣減違規(guī)費(fèi)用并記錄信用檔案。3.答案要點(diǎn)：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量優(yōu)先：以通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)為基本門檻，優(yōu)先考慮原研藥、參比制劑；②價(jià)格合理：通過企業(yè)競價(jià)、談判確定中選價(jià)，要求中選價(jià)不高于同通用名藥品的最低采購價(jià)，且降幅需體現(xiàn)市場競爭（如化學(xué)藥平均降幅不低于50%）。（2）舉例：某降壓藥有3家企業(yè)通過一致性評(píng)價(jià)，原采購價(jià)分別為50元、45元、40元/盒。集采中，企業(yè)報(bào)價(jià)35元、30元、28元，最終綜合質(zhì)量評(píng)分（如生產(chǎn)規(guī)模、質(zhì)量抽檢合格率）和價(jià)格，選擇報(bào)價(jià)28元且質(zhì)量評(píng)分最高的企業(yè)中選，中選價(jià)28元低于原最低采購價(jià)40元，符合“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”。4.答案要點(diǎn)：（1）差異：①付費(fèi)單元：DRG按病組打包支付，項(xiàng)目付費(fèi)按具體檢查、治療項(xiàng)目支付；②費(fèi)用控制主體：DRG由醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目付費(fèi)由醫(yī)保按項(xiàng)目報(bào)銷；③激勵(lì)方向：DRG激勵(lì)醫(yī)院控成本、提效率，項(xiàng)目付費(fèi)可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療；④數(shù)據(jù)要求：DRG需病例組合數(shù)據(jù)，項(xiàng)目付費(fèi)依賴項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)據(jù)。（2）影響：①運(yùn)營模式：從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵質(zhì)量”，注重病組成本核算；②醫(yī)療行為：規(guī)范診斷編碼（避免低編高套），優(yōu)化診療路徑（如縮短平均住院日）；③學(xué)科發(fā)展：鼓勵(lì)成本效益高的學(xué)科（如微創(chuàng)手術(shù)），限制高耗材、長療程的低效科室；④財(cái)務(wù)管理：需建立DRG成本核算系統(tǒng)，分析病組盈虧，調(diào)整資源配置。五、案例分析題案例1答案：（1）違規(guī)行為：低碼高編（將“伴穿孔”病例編碼為“無并發(fā)癥”），通過漏報(bào)腹膜炎體征降低病組權(quán)重，套取醫(yī)保基金；可能存在診斷不規(guī)范，未如實(shí)記錄病情。（2）醫(yī)保處理：①調(diào)取電子病歷和檢查報(bào)告，核實(shí)腹膜炎體征是否存在；②確認(rèn)違規(guī)后，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，追回違規(guī)費(fèi)用（計(jì)算方式：（15000-8000）×違規(guī)病例數(shù)）；③對醫(yī)院處以違規(guī)金額2-5倍罰款；④將該行為納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)