如何提高護理文書質(zhì)量管理護理文書的重要性及法律意義護理文書書寫中存在的問題規(guī)范護理文書的對策護理文書書寫的基本原則具體護理文書常見問題分析概述

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護理糾紛提供直接充分地證據(jù)。護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊各個成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；5、護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料；6、護理文書是提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)，患者要求可以復印或者復制的病歷資料。因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應提升到一個法律的高度來認識護理文書書寫中存在的問題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性

要求：護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。部分護理文書中缺陷：例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。部分護理文書中缺陷：沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。3、記錄缺乏個性化

要求：臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。

部分護理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化?？谱o理。4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性

要求：護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。部分護理文書中缺陷：護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。

5、記錄不及時降低護理記錄的準確性

要求：護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護理記錄的實質(zhì)就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護理文書中缺陷：護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況；使用非醫(yī)學術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。規(guī)范護理文書的方法1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識

法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國相關(guān)法律要求，醫(yī)療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據(jù)和線索。護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義。2、加強護理人員專業(yè)知識的培訓科室每月都進行有計劃、分步驟地進行護理人員專業(yè)知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓。臨床工作中，可通過開展護理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強業(yè)務知識的學習。3、認真學習護理文書書寫標準，加強對護理人員書寫能力的培訓，規(guī)范護理記錄。4、加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量

。

護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記;N3組長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導，并經(jīng)常進行考核;護士長每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并加以反饋，進行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。

護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下）2、大小便次數(shù)與護理記錄或?qū)嶋H不符，24h出入量不準確，與實際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標識等漏畫現(xiàn)象時有發(fā)生。4、未按規(guī)定時間測量，憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。（二）醫(yī)囑單常見問題醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時應當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。（三）護理記錄常見問題易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬觯瑖诙啻┮拢ㄗ≡夯颊咄獬鰬獎窠鉃楹尾荒?，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結(jié)果。如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評估中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。分析患者于18:50突然出現(xiàn)呼吸驟停，（測BP:50/20mmHg、血氧飽和度：20%，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1.125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于19:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請ICU急會診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急診心電圖，示心室靜止。于19:23遵醫(yī)囑報死亡。并給予尸體料理。分析

護記真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；當搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反應搶救過程。哪些是護理記錄必須記錄的內(nèi)容？1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境護理記錄中應反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果護理文書書寫的基本原則護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！因此護理記錄原則上應客觀、真實、準確、及時、完整。謝謝聆聽！

贈送以下課件

同學們，你們有誰去過溶洞嗎？你能講一講你的溶洞探險經(jīng)歷嗎？

今天，我們要學習的雙龍洞就是溶洞，讓我們跟隨葉圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17記金華的雙龍洞第一課時第二課時

葉圣陶(1894-1988)，名紹鈞，江蘇蘇州人。我國現(xiàn)代著名作家。中國現(xiàn)代童話創(chuàng)作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《腳步集》，長篇小說《倪煥之》，童話集《稻草人》等。第一課時

溶洞，是地下水沿著可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進行溶蝕，坍陷擴大而成的洞穴。洞體大小不一，形態(tài)多樣。洞內(nèi)有鐘乳石、石筍、石柱，并常有地下河通過，洞內(nèi)溫度變化小，冬暖夏涼。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗讀課文掃清障礙我會認漆黑qī

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多。

這里的山路轉(zhuǎn)彎很多，開車行駛要注意減速。

多音字轉(zhuǎn)zhuànzhuǎn我會寫臀移額陸乳筍端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙羅杜鵑窄郁肩左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)浙杜羅肩陸乳移筍鵑窄臀郁端額源識字方法加一加：

比一比：

圖片識字：

蜿蜒

客+頁=額戶+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

筍sǔn重難點字書寫指導這一筆要出頭竹筍端duān這一筆要出頭巧記：左側(cè)是個“立”，

右側(cè)“山”下壓“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鵑juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙額漆游溶洞蜿識字游戲突兀森郁:形容山勢險峻，樹木繁茂。用在文中，突出了洞口的氣勢。這片群山山勢巍峨，突兀森郁，氣勢壯觀。詞語解釋蜿蜒:

原指蛇類爬行的樣子。文中用來形容洞頂?shù)碾p龍彎彎曲曲的姿態(tài)。遠遠望去，長城像一條臥龍盤在蜿蜒的山崗。變化多端:形容變化極多。文中是說石鐘乳和石筍樣子多。

天空中的云變化多端,時而像一匹奔騰的駿馬,時而又像一只威武的獅子。整體感知讀一讀課文的第一自然段，填寫表格。時間地點人物事件4月14日浙江金華葉圣陶游北山的雙龍洞

朗讀課文。理清作者游雙龍洞的順序，再把下面的路線圖補充完整。（課后第1題）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游覽時的觀察點。洞口外洞孔隙內(nèi)洞理清了作者的游覽順序后，下節(jié)課我們一起來看看作者游覽時作者是怎樣表達自己的感受的。一、用“√”畫出加點字的正確讀音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石筍（sǔn

yǔn

）走了一轉(zhuǎn)（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√課堂演練.....二、選詞填空。欣賞觀賞1.我走在秋游的路上，一邊唱歌，一邊（）沿路的風景。

2.有機會我也要到金華雙龍洞去（）那些形態(tài)各異的石鐘乳。欣賞觀賞

三、游覽順序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）內(nèi)洞（）出洞（）外洞142563上節(jié)課我們已經(jīng)初讀了課文，知道了作者按游覽的順序介紹了雙龍洞，下面讓我們再一次走進課文，去領略美麗的雙龍洞風景吧！第二課時互動課堂

默讀課文，按照作者游雙龍洞的順序，寫一寫各個游覽地點的特點吧！

出金華城大約五公里到羅店，過了羅店就漸漸入山。公路盤曲而上。山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒有見過。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。路上春色盎然

山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。映山紅擬人油桐

油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。

粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調(diào)子。入山大約五公里就來到雙龍洞口，那溪流就是從洞里出來的。寬窄緩急句中有兩對反義詞，你能找出來嗎？擬人排比路上溪流形美聲美

溪水為什么會變換調(diào)子？

由于溪流寬窄不一，才形成流水速度的緩急不同，聽到的流水聲也就各不相同，猶如在“時時變換調(diào)子”。這句話烘托了作者當時的游興有多濃，對涓涓細流發(fā)出如此的贊嘆！讀出小溪的歡快、喜悅之情，以及作者愉快的心情。

隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調(diào)子。

小魚在水中時而吹泡泡,時而玩游戲,時而跳出水面,時而睡覺，快樂極了。仿寫列數(shù)字：人數(shù)多，外洞很寬敞。在洞口抬頭望，山相當高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進去，仿佛到了個大會堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開個會，一定不覺得擁擠。泉水靠著洞口的右邊往外流。這是外洞。洞口很寬外洞寬敞寬敞的外洞

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小?？紫丢M小

內(nèi)洞一團漆黑，什么都看不見。工人提著汽油燈，也只能照見小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。

內(nèi)洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。我順著他的指點看，有點兒像。

暗示了“雙龍洞”名字的由來，間接點明了課文題目。內(nèi)洞有雙龍蜿蜒的近義詞：彎曲綿延逶迤崎嶇

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

從這些詞句中，你感覺到了什么？

石鐘乳和石筍是非常值得觀賞的，原因是其形狀變化多端，顏色又各異。

強調(diào)

意思是：退一步講，如果不把這些石鐘乳、石筍具體比做什么，也值得觀賞。說明它本身已經(jīng)夠吸引人了。內(nèi)洞有石鐘乳和石筍

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

即使學習進步很大，也不該趾高氣揚，而應再接再厲。仿寫

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來進房子那么大，泉水靠著右邊緩緩地流，聲音輕輕的。將內(nèi)洞與外洞作比較，說明內(nèi)洞很大。內(nèi)洞比外洞大我排隊等候，又仰臥在小船里，出了洞。說明了作者出洞和進洞的方式是相同的。出洞一起來總結(jié)：路上：生機盎然溪流形美聲美洞口：很寬外洞：寬敞孔隙：狹小內(nèi)洞：漆黑有雙龍、石鐘乳和石筍比外洞大讀由外洞進內(nèi)洞的部分，體會作者是怎樣把孔隙的狹小和自己的感受寫清楚的。（課后第2題）

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小。自問自答孔隙狹小設問

設問：為了強調(diào)某部分內(nèi)容，故意先提出問題，明知故問，自問自答。

好處引人注意，啟發(fā)思考；有助于層次分明，結(jié)構(gòu)緊湊；可以更好地描寫人物的思想活動；突出某些內(nèi)容，使文章起波瀾，有變化。設問用設問的修辭手法完成句子。1.誰是最可愛的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放軍戰(zhàn)士互相協(xié)作春天在哪里仿寫春天在綠色的田野里雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣的小船。全班齊讀，讀出船的小。兩個“小”字說明小船非常小。對比讀一讀

船兩頭都系著繩子，管理處的工人先進內(nèi)洞，在里邊拉繩子，船就進去，在外洞的工人拉另一頭的繩子，船就出來。

小船是靠工人來回拉進出洞的，這是一種特殊的進出洞方式，不僅說明了孔隙的小，而且也激發(fā)了作者的好奇心。孔隙狹小

我懷著好奇的心情獨個兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了，才說一聲“行了”，船就慢慢移動。“貼”說明仰臥的姿勢沒法再低了，突出了孔隙的窄小、低矮?？紫丢M小

我又感覺要是把頭稍微抬起一點兒，準會撞破額角，擦傷鼻子?？梢泽w會到由孔隙的窄小而產(chǎn)生的