2025年醫(yī)保政策考試測試題含答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險強制參保范圍？A.城鎮(zhèn)私營企業(yè)在職職工B.靈活就業(yè)人員（選擇參加職工醫(yī)保）C.無雇工的個體工商戶（已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）D.在校大學生（已參加戶籍地居民醫(yī)保）答案：D（解析：2025年政策明確，在校學生應在學籍地參加居民醫(yī)保，戶籍地參保不可重復享受待遇，故不屬于強制參保范圍。）2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準較2024年提高30元，達到（）。A.610元B.630元C.650元D.670元答案：A（解析：根據(jù)2025年《關于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，財政補助標準為每人每年610元。）3.某退休職工在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元，其中起付線為1500元，政策范圍內報銷比例為85%。若該職工未參加大病保險，其需個人自付費用為（）。A.120000×(1-85%)+1500=19500元B.(120000-1500)×(1-85%)+1500=19275元C.120000×85%-1500=100500元D.(120000-1500)×85%=100575元答案：B（解析：報銷金額=(總費用-起付線)×報銷比例，自付費用=總費用-報銷金額=總費用-(總費用-起付線)×報銷比例=(120000-1500)×(1-85%)+1500=19275元。）4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年獲批的創(chuàng)新藥B.通過仿制藥質量和療效一致性評價的藥品C.納入國家重大疾病防治目錄的罕見病用藥D.臨床價值不高但價格昂貴的“神藥”答案：D（解析：2025年目錄調整強調“保基本、強臨床”，臨床價值不高的藥品被嚴格限制納入。）5.關于2025年醫(yī)保支付方式改革，下列表述正確的是（）。A.全面推行按項目付費為主的支付方式B.DRG（疾病診斷相關分組）支付僅適用于三級醫(yī)院C.DIP（病種分值）支付覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)住院病例的70%以上D.門診費用支付方式改革暫停推進答案：C（解析：2025年目標為DIP支付覆蓋70%以上住院病例，DRG/DIP成為住院支付的主要方式，門診推行按人頭、按病種等支付。）6.某參保人在異地就醫(yī)前未辦理備案手續(xù)，根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，其住院費用報銷比例將（）。A.提高5個百分點B.降低10個百分點C.與備案人員一致D.不予報銷答案：B（解析：未備案人員報銷比例在備案基礎上降低10%，引導規(guī)范備案。）7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶在定點藥店購買的感冒藥B.本人在定點醫(yī)院的體檢費用C.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.父母在非定點醫(yī)療機構的門診費用答案：D（解析：個人賬戶僅限支付定點醫(yī)藥機構的合規(guī)費用，非定點機構費用不可用。）8.2025年長期護理保險（長護險）試點中，失能等級評估的主要依據(jù)是（）。A.參保人年齡B.《日常生活活動能力評定量表（ADL）》C.家庭經(jīng)濟狀況D.醫(yī)療費用支出水平答案：B（解析：2025年長護險評估統(tǒng)一使用ADL量表，評估失能等級。）9.下列哪項行為不屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點打擊的“騙?！毙袨?？A.定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I高血壓藥C.醫(yī)療機構虛記多記診療項目D.參保人因緊急情況借用他人醫(yī)?？ㄗ≡捍鸢福築（解析：家庭共濟政策允許個人賬戶用于配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用，正常購藥不屬于騙保；借用他人醫(yī)?？ㄗ≡簩衮_保。）10.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策中，年度最高支付限額原則上不低于（）。A.500元B.1000元C.1500元D.2000元答案：B（解析：2025年政策要求居民門診統(tǒng)籌年度限額不低于1000元，部分地區(qū)可更高。）11.某癌癥患者需使用醫(yī)保談判藥品“阿美替尼”，根據(jù)2025年政策，該藥品的支付標準（）。A.由醫(yī)療機構自行定價B.按“全國統(tǒng)一談判價格”執(zhí)行C.按省級醫(yī)保部門備案價格執(zhí)行D.按醫(yī)院采購價格加15%利潤計算答案：B（解析：國家談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一支付標準，確?？鐓^(qū)域公平。）12.2025年醫(yī)療救助對象中，“低保邊緣家庭成員”的救助起付線標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（解析：政策明確低保邊緣家庭成員救助起付線為上年度居民人均可支配收入的10%。）13.關于醫(yī)保電子憑證，2025年政策規(guī)定其不具備的功能是（）。A.醫(yī)保賬戶查詢B.異地就醫(yī)備案申請C.商業(yè)保險理賠D.定點藥店掃碼購藥答案：C（解析：醫(yī)保電子憑證僅用于基本醫(yī)保相關服務，不直接對接商業(yè)保險理賠。）14.2025年DRG支付中，“權重”的確定主要依據(jù)是（）。A.病例的平均住院日B.病例的醫(yī)療風險程度C.病例的實際醫(yī)療費用D.病例的臨床路徑規(guī)范度答案：B（解析：DRG權重反映不同病組的資源消耗和風險程度，權重越高，支付標準越高。）15.某藥店因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務協(xié)議，根據(jù)2025年政策，暫停期限最長不超過（）。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C（解析：協(xié)議暫停期限一般不超過6個月，嚴重違規(guī)可終止協(xié)議。）16.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B（解析：大病保險起付線統(tǒng)一為上年度居民人均可支配收入的50%，降低因病致貧風險。）17.參保人申請門診慢特病待遇，2025年政策要求統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構出具的診斷證明（）。A.需經(jīng)省級專家二次審核B.不同醫(yī)院間互認C.僅在開具醫(yī)院有效D.需每年重新開具答案：B（解析：2025年推行門診慢特病資格全省互認，減少重復檢查。）18.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的約定采購量原則上不低于醫(yī)療機構上年度實際使用量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：集采約定采購量為上年度實際使用量的70%，確保中選藥品市場份額。）19.某靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)保，2025年其繳費基數(shù)下限為統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）。A.40%B.60%C.80%D.100%答案：B（解析：靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)下限為社平工資的60%，與職工一致。）20.2025年醫(yī)保信息平臺“跨省異地就醫(yī)備案”模塊新增的功能是（）。A.在線提交住院費用報銷申請B.實時查詢備案進度及結果C.上傳診斷證明照片D.選擇備案有效期（3個月至1年）答案：D（解析：2025年備案模塊支持自主選擇有效期，滿足長期異地居住需求。）二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年基本醫(yī)療保險參保擴面的重點人群包括（）。A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手）B.流動就業(yè)人員C.已參加商業(yè)保險的高收入群體D.刑滿釋放人員答案：ABD（解析：參保擴面聚焦未覆蓋群體，已參加商業(yè)保險不免除基本醫(yī)保參保義務，但非重點人群。）2.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要目標包括（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提高醫(yī)療機構服務效率C.減少參保人個人負擔D.全面取消按項目付費答案：ABC（解析：改革目標為“控費、提效、減負”，按項目付費在門診等場景仍保留。）3.2025年藥品集中帶量采購的成效體現(xiàn)在（）。A.中選藥品平均降價超50%B.醫(yī)?；鸸?jié)約超2000億元C.醫(yī)療機構藥品收入占比下降D.患者使用仿制藥比例降低答案：ABC（解析：集采推動仿制藥使用比例上升，D錯誤。）4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件包括（）。A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構C.醫(yī)療費用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄D.參保狀態(tài)正常答案：ABD（解析：異地就醫(yī)費用執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，C錯誤。）5.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的內容包括（）。A.單位繳費部分不再劃入個人賬戶B.個人賬戶可用于配偶、父母、子女的門診費用C.個人賬戶計入比例與本人年齡掛鉤D.個人賬戶資金可用于購買商業(yè)健康保險答案：ABCD（解析：2025年改革明確單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶家庭共濟，計入比例差異化，允許購買商業(yè)保險。）6.2025年長護險試點中，基金支付范圍包括（）。A.居家護理的上門服務費B.機構護理的床位費C.失能人員的康復治療費用D.護理人員的培訓費用答案：AB（解析：長護險支付限于基本護理服務，康復治療、培訓費用由其他渠道承擔。）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段有（）。A.智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)B.飛行檢查（不預先通知的突擊檢查）C.參保人舉報獎勵制度D.醫(yī)療機構自查自糾答案：ABCD（解析：監(jiān)管采取“智能+現(xiàn)場+社會+機構”多元手段。）8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障覆蓋的費用包括（）。A.普通門診的藥品費B.門診手術的治療費C.高血壓、糖尿病的門診藥費D.健康體檢費用答案：AC（解析：門診保障聚焦常見病、慢性病，手術治療、體檢不屬于覆蓋范圍。）9.2025年對困難群體的醫(yī)保特殊保障措施包括（）。A.全額資助低保對象參加居民醫(yī)保B.大病保險起付線降低50%C.醫(yī)療救助比例提高至80%以上D.取消基本醫(yī)保起付線答案：ABC（解析：困難群體起付線降低而非取消，D錯誤。）10.醫(yī)保電子憑證的應用場景包括（）。A.醫(yī)院掛號、就診B.藥店購藥結算C.醫(yī)保關系轉移接續(xù)D.異地就醫(yī)備案申請答案：ABCD（解析：電子憑證覆蓋醫(yī)保全流程服務。）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.2025年基本醫(yī)療保險參保率需穩(wěn)定在95%以上。（）答案：√（解析：政策明確參保率目標為95%。）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準與職工醫(yī)保繳費基數(shù)掛鉤，每年同步調整。（）答案：×（解析：居民醫(yī)保個人繳費與財政補助聯(lián)動調整，與職工繳費基數(shù)無關。）3.DRG支付下，醫(yī)療機構收治疑難重癥病例的收益可能高于普通病例。（）答案：√（解析：疑難重癥對應高權重病組，支付標準更高。）4.2025年集采藥品中，原研藥未中選的，醫(yī)療機構可繼續(xù)按原價格采購使用。（）答案：×（解析：未中選藥品需在采購金額不超過約定比例的前提下，以不高于中選價采購。）5.異地急診就醫(yī)未備案的，可事后補辦備案，按備案人員比例報銷。（）答案：√（解析：急診未備案可補辦，享受同等待遇。）6.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產，可繼承、取現(xiàn)。（）答案：×（解析：個人賬戶資金僅限用于醫(yī)療保障相關支出，不可取現(xiàn)。）7.長護險基金由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、單位和個人繳費共同籌集。（）答案：√（解析：試點地區(qū)多采取“醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥+單位/個人繳費”模式。）8.定點醫(yī)療機構通過“分解住院”套取醫(yī)?；鸬?，將面臨暫停協(xié)議或罰款。（）答案：√（解析：分解住院屬違規(guī)行為，需承擔法律責任。）9.2025年門診慢特病資格認定結果在省內不同統(tǒng)籌地區(qū)互認。（）答案：√（解析：政策推動資格全省互認，減少重復認定。）10.醫(yī)保電子憑證與實體卡綁定，一人僅能擁有一個電子憑證。（）答案：√（解析：電子憑證具有唯一性，與身份證號綁定。）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：張某，65歲，退休職工（參加北京市職工醫(yī)保），2025年7月因冠心病在廣州市某三級甲等醫(yī)院住院治療，總費用18萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費用15萬元（含乙類藥品1萬元，乙類藥品個人先行自付比例為10%）。北京市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1300元，報銷比例85%；大病保險起付線3.8萬元，支付比例60%（10萬元以下部分）、70%（10萬元以上部分）。張某已辦理異地就醫(yī)備案。問題：計算張某本次住院需個人自付的總費用（需列出計算步驟）。答案：1.基本醫(yī)保報銷部分：-乙類藥品個人先行自付：10000×10%=1000元-政策范圍內可報銷費用：150000-1000=149000元-起付線1300元需自付-基本醫(yī)保報銷金額：(149000-1300)×85%=147700×85%=125545元-基本醫(yī)保自付部分：149000-125545+1000（乙類先行自付）+1300（起付線）=23455+1000+1300=25755元2.大病保險報銷部分：-大病保險起付線3.8萬元，張某自付25755元未超過起付線，大病保險不報銷3.個人總自付費用：25755元案例2：李某，40歲，上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額1200元，報銷比例50%，起付線100元）。2025年1-12月，李某在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診5次，發(fā)生符合目錄的門診費用分別為200元、300元、400元、500元、600元。問題：計算李某2025年門診統(tǒng)籌可報銷的總金額及個人自付金額。答案：1.每次就診可報銷費用：-第1次：200-100=100元（起付線內100元自付），報銷100×50%=50元，自付150元-第2次：300元（累計起付線已過），報銷300×50%=150元，自付150元-第3次：400元，報銷400×50%=200元，自付200元-第4次：500元，報銷500×50%=250元，自付250元-第5次：600元，已報銷金額累計50+150+200+250=650元，剩余限額1200-650=550元，故第5次報銷550元（600×50%=300元，但限額剩余550元足夠，實際報銷300元）注：年度限額為1200元，前四次報銷650元，第五次最多可報銷1200-650=550元，但600元的50%為300元，未超剩余限額，故報銷300元。2.總報銷金額：50+150+200+250+300=950元3.個人自付金額：總費用（200+300+400+500+600）-報銷金額=2000-950=1050元案例3：某醫(yī)保定點藥店被舉報存在“串換藥品”行為（將非醫(yī)保目錄的保健品換成醫(yī)保目錄的降壓藥進行結算）。醫(yī)保部門調查確認，該藥店2025年1-6月通過此方式騙取醫(yī)?；?萬元。問題：根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應如何處理該藥店及相關責任人？答案：1.對藥店的處理：-責令退回騙取的基金8萬元；-處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（8萬×2=16萬至8萬×5=40萬）；-暫停醫(yī)保服務協(xié)議6個月；-向社會公開曝光。2.對相關責任人的處理：-直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處1萬元以上5萬元以下罰款；-構成犯罪的，依法追究刑事責任（若8萬元達到刑事立案標準）。五、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保支付方式改革的核心內容。答案：2025年支付方式改革以“DRG/DIP為主，多元復合”為方向：-住院費用：全面推行DRG（疾病診斷相關分組）和DIP（病種分值）支付，覆蓋70%以上住院病例，引導醫(yī)療機構控制成本、提升效率；-門診費用：推行按人頭付費（適用于基層簽約服務）、按病種付費（適用于門診手術等），探索中醫(yī)優(yōu)勢病種支付；-長期護理：結合長護險試點，推行按護理等級、服務時間等支付；-強化監(jiān)督：建立支付標準動態(tài)調整機制，與醫(yī)療服務質量、成本控制掛鉤，避免“重數(shù)量輕質量”。2.說明2025年藥品集中帶量采購對參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸬挠绊?。答案：-對參保人：中選藥品價格大幅下降（平均降幅超50%），個人自付費用減少；仿制藥質量提升，可及性增強；-對醫(yī)療機構：藥品收入占比下降，推動“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉型；需優(yōu)先使用中選藥品，規(guī)范用藥行為；-對醫(yī)?；穑和ㄟ^量價掛鉤降低采購成本，節(jié)