精神科應(yīng)急預(yù)案2一、預(yù)案啟動條件1.當(dāng)班護(hù)士在08:00—08:15晨間巡視時，發(fā)現(xiàn)住院患者A突然撕毀床單，徒手揮舞，口中重復(fù)“電波控制我”，立即按下紅色報警按鈕，雙音高頻警報持續(xù)3秒，科室應(yīng)急頻道自動切換至“一級響應(yīng)”。2.值班住院總醫(yī)師在接到警報后90秒內(nèi)到達(dá)護(hù)士站，同步調(diào)取電子病歷，確認(rèn)A既往有“偏執(zhí)型人格障礙伴急性激越”診斷，且近三日拒絕服藥，符合“潛在攻擊他人”紅色指標(biāo)，即刻啟動本預(yù)案。3.若同一病區(qū)24小時內(nèi)出現(xiàn)第二例同等風(fēng)險事件，無論是否同源，自動升級為“二級響應(yīng)”，增派安保2人，封閉病區(qū)通道，暫停家屬探視。二、現(xiàn)場快速評估量表（RFAS-7）由在場最高年資護(hù)師于2分鐘內(nèi)完成，共7題，每題0—2分，總分≥8分即判定“高危”。1.言語威脅指向特定對象（0無/1模糊/2清晰）2.肢體活動幅度＞50cm且頻率＞1次/秒（0無/1偶爾/2持續(xù)）3.瞳孔直徑≥5mm且對光反射遲鈍（0正常/1一側(cè)/2雙側(cè)）4.呼吸頻率≥25次/分（0正常/1略快/2顯著）5.無法復(fù)述當(dāng)前年份（0正確/1差1年/2差≥2年）6.拒絕口服藥物且投擲物品（0無/1口頭/2行動）7.過去12小時有攻擊史（0無/1未遂/2已遂）評估完畢立即錄入移動平板，系統(tǒng)自動推送“約束建議”至醫(yī)生端。三、分級干預(yù)路徑（一）一級響應(yīng)（RFAS-7≤7分）1.言語去激化：護(hù)士B采用“低—慢—穩(wěn)”語調(diào)，與患者保持45°側(cè)身位，距離120cm，第一句固定句式：“我看到你很不安，我在這兒幫你?！苯钩霈F(xiàn)“你錯了”“必須”等對抗性詞匯。2.環(huán)境控制：關(guān)閉電視、調(diào)低日光燈至200lux，移除銳器、玻璃、金屬餐具，其他患者轉(zhuǎn)移至隔壁活動區(qū)，留2名男性護(hù)工在視線外待命。3.藥物優(yōu)先：口服勞拉西泮1mg+利培酮口服液1ml，以橙味飲料掩蓋苦味，遞藥時一次性給足，避免二次刺激；若30分鐘后RFAS-7仍≥6分，加用異丙嗪25mg肌注。4.觀察頻率：每15分鐘記錄一次生命體征，連續(xù)4次穩(wěn)定后改為每小時一次；夜間使用紅外攝像無打擾監(jiān)測，視頻保存≥72小時。（二）二級響應(yīng)（RFAS-7≥8分或已出現(xiàn)攻擊）1.團(tuán)隊組成：精神科值班醫(yī)師1、護(hù)士3、安保2、護(hù)工2，指定醫(yī)師為唯一指令源，使用“姓名+職務(wù)”呼叫，禁止多人同時發(fā)聲。2.快速約束：采用“五點式”磁控約束帶，順序為踝—腕—肩，固定于專用病床，床檔全部升起，墊高密度海綿防止擦傷；全程不超過3分鐘，同步拍攝執(zhí)法記錄儀，文件命名“日期-床號-二級響應(yīng)”。3.藥物快速鎮(zhèn)靜：齊拉西酮10mg+異丙嗪50mg靜推（生理鹽水稀釋至20ml，3分鐘推完），建立左肘部留置針，雙路輸液，一路生理鹽水維持，一路備用20%葡萄糖。4.生命支持：持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測，SpO?＜92%時立即抬下頜、面罩吸氧5L/min，備口咽通氣管與簡易呼吸球；心率＞140次/分或出現(xiàn)室性早搏＞5次/分，靜推利多卡因50mg并呼叫麻醉科。5.家屬告知：由社工在病區(qū)外獨立談話室進(jìn)行，使用“三明治”溝通法——先共情、再事實、后希望，全程錄音，家屬簽字《病情告知與探視暫停知情書》，一式兩份，一份交家屬，一份病歷留存。（三）三級響應(yīng)（出現(xiàn)群體騷動或武器）1.立即報警：撥打110同步通報醫(yī)院總值班，啟動“紅區(qū)封鎖”，電梯停至1層并斷電，樓梯防火門關(guān)閉，病區(qū)廣播循環(huán)播放：“各位患者請回到自己房間，關(guān)門等待，謝謝配合。”2.防爆小組：醫(yī)院特勤8人穿防刺服、持防暴叉與透明盾，列“V”字隊形推進(jìn)，首要任務(wù)奪械，其次隔離首要肇事者，再次安撫圍觀者。3.藥物升級：在麻醉科到場前，使用氟哌啶醇10mg+異丙嗪100mg肌注，若15分鐘未控制，加用氯胺酮50mg靜推，氣管插管備品推至床旁。4.事件記錄：由指定信息員用時間軸方式逐條記錄，精確到秒，同步上傳院內(nèi)OA，30分鐘內(nèi)完成初版，2小時內(nèi)完成根因分析，24小時內(nèi)召開多學(xué)科討論。四、特殊情境處置1.吞食異物：患者C吞食金屬湯匙，立即啟動“綠色通道”，影像科10分鐘內(nèi)完成胸腹聯(lián)合片，若異物位于胃內(nèi)且長度＞6cm，優(yōu)先胃鏡取出；若位于十二指腸以下，普外科會診決定腔鏡或開腹，精神科派1名護(hù)士全程陪同，防止二次自傷。2.跳樓風(fēng)險：護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者D坐于7樓窗沿，雙腿懸出，立即呼叫119充氣囊鋪設(shè)，同時護(hù)士E在隔壁病房用“平行對話”技巧吸引注意：“你昨天說的那本書我找到了，能過來給我講講結(jié)局嗎？”安保人員從后方視盲區(qū)緩慢靠近，雙臂環(huán)抱下拉，成功后立即約束并肌注鎮(zhèn)靜藥物。3.藥物過量：患者E一次性服用氯氮平600mg，出現(xiàn)流涎、低血壓，立即平臥、吸氧、建立雙路靜脈，一路生理鹽水快速擴(kuò)容，一路去甲腎上腺素0.1μg/kg·min泵入，抽血查氯氮平血藥濃度、肝腎功能、電解質(zhì)，每30分鐘復(fù)查一次，直至癥狀緩解。4.酒精戒斷激越：患者F入院隱瞞飲酒史，第36小時出現(xiàn)震顫、幻視，RFAS-7評分11分，立即給予地西泮20mg靜推，隨后200mg加入500ml生理鹽水維持，補(bǔ)充硫酸鎂2.5g，監(jiān)測呼吸，備氟馬西尼拮抗，防止呼吸抑制。五、藥物劑量與配伍速查表1.勞拉西泮：口服1—2mg，肌注0.05mg/kg，靜推1mg/min，禁與氯氮平同瓶。2.利培酮口服液：1ml=1mg，可與果汁混合，30分鐘內(nèi)飲用完畢，避免與茶、咖啡同服。3.異丙嗪：肌注25—50mg，靜推需稀釋至1mg/ml，速度＜1ml/min，慎與QT間期延長藥合用。4.齊拉西酮：靜推10—20mg，需稀釋至20ml，推注≥3分鐘，心電圖QTc＞500ms禁用。5.氟哌啶醇：肌注5—10mg，每4—6小時可重復(fù)，最大40mg/日，與左旋多巴拮抗。6.氯胺酮：靜推0.5—1mg/kg，30秒內(nèi)起效，維持5—10分鐘，需備氣道管理，禁用于顱內(nèi)高壓。7.地西泮：靜推5—10mg，速度＜5mg/min，老年減量50%，與丙泊酚合用易致呼吸暫停。六、心理危機(jī)干預(yù)話術(shù)腳本1.開場：“我注意到你呼吸急促，我能感受到你現(xiàn)在非常害怕，我在這里陪你。”2.共情：“如果是我，面對這么多聲音，我也會覺得難以忍受?！?.外化：“這些聲音不是你，它們是疾病的一部分，我們可以一起想辦法讓它們變小?！?.選擇：“你可以先坐下來，或者我們換個更安靜的房間，你決定?！?.承諾：“我會一直待到你的心率降到100以下，我們再談下一步?！比瘫３质终瓶梢?，避免插兜、抱胸，眼神柔和，眨眼頻率與對方同步，語速降至每分鐘90字以下。七、家屬接待與輿情管理1.獨立談話室每日08:00—20:00開放，配備飲水機(jī)、紙杯、一次性口罩，墻面張貼“投訴流程”與“精神衛(wèi)生法摘要”。2.任何家屬拍照錄像，工作人員使用標(biāo)準(zhǔn)句式：“為了保護(hù)所有患者隱私，請停止拍攝，否則我將請安保協(xié)助刪除?！?.微信群出現(xiàn)負(fù)面輿情，信息科30分鐘內(nèi)截圖固定證據(jù)，院辦2小時內(nèi)發(fā)布統(tǒng)一口徑，內(nèi)容包含“事件經(jīng)過、已采取措施、患者目前情況、下一步計劃”，禁止工作人員私自回復(fù)。4.若家屬情緒失控，拍打桌椅，立即啟動“情緒隔離”：社工將其引導(dǎo)至隔音房，提供溫水與糖塊，使用“情緒量尺”評估0—10分，≥7分時請心理科會診，必要時給予勞拉西泮0.5mg口服。八、應(yīng)急演練考核（滿分100，60合格）1.單選題（每題2分，共20分）（1）RFAS-7量表中，瞳孔直徑≥5mm且對光反射遲鈍得分是：A.0B.1C.2D.不評分（2）二級響應(yīng)中，齊拉西酮靜推稀釋體積為：A.10mlB.20mlC.50mlD.100ml（3）發(fā)現(xiàn)患者坐于7樓窗沿，首選對話技巧是：A.命令式B.平行對話C.沉默D.呵斥（4）氯胺酮靜推后，氣道管理備品不包括：A.口咽管B.簡易呼吸球C.氣管導(dǎo)管D.胃管（5）家屬拍攝錄像，工作人員第一句應(yīng)為：A.不許拍B.請停止拍攝，保護(hù)隱私C.再拍報警D.立即刪除2.多選題（每題3分，共15分）（6）以下哪些屬于“五點式”約束順序：A.踝B.腕C.肩D.髖E.額（7）二級響應(yīng)生命支持中，心率＞140次/分可采?。篈.利多卡因B.電復(fù)律C.胺碘酮D.抬下頜E.吸氧（8）藥物過量常見指征包括：A.流涎B.低血壓C.高熱D.瞳孔縮小E.呼吸抑制3.判斷題（每題2分，共10分）（9）RFAS-7總分≥8分即可使用氯胺酮。（）（10）家屬情緒量尺≥7分可直接給予地西泮10mg肌注。（）4.簡答題（每題10分，共30分）（11）簡述“低—慢—穩(wěn)”語調(diào)三要素。（12）列舉三點禁止在言語去激化中出現(xiàn)的詞匯，并給出替代句。（13）敘述群體騷動時防爆小組“V”字隊形推進(jìn)要點。5.案例分析（25分）（14）患者G，男，28歲，診斷精神分裂癥，入院第5天，凌晨2:30突然打砸病房，RFAS-7評分12分，已約束。請寫出：①藥物選擇及劑量；②生命監(jiān)測指標(biāo)及頻次；③家屬告知流程；④事件記錄時間軸模板；⑤后續(xù)根因分析會議參加科室。九、設(shè)備與物資清單（常備基數(shù)）1.磁控約束帶10套，每月1日檢查鎖扣靈敏度，記錄偏差＞2mm立即更換。2.氟馬西尼5支、利多卡因10支、去甲腎上腺素5支，存放于搶救車第一層，溫度15—25℃，濕度＜60%，每季度盤點一次。3.紅外攝像探頭4個，覆蓋走廊、活動廳、護(hù)士站、配餐間，夜視距離≥15米，錄像保存90天，硬盤滿盤自動覆蓋最早日期。4.防暴盾2面、防刺服8套、防暴叉2根，存放于安保值班室專用柜，鉛封完好，每月15日開封檢查，拍照存檔。5.時間軸記錄本：硬殼、防水、頁碼連續(xù)，用完即交病案室封存，保存期限≥15年。十、信息上報與持續(xù)改進(jìn)1.0—2小時：當(dāng)班醫(yī)師在HIS系統(tǒng)提交《精神科應(yīng)急事件初報》，字段包括患者ID、事件類型、RFAS-7分值、藥物劑量、不良反應(yīng)。2.