術(shù)中超聲在主動脈手術(shù)中應(yīng)用演講人01術(shù)中超聲在主動脈手術(shù)中應(yīng)用02引言：主動脈手術(shù)的復(fù)雜性與術(shù)中超聲的定位引言：主動脈手術(shù)的復(fù)雜性與術(shù)中超聲的定位作為一名從事心血管外科臨床工作二十余年的外科醫(yī)生，我親歷了主動脈手術(shù)從“開胸直視”到“精準(zhǔn)微創(chuàng)”的跨越式發(fā)展。主動脈作為人體的“主干道”，其解剖走行迂曲、分支血管密集、管壁結(jié)構(gòu)特殊，加之病變類型多樣（如動脈瘤、夾層、潰瘍、狹窄等），使得主動脈手術(shù)始終是心血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的術(shù)式之一。傳統(tǒng)手術(shù)依賴術(shù)前CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等影像學(xué)資料，但術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化、手術(shù)操作對血流動力學(xué)的影響，以及可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況（如內(nèi)膜撕裂、血栓脫落、分支缺血等），往往讓術(shù)前規(guī)劃“失真”，術(shù)者如同在“迷霧中行走”。術(shù)中超聲（IntraoperativeUltrasound,IOUS）作為一種實(shí)時、動態(tài)、無輻射的影像技術(shù)，自20世紀(jì)90年代逐步應(yīng)用于主動脈手術(shù)，至今已成為外科醫(yī)生的“第三只眼”。引言：主動脈手術(shù)的復(fù)雜性與術(shù)中超聲的定位它不僅彌補(bǔ)了術(shù)前影像的時空局限，更通過實(shí)時監(jiān)測引導(dǎo)手術(shù)決策、降低并發(fā)癥風(fēng)險、提升手術(shù)精準(zhǔn)度。從最初的單純結(jié)構(gòu)顯像，到如今融合多普勒、三維成像、造影超聲等復(fù)合功能，術(shù)中超聲在主動脈手術(shù)中的應(yīng)用已形成完整的“評估-監(jiān)測-反饋”閉環(huán)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述術(shù)中超聲在主動脈手術(shù)中的核心價值、技術(shù)要點(diǎn)、應(yīng)用場景及未來發(fā)展方向，以期與同行共同探討這一技術(shù)如何為主動脈手術(shù)的安全與精準(zhǔn)保駕護(hù)航。03術(shù)前評估的延伸：術(shù)中超聲對影像信息的“動態(tài)校準(zhǔn)”術(shù)前評估的延伸：術(shù)中超聲對影像信息的“動態(tài)校準(zhǔn)”術(shù)前影像學(xué)檢查是主動脈手術(shù)的基礎(chǔ)，但術(shù)中患者體位、麻醉狀態(tài)、手術(shù)牽拉等因素會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化。術(shù)中超聲的首要價值，便是對術(shù)前影像進(jìn)行“實(shí)時校準(zhǔn)”，將二維影像轉(zhuǎn)化為三維術(shù)野中的動態(tài)結(jié)構(gòu)，為手術(shù)入路選擇、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)識別提供精準(zhǔn)依據(jù)。主動脈病變性質(zhì)的術(shù)中再確認(rèn)術(shù)前CTA對主動脈病變（如真假腔判斷、斑塊穩(wěn)定性、潰瘍深度等）的評估存在一定局限性：例如，對于壁厚＜5mm的主動脈壁內(nèi)血腫，CTA易漏診；對于急性期夾層，真腔受壓程度可能因血壓波動而動態(tài)變化。術(shù)中超聲通過高頻探頭（通常選用5-12MHz線陣或凸陣探頭）直接接觸主動脈壁，可清晰顯示內(nèi)膜片的形態(tài)、擺動度，以及真腔與假腔的血流動力學(xué)特征。以StanfordB型夾層為例，術(shù)前CTA可能顯示“假腔壓迫真腔”，但術(shù)中麻醉后血壓下降，真腔可能擴(kuò)張；或手術(shù)牽拉導(dǎo)致內(nèi)膜片移位，影響分支血管開口。此時，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）或經(jīng)胸超聲（TTE）可實(shí)時測量真假腔直徑、觀察內(nèi)膜片活動度，并結(jié)合多普勒顯像評估分支血管（如腎動脈、腸系膜上動脈）的血流起源（真腔供血還是假腔供血）。我曾遇到一例65歲患者，術(shù)前CTA提示“左腎動脈起自假腔”，計(jì)劃行“煙囪技術(shù)”腔內(nèi)修復(fù)；但術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)，隨著血壓回升，內(nèi)膜片回縮，左腎動脈實(shí)際起自真腔，遂調(diào)整術(shù)式為單純TEVAR，避免了不必要的支架植入。主動脈壁病理狀態(tài)的精細(xì)評估主動脈粥樣硬化是常見病理基礎(chǔ)，術(shù)前CTA對斑塊“易損性”的判斷（如斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂）存在局限。術(shù)中超聲通過高頻顯像可識別斑塊的回聲特征：低回聲斑塊提示脂質(zhì)含量高、易脫落；強(qiáng)回聲伴聲影提示鈣化斑塊；混合回聲斑塊伴“火山口”樣缺損提示潰瘍形成。對于計(jì)劃行人工血管置換的升主動脈/主動脈弓手術(shù)，術(shù)中超聲需重點(diǎn)評估主動脈竇部、冠狀動脈開口周圍、無冠竇后壁等關(guān)鍵區(qū)域的壁厚和斑塊分布——若竇部斑塊嚴(yán)重鈣化，需調(diào)整吻合口位置或增加“補(bǔ)片加固”操作，避免術(shù)后吻合口撕裂。變異血管的術(shù)中識別與保護(hù)主動脈弓分支變異（如左頭臂靜脈走行異常、右位主動脈弓、迷走左鎖骨下動脈等）發(fā)生率約10%-15%，術(shù)前CTA可能漏診或誤判。術(shù)中超聲在游離主動脈弓前，可通過經(jīng)食管超聲（TEE）的“主動脈弓長軸切面”清晰顯示頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈的起源關(guān)系。例如，一例“迷走左鎖骨下動脈”患者，術(shù)前CTA未明確診斷，術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)其起自主動脈弓遠(yuǎn)端、左頸總動脈以遠(yuǎn)，遂在主動脈弓置換時特意保留該血管，避免術(shù)后“鎖骨下動脈竊血綜合征”。04手術(shù)進(jìn)程中的“實(shí)時導(dǎo)航”：關(guān)鍵技術(shù)場景與決策支持手術(shù)進(jìn)程中的“實(shí)時導(dǎo)航”：關(guān)鍵技術(shù)場景與決策支持主動脈手術(shù)的核心難點(diǎn)在于“如何在復(fù)雜解剖中完成精準(zhǔn)操作，同時保護(hù)重要臟器灌注”。術(shù)中超聲通過實(shí)時顯像和血流動力學(xué)監(jiān)測，成為貫穿手術(shù)全程的“導(dǎo)航儀”，在關(guān)鍵步驟中提供不可替代的決策支持。體外循環(huán)（CPB）建立與管理中的監(jiān)測1對于升主動脈/主動脈弓置換術(shù)，CPB的建立是前提，但插管位置不當(dāng)可能導(dǎo)致“腦灌注不良”或“冠狀動脈空氣栓塞”。術(shù)中超聲在CPB建立前需完成三重評估：21.主動脈插管位置確認(rèn)：經(jīng)食管超聲（TEE）的“主動脈根部短軸切面”可引導(dǎo)術(shù)者將動脈插管置于無冠竇上方2-3cm處，避免損傷主動脈瓣或進(jìn)入假腔（對于夾層患者尤為重要）；32.靜脈引流效果評估：通過多普勒超聲監(jiān)測上下腔靜脈血流速度，若引流不暢（如靜脈塌陷、負(fù)壓不足），需調(diào)整插管深度或增加負(fù)壓；43.左心排氣監(jiān)測：升主動脈開放后，TEE的“左室流出道切面”可觀察左心內(nèi)有無氣體殘留，若發(fā)現(xiàn)“云霧狀”回聲，需配合體位變化（頭低位、左側(cè)位）和左心吸引，直至氣體完全排出，避免腦梗死或冠狀動脈氣栓。主動脈阻斷與器官灌注的平衡控制主動脈阻斷是主動脈手術(shù)的“雙刃劍”：阻斷時間過長可導(dǎo)致脊髓、腎臟、腸道等器官缺血再灌注損傷；阻斷時間過短則可能增加手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中超聲通過監(jiān)測“遠(yuǎn)端灌注壓”和“器官血流”，幫助術(shù)者優(yōu)化阻斷策略：1.選擇性腦灌注（SCP）的監(jiān)測：主動脈弓置換時，常采用“右腋動脈插管+左頸總動脈灌注”的SCP方案。術(shù)中超聲通過經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測大腦中動脈血流速度（目標(biāo)為20-30cm/s），同時結(jié)合TEE觀察“Willis環(huán)”的側(cè)支開放情況，確保腦灌注充足。我曾遇到一例“右頸總動脈發(fā)育不良”患者，術(shù)中TCD顯示左側(cè)大腦中動脈血流速度僅15cm/s，遂緊急增加“右鎖骨下動脈-右頸總動脈搭橋”，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。主動脈阻斷與器官灌注的平衡控制2.脊髓保護(hù)的輔助監(jiān)測：胸腹主動脈置換術(shù)中，肋間動脈重建是脊髓保護(hù)的關(guān)鍵。術(shù)中超聲在“脊髓降溫”后，可通過經(jīng)皮超聲測量“脊髓前后徑”和“椎管內(nèi)血流信號”（結(jié)合多普勒頻譜），間接評估脊髓灌注狀態(tài)；對于“象鼻技術(shù)”處理降主動脈，超聲可實(shí)時監(jiān)測“象鼻支架”遠(yuǎn)端的肋間動脈血流，若發(fā)現(xiàn)血流信號消失，需及時補(bǔ)充肋間動脈重建。3.內(nèi)臟灌注的實(shí)時反饋：對于累及內(nèi)臟動脈的胸腹主動脈瘤（如T12-L1平面），術(shù)中超聲在腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈開口處放置多普勒探頭，可連續(xù)監(jiān)測“搏動指數(shù)（PI）”和“阻力指數(shù)（RI）”：若PI＞1.5提示血管痙攣或栓塞，需及時處理；RI＜0.3提示高灌注，需控制血壓。人工血管吻合與重建的質(zhì)量控制人工血管吻合是主動脈手術(shù)的核心步驟，吻合口漏、吻合口狹窄、分支血管扭曲是常見并發(fā)癥。術(shù)中超聲通過“術(shù)中造影超聲”（Contrast-EnhancedUltrasound,CEUS）技術(shù)，可對吻合口進(jìn)行“即時質(zhì)檢”：1.吻合口完整性評估：在人工血管吻合完成后，經(jīng)靜脈注射超聲造影劑（如SonoVue），TEE的“人工血管長軸切面”可清晰顯示吻合口有無造影劑外滲（提示吻合口漏），若發(fā)現(xiàn)外滲，需立即加固縫合；2.吻合口通暢性判斷：多普勒超聲測量吻合口兩端血流速度（正常＜2m/s），若流速異常增高（＞3m/s），提示吻合口狹窄或人工血管扭曲，需調(diào)整吻合角度或修剪人工血管；123人工血管吻合與重建的質(zhì)量控制3.分支血管重建效果驗(yàn)證：對于“象鼻支架”“煙囪支架”或“分支支架”植入，術(shù)中超聲需逐一確認(rèn)各分支血管（如左鎖骨下動脈、腎動脈）的血流起源、方向和速度，避免“內(nèi)漏”或“分支缺血”。例如，一例TEVAR術(shù)中“煙囪支架”植入后，超聲發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈血流呈“雙向”，提示“Ⅰ型內(nèi)漏”，遂在支架近端球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失。05并發(fā)癥的預(yù)警與處理：術(shù)中超聲的“危機(jī)干預(yù)”價值并發(fā)癥的預(yù)警與處理：術(shù)中超聲的“危機(jī)干預(yù)”價值主動脈手術(shù)并發(fā)癥起病急、進(jìn)展快，早期識別是降低死亡率的關(guān)鍵。術(shù)中超聲憑借其實(shí)時、動態(tài)的特點(diǎn)，可在并發(fā)癥發(fā)生前或發(fā)生早期提供預(yù)警信號，為術(shù)者爭取干預(yù)時間。急性主動脈事件的處理1.醫(yī)源性內(nèi)膜撕裂：主動脈插管、鉗夾或吻合口縫合時，可能損傷內(nèi)膜導(dǎo)致急性撕裂。術(shù)中超聲在操作過程中可實(shí)時觀察“內(nèi)膜片”的完整性，一旦發(fā)現(xiàn)“線樣低回聲帶”伴“湍流信號”，需立即停止操作，改為“內(nèi)膜片連續(xù)縫合”或“人工血管套疊吻合”。我曾遇到一例“升主動脈瘤”患者，在游離主動脈時超聲發(fā)現(xiàn)“后壁內(nèi)膜撕裂長約1.5cm”，遂緊急行“升主動脈置換+內(nèi)膜片加固”，術(shù)后未出現(xiàn)夾層進(jìn)展。2.人工血管感染與吻合口假性動脈瘤：雖然罕見，但一旦發(fā)生可致命。術(shù)中超聲在關(guān)胸前可人工血管周圍探查有無“無回聲暗區(qū)”（提示積液或膿腫），若發(fā)現(xiàn)暗區(qū)，需行“術(shù)中培養(yǎng)”并放置引流管；對于吻合口假性動脈瘤，超聲可顯示“瘤體大小、頸部寬度及血流信號”，若瘤體直徑＞2cm，需重新吻合或加固。器官灌注不良的早期識別1.腦灌注不足：主動脈弓手術(shù)后，約5%-10%的患者出現(xiàn)腦功能障礙。術(shù)中超聲通過TCD監(jiān)測“大腦中動脈血流速度”，若術(shù)后較阻斷前下降＞50%，需排除“腦血管痙攣”“空氣栓塞”或“灌注不足”；結(jié)合TEE觀察“主動脈弓血流”和“頸動脈血流”，可快速定位原因（如左側(cè)頸總動脈扭曲或血栓形成）。2.脊髓缺血：術(shù)后截癱是胸腹主動脈置換術(shù)的災(zāi)難性并發(fā)癥，發(fā)生率約2%-5%。術(shù)中超聲在“脊髓再灌注”后，可通過經(jīng)皮超聲測量“脊髓前動脈血流”（正常為舒張期正向血流），若血流信號消失，需立即恢復(fù)“肋間動脈重建”或“脊髓低溫灌注”。3.內(nèi)臟缺血：術(shù)后24小時內(nèi)，約3%-8%的患者出現(xiàn)急性腎衰竭或腸缺血。術(shù)中超聲在關(guān)胸前需再次評估“腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈”的血流動力學(xué)參數(shù)，若發(fā)現(xiàn)“RI＞0.8”或“搏動性血流消失”，需探查血管是否扭曲、血栓或支架內(nèi)漏，必要時行“腸切除”或“腎動脈取栓”。出血與凝血功能的動態(tài)監(jiān)測主動脈手術(shù)創(chuàng)面大、肝素化后易出血，傳統(tǒng)依賴“紗布稱重”和“引流速度”判斷出血量，但敏感性不足。術(shù)中超聲通過“多普勒能量圖”可探查“手術(shù)野深部”有無“低速血流信號”（提示活動性出血），若發(fā)現(xiàn)“五彩鑲嵌血流”，需及時縫扎止血；同時，結(jié)合“經(jīng)食管超聲”觀察“心包積液”（提示心臟出血）和“胸腔積液”（提示肋間血管出血），可精準(zhǔn)定位出血來源，避免盲目探查。06術(shù)后即刻評估：手術(shù)效果的“最終把關(guān)”術(shù)后即刻評估：手術(shù)效果的“最終把關(guān)”主動脈手術(shù)完成后，關(guān)胸前需進(jìn)行“最終質(zhì)量評估”，這是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的“最后一道防線”。術(shù)中超聲通過“全面掃描+功能測試”，確保手術(shù)效果達(dá)到預(yù)期。人工血管與自身血管的通暢性評估1.人工血管全程掃描：沿人工血管走行順序，從近端吻合口到遠(yuǎn)端，逐一檢查有無“狹窄”“扭曲”“血栓形成”。例如，升主動脈置換術(shù)后，TEE的“主動脈根部短軸切面”和“升主動脈長軸切面”需確認(rèn)人工血管與主動脈瓣、冠狀動脈開口的對位關(guān)系；TEVAR術(shù)后，超聲需確認(rèn)“支架形態(tài)完整、無移位”，以及“錨定區(qū)”與“主動脈壁”貼合緊密。2.分支血管血流驗(yàn)證：對于“分支支架”或“血管搭橋”的患者，術(shù)中超聲需逐一檢測各分支血管的“血流方向”（避免反向血流）、“流速”（正常與鄰近血管相近）和“搏動指數(shù)”（正常0.6-1.2）。例如，“腹主動脈-雙股動脈搭橋”術(shù)后，超聲需顯示“股動脈血流呈單向、流速＞50cm/s”，提示搭橋通暢。殘余病變的識別與處理1.殘余夾層與內(nèi)漏：TEVAR術(shù)后，“Ⅰ型內(nèi)漏”（近端或遠(yuǎn)端內(nèi)漏）是常見并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%。術(shù)中超聲通過“彩色多普勒”觀察“內(nèi)漏口”的位置和大小，若內(nèi)漏流量＞5mL/min或主動脈直徑進(jìn)行性增大，需行“球囊擴(kuò)張”或“支架植入”封閉內(nèi)漏；對于“殘余夾層”（假腔未完全血栓化），超聲可評估“假腔內(nèi)血流速度”和“血栓形成情況”，若假腔持續(xù)存在且直徑＞40mm，需二期處理。2.吻合口狹窄的早期發(fā)現(xiàn)：術(shù)后吻合口狹窄多因“吻合口角度不當(dāng)”或“人工血管扭曲”導(dǎo)致。術(shù)中超聲通過“連續(xù)多普勒”測量吻合口流速，若流速＞3m/s或壓差＞20mmHg，需立即調(diào)整吻合口，避免術(shù)后“下肢缺血”或“腎動脈狹窄”。07循環(huán)功能的綜合評價循環(huán)功能的綜合評價關(guān)胸前，術(shù)中超聲需結(jié)合“TEE”和“TTE”評估患者整體循環(huán)狀態(tài)：-心臟功能：測量“左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）”“每搏輸出量（SV）”，若LVEF＜40%，需調(diào)整血管活性藥物劑量；-容量狀態(tài)：通過“下腔靜脈直徑”和“二尖瓣口血流頻譜”評估容量負(fù)荷，若下腔直徑＜1.5cm且“二尖瓣E/A比值＜0.8”，提示容量不足，需補(bǔ)液；-心律失常：TEE可發(fā)現(xiàn)“心房顫動”“室性早搏”等心律失常，必要時行“臨時起搏器植入”。08技術(shù)挑戰(zhàn)與未來展望：術(shù)中超聲的“進(jìn)化之路”技術(shù)挑戰(zhàn)與未來展望：術(shù)中超聲的“進(jìn)化之路”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容盡管術(shù)中超聲在主動脈手術(shù)中展現(xiàn)出巨大價值，但其臨床應(yīng)用仍面臨挑戰(zhàn)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.操作者依賴性：超聲圖像質(zhì)量與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，需加強(qiáng)“外科醫(yī)生-超聲醫(yī)生”的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，建立“術(shù)中超聲快速培訓(xùn)體系”；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.顯像局限性：對于肥胖、肺氣腫或手術(shù)野深部的患者，超聲穿透力不足，需聯(lián)合“術(shù)中造影超聲”或“三維超聲”提高顯像清晰度；展望未來，術(shù)中超聲將向“智能化”“精準(zhǔn)化”