【醫(yī)脈通指南】“免疫功能異?；純旱念A(yù)防接種專家共識(shí)(試行稿免疫功能異?；純旱念A(yù)防接種專家共識(shí)（試行稿）一、前言免疫功能異常兒童因原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷、免疫抑制治療、造血干細(xì)胞移植、HIV感染、慢性腎病、脾切除、早產(chǎn)、低體重、21-三體綜合征、先天性心臟病、惡性腫瘤及生物制劑使用等情況，對(duì)疫苗應(yīng)答減弱或缺失，且發(fā)生疫苗相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)升高。如何在“保護(hù)”與“安全”之間取得平衡，是臨床與公衛(wèi)共同面對(duì)的難題。本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組、感染學(xué)組、臨床流行病學(xué)組及國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組聯(lián)合制定，基于2020—2023年國內(nèi)外循證證據(jù)，結(jié)合我國疫苗可及性與接種實(shí)踐，給出可操作的個(gè)體化接種路徑，供兒科、感染、免疫、接種門診及?？谱o(hù)理人員參考。二、關(guān)鍵定義1.免疫功能異常：指體液免疫、細(xì)胞免疫、吞噬功能或補(bǔ)體系統(tǒng)中任意環(huán)節(jié)存在先天或獲得性缺陷，或正在接受/曾經(jīng)接受免疫抑制治療。2.免疫抑制治療：包括≥2周連續(xù)全身糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥2mg·kg?1·d?1或等效劑量）、化療、放療、生物制劑（TNF-α抑制劑、抗CD20單抗、抗代謝藥、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、mTOR抑制劑）、新型小分子靶向藥（JAK抑制劑、BTK抑制劑）。3.接種前評(píng)估窗：計(jì)劃接種前4周內(nèi)完成病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室篩查（CBC+DC、IgG/A/M、淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體CH50/C3/C4、肝腎功能）、感染灶排查（胸片/CT、尿培養(yǎng)、口腔查體）。4.安全觀察期：接種后72小時(shí)內(nèi)居家監(jiān)測(cè)體溫、皮疹、呼吸、精神狀態(tài)；28天內(nèi)主動(dòng)隨訪記錄住院、急診、高熱驚厥、嚴(yán)重局部反應(yīng)、過敏事件。5.保護(hù)性抗體閾值：破傷風(fēng)抗毒素≥0.1IU·mL?1，白喉抗毒素≥0.1IU·mL?1，麻疹I(lǐng)gG≥120mIU·mL?1，風(fēng)疹I(lǐng)gG≥10IU·mL?1，乙肝抗-HBs≥10IU·L?1，水痘IgG≥50mIU·mL?1，S.pneumoniae特異性抗體≥0.2μg·mL?1（≥6型別）。低于閾值即視為“免疫應(yīng)答不足”，需補(bǔ)種或更換策略。三、接種總體原則1.除活疫苗外，所有滅活疫苗、多糖疫苗、重組疫苗、類毒素疫苗在免疫功能異常兒童中均“可接種、應(yīng)接種、優(yōu)先接種”。2.活疫苗遵循“停藥等待、窗口評(píng)估、分級(jí)決策”三步法：step1停用免疫抑制劑至安全間隔（糖皮質(zhì)激素4周、抗CD20單抗6個(gè)月、化療3個(gè)月、移植后24個(gè)月）；step2復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群CD4?≥500·μL?1、CD19?≥100·μL?1、PHA刺激增殖試驗(yàn)SI≥60%；step3由三級(jí)甲等醫(yī)院免疫專科與接種門診雙簽字后方可接種。3.家庭內(nèi)高危接觸者（父母、同胞、保姆）應(yīng)同步完成疫苗接種，形成“群體保護(hù)環(huán)”。4.接種部位首選大腿前外側(cè)中部肌內(nèi)（<18月齡）或三角肌（≥18月齡），避免臀部（脂肪層厚、吸收差）。5.同一日可接種≥2種滅活疫苗，不同部位、不同注射器；活疫苗若需同種多次（如MMR、水痘）須間隔≥28天；滅活與活疫苗可任意間隔。6.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）后推遲麻疹/水痘/風(fēng)疹活疫苗11個(gè)月；皮下注射IgG制劑推遲6個(gè)月；高劑量IVIG（2g·kg?1）用于川崎病者，活疫苗推遲11個(gè)月。7.接種當(dāng)日體溫≥38.5℃、中性粒細(xì)胞<0.5×10?·L?1、血小板<30×10?·L?1、48h內(nèi)靜脈抗生素升級(jí)、活動(dòng)性癲癇、重度急性營養(yǎng)不良（WHZ<-3）均暫緩。8.接種后2周內(nèi)避免使用新的免疫抑制劑；若病情需要緊急啟動(dòng)治療，需記錄批次并評(píng)估再次接種時(shí)機(jī)。9.建立“免疫異常兒童接種電子檔案”，對(duì)接種記錄、抗體監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)、補(bǔ)種計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，數(shù)據(jù)對(duì)接國家免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)。四、原發(fā)免疫缺陷病（PID）接種細(xì)則（一）抗體缺陷為主（XLA、CVID、IgA缺乏、高IgM綜合征）1.滅活疫苗：按程序足量足次接種；肺炎球菌結(jié)合疫苗PCV13于2、3、4、12月齡4劑，≥2歲首劑PCV13后8周加PPSV23；流感裂解疫苗每年雙劑（0.25mL×2，間隔4周）<3歲，單劑≥3歲。2.活疫苗：禁忌。如臨床必須（麻疹暴發(fā)），先予特異性免疫球蛋白0.25mL·kg?1肌注，再于6個(gè)月后評(píng)估抗體。3.接種后4周復(fù)查抗體，若未達(dá)保護(hù)閾值，每6個(gè)月重復(fù)1劑直至達(dá)標(biāo)或滿18歲。4.維持IVIG替代者，接種應(yīng)在輸注前1周或輸注后3周進(jìn)行，避免抗體干擾。（二）聯(lián)合免疫缺陷（SCID、Omenn綜合征、DOCK8缺陷）1.移植前：僅可接種滅活疫苗；移植后24個(gè)月內(nèi)禁止任何活疫苗。2.移植后24個(gè)月且滿足：①無慢性GVHD；②停用免疫抑制≥6個(gè)月；③CD4?≥500·μL?1，絲裂原刺激增殖SI≥60%；④疫苗株特異性T細(xì)胞ELISPOT陽性，可個(gè)體化接種MMR、水痘。3.乙肝疫苗加強(qiáng)：抗-HBs<10IU·L?1即予1劑20μg重組乙肝，4周后復(fù)測(cè)，仍陰性者再予1劑并同步檢測(cè)HBV-DNA，排除隱匿感染。（三）吞噬細(xì)胞缺陷（CGD、LAD、CHS）1.滅活疫苗：標(biāo)準(zhǔn)程序；額外加BCG禁忌。2.活疫苗：禁忌。3.每年流感疫苗雙劑；肺炎球菌、腦膜炎球菌、Hib均按最高劑次。4.脾功能低下或脾切除者，術(shù)前4周完成所有滅活疫苗，術(shù)后2周可重啟；術(shù)后每5年復(fù)種PPSV23。（四）補(bǔ)體缺陷（C3、C5-C9、備解素、D因子）1.滅活疫苗：標(biāo)準(zhǔn)程序。2.活疫苗：可接種；但需排除合并抗體缺陷。3.腦膜炎球菌ACWY結(jié)合疫苗MenACWY于2、4、6、12月齡4劑，≥2歲2劑間隔≥8周；每3年加強(qiáng)。五、繼發(fā)性免疫抑制狀態(tài)1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松<2mg·kg?1·d?1且總療程<2周，可立即接種；≥2mg·kg?1·d?1且≥2周，停藥4周后接種活疫苗；無法停藥者僅接種滅活疫苗。2.生物制劑：-抗TNF-α（英夫利西、阿達(dá)木）：末次給藥后3個(gè)月可接種活疫苗；滅活疫苗可在用藥期間接種，但建議避開血藥峰濃度（第0、2、6周）。-抗CD20（利妥昔單抗）：B細(xì)胞恢復(fù)（CD19?≥100·μL?1）后6個(gè)月方可接種活疫苗；滅活疫苗可在停藥4周后接種，接種后4周復(fù)查抗體，必要時(shí)追加。-托珠單抗、阿巴西普、烏司奴單抗：停藥3個(gè)月后評(píng)估接種活疫苗；滅活疫苗可照常。3.化療/放療：治療結(jié)束后3個(gè)月、中性粒細(xì)胞≥1.0×10?·L?1、淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)方可接種活疫苗；滅活疫苗可在化療間歇期（ANC≥0.5×10?·L?1）接種，優(yōu)先選粒細(xì)胞刺激因子支持后的窗口。4.造血干細(xì)胞移植：-自體移植：≥6個(gè)月，無復(fù)發(fā)、無免疫抑制，可接種滅活疫苗；≥24個(gè)月可接種活疫苗。-異基因移植：≥24個(gè)月，無活動(dòng)性GVHD，停用免疫抑制≥6個(gè)月，CD4?≥500·μL?1，可接種MMR、水痘；乙肝疫苗按“0-1-2-6-12月”5劑方案，抗-HBs<10IU·L?1即追加。5.實(shí)體器官移植：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止活疫苗；術(shù)后≥6個(gè)月且維持免疫抑制劑劑量穩(wěn)定（他克莫司谷濃度<8ng·mL?1、環(huán)孢素<150ng·mL?1、潑尼松≤0.2mg·kg?1·d?1）可接種滅活疫苗；活疫苗終身禁忌。6.HIV感染：-CD4?%≥15%或CD4?≥200·μL?1：可按程序接種所有疫苗；-CD4?%<15%或CD4?<200·μL?1：禁止活疫苗（麻疹、水痘、輪狀病毒、黃熱?。山臃N滅活疫苗；-接種后4-8周檢測(cè)抗體，未達(dá)標(biāo)者補(bǔ)種；-每年流感、肺炎球菌、甲肝、乙肝優(yōu)先；HPV疫苗9-14歲2劑（0、6月），≥15歲3劑。7.慢性腎?。–KD3-5期、腎病綜合征、透析、腎移植）：-滅活疫苗：標(biāo)準(zhǔn)程序；乙肝疫苗雙倍劑量（20μg×3）于0、1、2月，4周后復(fù)測(cè)抗-HBs，<10IU·L?1再予1劑40μg；-活疫苗：腎病綜合征緩解期（潑尼松<0.5mg·kg?1隔日）可接種；透析患者CD4?≥200·μL?1可接種MMR、水痘。8.脾切除：術(shù)前4周完成肺炎球菌、腦膜炎球菌、Hib；術(shù)后2周可重啟；每5年復(fù)種PPSV23；終身每年流感。9.早產(chǎn)兒/低體重兒（<37周或<2500g）：-乙肝：出生24h內(nèi)接種10μg，若體重<2000g且母親HBsAg陽性，同時(shí)注射HBIG100IU，1月后按0-1-2-6月完成4劑；-滅活疫苗按實(shí)際月齡接種，不糾正胎齡；-輪狀病毒：首劑≤90日齡，后續(xù)間隔4-10周，末劑≤8月齡；-活疫苗無禁忌，除非合并嚴(yán)重并發(fā)癥（BPD、NEC、IVHⅢ-Ⅳ）。六、特殊疫苗要點(diǎn)1.卡介苗（BCG）：-PID、CGD、HIV感染、免疫抑制治療、母親妊娠期生物制劑暴露的新生兒禁忌；-誤種后2周內(nèi)口服異煙肼10mg·kg?1·d?1預(yù)防播散；-局部潰瘍>10mm或淋巴結(jié)炎≥1cm，行抗酸染色+培養(yǎng)，陽性即2HRZE/4HR方案。2.新冠疫苗：-3-17歲批準(zhǔn)滅活疫苗（Vero細(xì)胞）：基礎(chǔ)2劑間隔3-8周；-免疫功能異常者完成基礎(chǔ)2劑后4周檢測(cè)抗-RBD，<100IU·mL?1即予同源加強(qiáng)1劑；-接種后14天內(nèi)避免使用抗CD20、高劑量激素。3.HPV疫苗：-9-14歲2劑（0、6月）；≥15歲3劑（0、1、6月）；-免疫抑制者建議3劑；-接種后4周檢測(cè)中和抗體，<30IU·mL?1追加1劑。4.狂犬病疫苗：-暴露后5劑法（0、3、7、14、28天）或2-1-1程序（0、7、21天）；-免疫異常者加用雙倍劑量狂犬病免疫球蛋白20IU·kg?1；-接種后2周檢測(cè)抗-RV，<0.5IU·mL?1追加2劑。七、抗體監(jiān)測(cè)與補(bǔ)種策略1.監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)：基礎(chǔ)程序完成后4-8周、每年隨訪、重大免疫抑制事件后4周。2.補(bǔ)種閾值：低于保護(hù)性抗體即1劑同種疫苗，4周后復(fù)測(cè)；連續(xù)2次補(bǔ)種仍未達(dá)標(biāo)，改用高劑量或不同工藝疫苗（如乙肝60μg重組、破傷風(fēng)-減量白喉-無細(xì)胞百日咳Tdap加強(qiáng)）。3.記錄“抗體地圖”：以雷達(dá)圖形式展示12種疫苗抗體水平，紅色<閾值、黃色臨界、綠色達(dá)標(biāo)，動(dòng)態(tài)指導(dǎo)補(bǔ)種。八、不良反應(yīng)處理1.局部紅腫>5cm：24h內(nèi)冷敷，24h后熱敷；口服布洛芬5-10mg·kg?1。2.發(fā)熱>38.5℃：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg·kg?1，間隔≥4h，24h內(nèi)≤4次；持續(xù)>72h或>40℃需住院評(píng)估。3.過敏性皮疹：口服西替利嗪0.25mg·kg?1·d?1；出現(xiàn)血管性水腫、喉喘鳴立即肌注腎上腺素0.01mg·kg?1（最大0.5mg）。4.疫苗相關(guān)麻疹樣皮疹：檢測(cè)麻疹RNA、IgM，確診即隔離7天，必要時(shí)IVIG0.4g·kg?1×3天。5.播散性BCG：抗結(jié)核四聯(lián)+IFN-γ治療12個(gè)月，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃。九、家庭與學(xué)校防控1.家庭成員每年流感、百日咳、水痘、MMR加強(qiáng)；2.入學(xué)前提交“免疫異常兒童接種證明”，由區(qū)縣CDC備案；3.班級(jí)出現(xiàn)水痘、麻疹、百日咳病例，患兒請(qǐng)假21天或至最后1例病例后7天；4.學(xué)校配備腎上腺素筆、糖皮質(zhì)激素、氧氣、霧化，開展教師急救培訓(xùn)。十、案例實(shí)操案例1：7歲男童，XLA，IVIG每4周0.4g·kg?1，計(jì)劃入學(xué)。接種路徑：①停IVIG3周，查IgG4.2g·L?1，CD19?0·μL?1；②予滅活疫苗：Tdap、IPV、Hib、PCV13、MenACWY、流感、乙肝、新冠；③4周后復(fù)查：破傷風(fēng)1.2IU·mL?1、乙肝抗-HBs45IU·L?1、流感H1N1抗體160；④建立電子檔案，每6個(gè)月復(fù)測(cè)抗體；⑤活疫苗禁忌，入學(xué)后班級(jí)出現(xiàn)麻疹，立即肌注免疫球蛋白0.25mL·kg?1，居家21天。案例2：4歲女童，急性淋巴細(xì)胞白血病，化療結(jié)束4個(gè)月，潑尼松已停2月，