2025年醫(yī)保政策考試題庫：基礎(chǔ)解讀與案例分析試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.近3年獲得國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的創(chuàng)新藥B.價(jià)格高于同類仿制藥10倍的原研藥C.已被納入地方醫(yī)保目錄但未通過國談的中成藥D.主要用于美容、減肥的輔助類藥品答案：A2.某職工醫(yī)保參保人2025年1月辦理退休手續(xù)，其職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為23年（當(dāng)?shù)匾?guī)定男性最低繳費(fèi)年限25年），則其需補(bǔ)繳的醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算基數(shù)為？A.退休前上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資B.退休當(dāng)月個(gè)人實(shí)際工資收入C.退休前12個(gè)月個(gè)人平均繳費(fèi)工資D.當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：A3.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為上年度居民人均可支配收入的6倍，若當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖霝?萬元，則統(tǒng)籌基金最高支付限額為？A.25萬元B.30萬元C.35萬元D.40萬元答案：B（5萬×6=30萬）4.關(guān)于2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，以下表述正確的是？A.僅支持在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、結(jié)算，不支持藥店購藥B.可以替代實(shí)體醫(yī)?？ㄗ鳛槲ㄒ会t(yī)保身份憑證C.跨統(tǒng)籌區(qū)使用需提前在參保地辦理備案D.未成年人必須由監(jiān)護(hù)人代為激活，無法獨(dú)立使用答案：B（2025年政策要求實(shí)現(xiàn)電子憑證與實(shí)體卡并行使用，逐步過渡為主要憑證）5.某參保人因突發(fā)急性闌尾炎在非備案的異地三級醫(yī)院住院，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例與參保地同級別醫(yī)院相比：A.提高5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.保持一致D.不予報(bào)銷答案：B（2025年異地就醫(yī)未備案的，報(bào)銷比例普遍降低10%）6.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為：A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.當(dāng)?shù)厣夏甓然攫B(yǎng)老金月平均水平的2%C.參保地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年籌資總額的3%D.與在職職工計(jì)入比例保持一致答案：B（國家統(tǒng)一要求退休人員個(gè)人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月均水平的2%左右劃入）7.以下哪類費(fèi)用不屬于2025年醫(yī)保基金支付范圍？A.符合診療規(guī)范的腫瘤靶向藥費(fèi)用（已納入醫(yī)保目錄）B.因交通事故導(dǎo)致的外傷救治費(fèi)用（責(zé)任方已逃逸）C.按規(guī)定接種的HPV疫苗費(fèi)用（二類疫苗）D.門診慢特病患者的必要檢查費(fèi)用答案：C（二類疫苗未納入基本醫(yī)保支付范圍）8.某地2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元，若某居民家庭（3人）全部參保，其年度個(gè)人繳費(fèi)總額為？A.380元B.760元C.1140元D.1860元答案：C（380×3=1140元，財(cái)政補(bǔ)助由政府承擔(dān)，不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)）9.根據(jù)2025年DRG支付方式改革要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的病例中，以下哪種情況需重點(diǎn)核查？A.入組率95%的病例B.費(fèi)用差異系數(shù)在1.5以內(nèi)的病例C.高倍率病例（費(fèi)用超過病組基準(zhǔn)費(fèi)用3倍）D.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例（死亡率低于0.1%）答案：C（高倍率病例易存在過度醫(yī)療或分解住院）10.某藥店因涉嫌使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金被查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪項(xiàng)處罰不符合2025年規(guī)定？A.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月B.處違法金額5倍罰款C.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》D.向社會(huì)公開曝光違法信息答案：C（醫(yī)保部門無權(quán)限吊銷《藥品經(jīng)營許可證》，由藥監(jiān)部門處理）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用包括：A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買感冒藥品的費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診手術(shù)費(fèi)用D.參保人子女在定點(diǎn)醫(yī)院的狂犬疫苗接種費(fèi)用答案：ACD（門診共濟(jì)覆蓋參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，體檢費(fèi)用不屬于政策范圍）2.以下屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“負(fù)面清單”的行為有：A.定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的檢查項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親友用于門診購藥C.藥店為參保人虛開發(fā)票但未實(shí)際交付藥品D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑為患者提供必要的診療服務(wù)答案：ABC（D為正常醫(yī)療行為）3.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍包括：A.住院費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.藥店購藥費(fèi)用答案：ABCD（2025年實(shí)現(xiàn)四類費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋）4.關(guān)于2025年藥品集中帶量采購政策，正確的表述有：A.中選藥品采購量原則上不低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度同通用名藥品采購量的70%B.未中選的原研藥可不受采購量限制，按市場價(jià)格銷售C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品，不得限制處方數(shù)量D.醫(yī)?；鸢粗羞x價(jià)格的80%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：ACD（未中選藥品需按梯度降價(jià)，否則限制采購）5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥保障對象需滿足：A.經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診B.未納入門診慢特病保障范圍C.需長期服用降血壓或降血糖藥物D.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且正常繳費(fèi)答案：BCD（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診即可）三、判斷題（每題1分，共20題）1.2025年起，職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶資金用于繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。（）答案：√（個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)）2.參保人因自殺導(dǎo)致的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√（自殺屬于基本醫(yī)保免責(zé)范圍，除非有證據(jù)證明為精神疾病發(fā)作期）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高DRG分組效率，可將同一患者15天內(nèi)的兩次住院合并為一次結(jié)算。（）答案：×（分解住院屬于違規(guī)行為）4.2025年居民醫(yī)保參保人在縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)可降低50%。（）答案：√（政策要求強(qiáng)化基層首診，降低基層起付線）5.醫(yī)保電子憑證的激活和使用不收取任何費(fèi)用。（）答案：√（國家明確要求免費(fèi)提供醫(yī)保電子憑證服務(wù)）四、案例分析題（共4題，每題10分）案例1：退休職工王某（72歲，職工醫(yī)保參保人，個(gè)人賬戶按當(dāng)?shù)厣夏甓瑞B(yǎng)老金月均水平4500元的2%劃入）2025年3月在A市（參保地）三級醫(yī)院住院治療冠心病，發(fā)生總費(fèi)用3.8萬元，其中：甲類藥品1.2萬元，乙類藥品1.5萬元（個(gè)人先行自付10%），檢查費(fèi)0.6萬元（全部醫(yī)保范圍內(nèi)），床位費(fèi)0.5萬元（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，實(shí)際住院15天）。已知A市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，統(tǒng)籌基金支付比例：起付線以上至10萬元部分為90%。問題：1.計(jì)算王某個(gè)人賬戶月度劃入金額。2.計(jì)算王某住院費(fèi)用中需個(gè)人自付的金額（需分步列出計(jì)算過程）。參考答案：1.個(gè)人賬戶月度劃入金額=4500×2%=90元。2.個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算：（1）乙類藥品個(gè)人先行自付：15000×10%=1500元；（2）床位費(fèi)超支部分：實(shí)際床位費(fèi)=5000元，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)=30×15=450元，超支=5000-450=4550元；（3）醫(yī)保范圍內(nèi)總費(fèi)用=甲類藥品12000+乙類藥品（15000-1500）+檢查費(fèi)6000+床位費(fèi)450=12000+13500+6000+450=31950元；（4）統(tǒng)籌基金支付部分=（31950-1200）×90%=30750×90%=27675元；（5）個(gè)人自付總額=先行自付1500+床位費(fèi)超支4550+（31950-27675）=1500+4550+4275=10325元。案例2：2025年5月，醫(yī)保部門對B藥店開展現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）監(jiān)控視頻顯示，參保人李某持醫(yī)?？ㄙ徺I保健品“蛋白粉”，藥店工作人員將費(fèi)用錄入為“感冒靈顆?！保ㄡt(yī)保目錄內(nèi)藥品）；（2）藥店財(cái)務(wù)賬冊顯示，當(dāng)月為10名參保人虛開藥品銷售發(fā)票，涉及醫(yī)?；?.3萬元；（3）部分處方藥（如抗生素）銷售時(shí)未留存處方，直接使用參保人醫(yī)?？ńY(jié)算。問題：1.指出該藥店存在的違規(guī)行為及對應(yīng)的政策依據(jù)。2.簡述醫(yī)保部門可采取的處理措施。參考答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）串換藥品：將保健品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”；（2）虛開發(fā)票套取基金：虛構(gòu)藥品銷售事實(shí)，違反《條例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得騙取醫(yī)?；稹?；（3）無處方銷售處方藥并使用醫(yī)保結(jié)算：違反《處方管理辦法》第十四條“處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售”，同時(shí)違反醫(yī)保協(xié)議中“嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄管理規(guī)定”。2.處理措施：（1）責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金2.3萬元；（2）處違規(guī)金額2-5倍罰款（4.6萬-11.5萬元）；（3）暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月；（4）將違法信息向社會(huì)公開；（5）情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。案例3：參保人張某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2025年繳費(fèi)）因患尿毒癥需長期血液透析，2025年4月申請門診慢特病待遇。已知當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保門診慢特病起付線為500元/年，政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為70%，年度最高支付限額為8萬元。張某4-12月在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生透析費(fèi)用共9.2萬元（全部為政策范圍內(nèi)費(fèi)用）。問題：1.張某是否符合門診慢特病認(rèn)定條件？說明理由。2.計(jì)算張某2025年可報(bào)銷的門診慢特病費(fèi)用。參考答案：1.符合條件。尿毒癥（終末期腎?。儆趪乙?guī)定的門診慢特病病種（2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病目錄包含該病種），且張某需長期透析治療，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2.可報(bào)銷費(fèi)用=（92000-500）×70%=91500×70%=64050元（未超過年度限額8萬元，按實(shí)際計(jì)算）。案例4：2025年7月，參保人陳某（職工醫(yī)保）在C市（參保地）工作，因父親在D市突發(fā)心梗，緊急前往D市三級醫(yī)院陪護(hù)并辦理住院手續(xù)（未提前備案）。住院期間，陳某因過度勞累突發(fā)急性胃潰瘍，在D市醫(yī)院同步治療，發(fā)生住院費(fèi)用1.8萬元（其中胃潰瘍治療費(fèi)用1.2萬元，均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用）