急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、識(shí)別與初步評(píng)估1.識(shí)別信號(hào)患者突發(fā)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、血壓驟降、心率＞110次/分、SpO?＜90%、頸靜脈怒張、單側(cè)下肢腫痛，立即啟動(dòng)“紅色預(yù)警”。2.10秒床旁評(píng)估A氣道：能否說(shuō)話，有無(wú)喘鳴；B呼吸：頻率、深度、輔助??；C循環(huán)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；D意識(shí)：AVPU分級(jí)；E暴露：雙下肢周徑差＞2cm、Homans征。3.2分鐘高階評(píng)估（1）生命體征：無(wú)創(chuàng)血壓、指脈氧、心電圖Ⅱ?qū)?lián)實(shí)時(shí)打?。唬?）休克指數(shù)：HR/SBP＞1提示高危；（3）肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)PESI分級(jí)：取氧合、血壓、年齡、腫瘤、心衰、心率6項(xiàng)快速版，≥1分即入高危通道；（4）靜脈通道：雙腔18G留置針，肘正中靜脈+足背靜脈，備血透管；（5）采血：血?dú)?乳酸、凝血五項(xiàng)、D-二聚體、BNP、肌鈣蛋白、血常規(guī)、生化、血型、交叉配血；（6）通知：值班二線、ICU、呼吸科、介入科、CT室、檢驗(yàn)科、輸血科、藥房，微信群發(fā)送“疑似肺栓塞+血壓值+休克指數(shù)”。二、0-30分鐘搶救路徑1.氧合與通氣（1）高流量濕化氧10-15L/min，目標(biāo)SpO?94-98%；（2）若SpO?＜90%或PaO?＜60mmHg，立即無(wú)創(chuàng)通氣：PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?1.0；（3）意識(shí)下降、PaCO?升高、氣道保護(hù)喪失，氣管插管：快誘導(dǎo)用依托咪酯0.2mg/kg+琥珀膽堿1.5mg/kg，呼吸機(jī)設(shè)置小潮氣量6mL/kg，平臺(tái)壓＜30cmH?O。2.循環(huán)支持（1）液體：30mL/kg晶體液快速?zèng)_擊，15分鐘內(nèi)輸完，觀察CVP變化，若右室負(fù)荷過(guò)重則限制；（2）血管活性：去甲腎上腺素0.1-1.0μg/kg/min維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)加多巴酚丁胺2-20μg/kg/min；（3）備血：交叉配血6U紅細(xì)胞、4U新鮮冰凍血漿、1治療量血小板；（4）糾正酸中毒：pH＜7.2時(shí)靜注碳酸氫鈉100mmol。3.抗凝啟動(dòng)（1）絕對(duì)禁忌排除：活動(dòng)性大出血、顱內(nèi)出血史6個(gè)月內(nèi)、近期脊髓眼科手術(shù)、血小板＜50×10?/L、收縮壓＜90mmHg且無(wú)法糾正；（2）低分子肝素：依諾肝素1mg/kg皮下q12h，首劑可靜推0.5mg/kg；（3）若肌酐清除率＜30mL/min改用普通肝素：靜推80U/kg后18U/kg/h，APTT目標(biāo)1.5-2.5倍基線，每6小時(shí)復(fù)查；（4）記錄首劑時(shí)間、劑量、注射部位，雙人核對(duì)。4.溶栓決策（1）高危肺栓塞（休克或持續(xù)低血壓）且無(wú)絕對(duì)禁忌，立即靜脈溶栓：阿替普酶100mg靜注2h，或0.6mg/kg靜注15min（最大50mg）；（2）中高?；颊撸河沂夜δ懿蝗?心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)＜3%，可半量溶栓；（3）溶栓前準(zhǔn)備：留置動(dòng)脈置管、導(dǎo)尿、胃管、交叉配血、備Protamine、備冷沉淀、通知外科備ECMO；（4）溶栓后護(hù)理：穿刺點(diǎn)加壓30min，每15分鐘測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，24h內(nèi)禁止肌注、導(dǎo)尿、刷牙，觀察牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道、顱內(nèi)出血；（5）若出現(xiàn)大出血：立即停溶栓藥、靜注10%葡萄糖酸鈣10mL+冷沉淀10U+氨甲環(huán)酸1g靜推，必要時(shí)外科干預(yù)。5.影像與確診（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后30min內(nèi)完成肺動(dòng)脈CTA：雙筒高壓注射器5mL/s碘普羅胺370mgI/mL80mL，監(jiān)測(cè)觸發(fā)閾值120HU；（2）若造影劑禁忌，行床旁下肢靜脈加壓超聲+床旁心臟超聲：右室舒張末期內(nèi)徑/左室＞1.0、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、室間隔左移；（3）影像結(jié)果回報(bào)≤20分鐘，確診后立即更新微信群，標(biāo)注“確診高危肺栓塞，已溶栓/未溶栓”。6.介入與手術(shù)（1）溶栓失敗或禁忌者，2h內(nèi)啟動(dòng)導(dǎo)管介入：豬尾導(dǎo)管碎栓+低劑量局部t-PA1mg/h持續(xù)24h；（2）若右室壓力持續(xù)＞50mmHg、乳酸＞5mmol/L、出現(xiàn)心臟驟停，立即啟動(dòng)ECMO：VA-ECMO流量60mL/kg/min，肝素10U/kg/h維持ACT180-220s；（3）外科取栓：體外循環(huán)下肺動(dòng)脈切開取栓，備血8U，術(shù)后返回ICU低溫鎮(zhèn)靜24h。三、護(hù)理流程細(xì)則1.紅色預(yù)警護(hù)士職責(zé)（1）A護(hù)士：立即推搶救車到床尾，建立雙通道，采血貼紅標(biāo)“STAT”；（2）B護(hù)士：連接心電監(jiān)護(hù)，導(dǎo)聯(lián)位置V1-V6加II、aVR，記錄12導(dǎo)聯(lián)基線；（3）C護(hù)士：記錄生命體征時(shí)間軸，每5分鐘一次，用紅色記號(hào)筆在護(hù)理記錄單頂端寫“0min開始”；（4）D護(hù)士：安撫家屬，簽署溶栓知情同意書，拍照上傳電子病歷。2.氧合護(hù)理（1）高流量氧療時(shí)，每2小時(shí)更換一次性濕化瓶，防止冷凝水倒灌；（2）無(wú)創(chuàng)通氣面罩選擇：鼻梁貼泡沫敷料，額部墊水膠體，每4小時(shí)松解10分鐘，評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；（3）氣管插管后，吸痰采用密閉式吸痰管，負(fù)壓150mmHg，每次＜15s，先吸口咽再吸氣道，避免缺氧；（4）呼吸機(jī)冷凝水收集杯置于低位，每日更換，防止VAP。3.循環(huán)護(hù)理（1）去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈雙腔導(dǎo)管專用腔泵入，使用棕色避光延長(zhǎng)管，標(biāo)簽紅底黑字“NE”；（2）每1小時(shí)測(cè)CVP，零點(diǎn)平臥腋中線第四肋，換能器校零；（3）記錄尿量：留置導(dǎo)尿，精密尿袋每小時(shí)讀數(shù)，尿量＜0.5mL/kg/h立即報(bào)告；（4）乳酸＞2mmol/L時(shí)，每2小時(shí)復(fù)查，直至正常。4.抗凝護(hù)理（1）低分子肝素注射：腹部臍周5cm外U形輪換，酒精消毒后提捏皮褶垂直進(jìn)針，拔針不按壓，記錄部位圖；（2）普通肝素泵入：使用微量泵50mL注射器，濃度2U/mL，每6小時(shí)抽APTT管1.8mL搖勻送檢；（3）觀察出血：口腔用棉簽按壓牙齦30s，觀察有無(wú)滲血；鼻腔用鼻前庭鏡查看；大便用潛血試紙每日一次；（4）建立“抗凝日歷”白板：床尾懸掛，寫日期、劑量、APTT、出血表現(xiàn)，交班時(shí)拍照。5.溶栓護(hù)理（1）溶栓前備血標(biāo)本：血型、交叉配血、凝血、D-二聚體、血常規(guī)、生化，用紅色試管架單獨(dú)放置；（2）溶栓藥雙人核對(duì)：阿替普酶50mg凍干粉+50mL注射用水，泵速25mL/h，輸液泵貼黃底黑字“溶栓”；（3）穿刺點(diǎn)護(hù)理：動(dòng)脈置管處用3M透明敷料，每2小時(shí)觀察有無(wú)血腫，若直徑＞2cm立即加壓；（4）顱內(nèi)出血觀察：使用GCS評(píng)分表，每30分鐘一次，瞳孔直徑、對(duì)光反射、肢體活動(dòng)，異常立即行頭顱CT；（5）消化道出血：胃管每4小時(shí)回抽，潛血陽(yáng)性即禁食，奧美拉唑8mg/h靜泵。6.疼痛與鎮(zhèn)靜（1）胸痛評(píng)估：使用NRS0-10分，≥4分給予嗎啡2-4mg靜推，每5分鐘可重復(fù)，總量≤10mg，監(jiān)測(cè)呼吸頻率；（2）鎮(zhèn)靜：RASS目標(biāo)-2，右美托咪定0.2-1.5μg/kg/h，停藥后每30分鐘評(píng)估一次，直至RASS≥-1；（3）約束護(hù)理：若RASS＞+1，使用球拍式約束帶，每2小時(shí)松解15分鐘，記錄皮膚情況。7.心理護(hù)理（1）患者清醒時(shí)，護(hù)士蹲位與患者平視，語(yǔ)速＜100字/分，告知“我們已用最好的藥，您的心跳已穩(wěn)定”；（2）家屬溝通：每2小時(shí)更新一次病情，用白板畫圖解釋ECMO原理，減少焦慮；（3）睡眠管理：22:00關(guān)閉日光燈，使用眼罩耳塞，減少聲光刺激，每夜保證4h連續(xù)睡眠。8.并發(fā)癥預(yù)防（1）下肢深靜脈血栓再形成：床尾抬高20°，每日被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)3次，每次20下；（2）肺再栓塞：禁止按摩雙下肢，翻身采用軸式翻身，角度＜30°；（3）壓瘡：Braden評(píng)分＜12分使用氣墊床，每2小時(shí)更換體位，骶尾貼泡沫敷料；（4）VAP：床頭抬高30-45°，口腔護(hù)理氯己定0.12%每6小時(shí)一次；（5）CRBSI：中心靜脈置管每日評(píng)估拔管指征，穿刺點(diǎn)透明敷料每周更換2次，滲血隨時(shí)更換。9.營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24h后啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：胃殘留＜200mL，給予整蛋白配方20kcal/kg/d，首日500mL，次日全量；（2）蛋白補(bǔ)充：每日1.5g/kg，乳清蛋白粉20g溫水沖服；（3）拔管后6h開始坐位，床邊坐30min，次日站立5min，第3天行走20m；（4）呼吸訓(xùn)練：使用三球呼吸器，每日3組，每組15次。10.交接班模板（1）口頭交班：患者姓名、年齡、確診時(shí)間、溶栓藥劑量、目前MAP、尿量、出血表現(xiàn)、下一步檢查；（2）書面交班：使用SBAR表格，A4紙打印，紅筆圈出異常值；（3）影像資料：CTA膠片夾入移動(dòng)板，床尾懸掛“已閱”標(biāo)簽；（4）藥品交接：抗凝藥剩余劑量、泵速、剩余時(shí)間，雙人簽字。四、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.關(guān)鍵指標(biāo)（1）Door-to-needle時(shí)間≤30min；（2）溶栓后24h出血率＜5%；（3）住院病死率＜10%；（4）VTE再發(fā)率＜3%；（5）壓瘡發(fā)生率0；（6）患者滿意度＞95%。2.數(shù)據(jù)收集（1）搶救結(jié)束后24h內(nèi)，質(zhì)控護(hù)士填寫《肺