機械取栓術后血管再通的影像學判定演講人01血管再通的定義與臨床意義：為何影像學判定是“金標準”？02常用影像學方法及其原理：從“形態(tài)”到“功能”的全面評估03判定的核心標準與量化指標：從“定性”到“定量”的精準化04不同影像技術的對比與選擇：基于“場景化”的個體化策略05影響判定的因素與注意事項：規(guī)避“陷阱”與提升準確性06臨床應用中的挑戰(zhàn)與進展：從“經驗醫(yī)學”到“精準醫(yī)學”目錄機械取栓術后血管再通的影像學判定作為神經介入科醫(yī)師，我始終認為機械取栓術（MechanicalThrombectomy,MT）是急性大血管閉塞性缺血性卒中（AcuteLargeVesselOcclusion,LVO）治療的“里程碑式”突破，而血管再通則是決定患者預后的核心環(huán)節(jié)。在臨床實踐中，我們常面臨這樣的問題：如何客觀、精準地判定取栓術后血管是否真正再通？再通程度是否足夠改善腦灌注？是否存在影響預后的潛在風險？這些問題的答案，均依賴于影像學技術的精準評估。本文將從基礎理論到臨床實踐，系統(tǒng)闡述機械取栓術后血管再通的影像學判定方法、標準及注意事項，并結合個人經驗分享影像學判定的藝術與技巧。01血管再通的定義與臨床意義：為何影像學判定是“金標準”？血管再通的概念演變與核心內涵血管再通（Revascularization）是指通過機械或藥物手段恢復閉塞血管的血流供應。在機械取栓術中，其本質是消除血栓栓塞，重建遠端血流灌注。然而，“再通”并非簡單的“血管開通”，而是需滿足“血流有效到達缺血半暗帶”這一核心目標。早期研究以“血管開通率”為主要指標，如TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）分級；而隨著對缺血性卒中病理生理認識的深入，mTICI（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction）分級成為國際公認的核心標準，其不僅評估血管通暢性，更強調遠端血流的灌注狀態(tài)。再通程度與臨床預后的強相關性臨床研究證實，機械取栓術后達到mTICI2b級（部分再通，遠端分支緩慢充盈）或3級（完全再通，遠端分支快速充盈）的患者，90天良好預后（mRS0-2分）的風險顯著提高。例如，MRCLEAN研究顯示，mTICI3級患者的90天mRS0-2分比例較mTICI0-1級高約40%；而HERMES薈萃分析進一步指出，每提高1級mTICI分級，患者良好預后風險增加15%-20%。反之，再通不完全（mTICI0-2a級）的患者，不僅梗死核心擴大風險增加，出血轉化（如parenchymalhematoma,PH）發(fā)生率也顯著升高。影像學判定在再通評估中的不可替代性與臨床神經功能評分（如NIHSS）相比，影像學判定能更客觀、更早期地反映血流狀態(tài)。例如，部分患者術后NIHSS評分改善不明顯，但影像學已顯示mTICI3級再通，這可能因“缺血沉默區(qū)”或神經功能恢復延遲所致；反之，少數(shù)患者NIHSS短暫好轉，但影像學提示再通后血管急性閉塞（如夾層、血栓形成），需緊急干預。因此，影像學判定是連接“技術操作”與“臨床療效”的橋梁，也是指導后續(xù)治療（如抗血小板、降壓）的關鍵依據(jù)。02常用影像學方法及其原理：從“形態(tài)”到“功能”的全面評估常用影像學方法及其原理：從“形態(tài)”到“功能”的全面評估機械取栓術后的血管再通判定需結合多種影像技術，每種技術均有其獨特優(yōu)勢與適用場景。根據(jù)時效性可分為術中實時影像、術后即刻評估及隨訪監(jiān)測；根據(jù)成像原理可分為形態(tài)學影像（血管結構）、功能影像（血流與代謝）及分子影像（血栓成分）。以下從臨床實用角度，重點介紹DSA、CT、MRI及超聲四類核心技術。數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”DSA通過注射碘對比劑，實時顯示腦血管走行、血流方向及充盈狀態(tài)，是目前機械取栓術中評估再通的“終極標準”。其核心優(yōu)勢包括：2.動態(tài)血流評估：通過對比劑流速（如“噴射征”“緩慢充盈”）和側支循環(huán)代償（如眼動脈、軟腦膜動脈開放），間接評估組織灌注；1.高空間分辨率：可清晰顯示直徑0.2mm的血管分支，對遠端分支再通（如M3段、A3段）的判定優(yōu)于其他影像技術；3.實時指導治療：術中可立即根據(jù)DSA結果調整取栓策略（如更換支架、球囊擴張）數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”。mTICI分級的DSA判定細則（詳見表1）需結合多角度投照（正位、側位、斜位），避免因血管重疊導致誤判。例如，基底動脈閉塞術后需確認雙側大腦后動脈P1段均顯影；頸內動脈末端閉塞需注意“前交通動脈開放”是否代償患側大腦前動脈。表1：mTICI分級DSA判定標準|分級|血流定義|DSA表現(xiàn)||------|----------|----------||0級|無再通|閉塞段及遠端血管無對比劑充盈||1級|微量再通|對比劑通過閉塞段，但無法充盈遠端供血區(qū)|數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”|2a級|部分再通（<50%遠端供血區(qū)）|遠端分支部分顯影，流速緩慢||2b級|部分再通（≥50%遠端供血區(qū)）|遠端分支大部分顯影，流速中等，可見對比劑滯留||3級|完全再通|遠端分支完全、快速充盈，無對比劑滯留|（二）計算機斷層血管成像（CTA）與CT灌注（CTP）：術后即刻評估的“快速工具”CTA通過注射碘對比劑后薄層掃描（層厚≤1mm），重建血管三維圖像，可直觀顯示血管通暢性、殘余血栓及血管損傷（如夾層）。其優(yōu)勢在于快速（5-10分鐘完成）、無創(chuàng)，適用于術后即刻評估及轉運途中監(jiān)測。但需注意：對比劑劑量（成人通常50-70ml）、注射速率（4-5ml/s）及掃描延遲時間（采用bolustracking技術）對圖像質量影響顯著。數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”CTP通過動態(tài)掃描獲取腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）及達峰時間（TTP）等參數(shù)，可定量評估缺血半暗帶（ischemicpenumbra）與梗死核心（infarctcore）。研究顯示，術后CTP顯示“MTT延長但CBV正?！钡膮^(qū)域（半暗帶）體積＞10ml的患者，神經功能恢復更佳。但需警惕“再灌注損傷”導致的過度灌注（hyperperfusion），表現(xiàn)為CBF/CBV升高而MTT縮短，可能與出血轉化風險相關。臨床經驗分享：對于術后意識障礙加重的患者，需立即行CT排除出血，同時行CTA評估血管通暢性及CTP鑒別“再灌注損傷”與“新發(fā)梗死”。曾遇一例基底動脈取栓術后患者，NIHSS評分從8分升至15分，CT未見出血，CTA示椎動脈V4段夾層，CTP顯示雙側丘腦高灌注，緊急給予降壓及抗凝治療后癥狀改善。數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”（三）磁共振血管成像（MRA）與磁共振灌注（PWI）：隨訪監(jiān)測的“精準標尺”MRA包括時間飛躍法（TOF）和對比增強法（CE-MRA），后者分辨率更高（可達0.5mm），可清晰顯示血管壁結構（如夾層、動脈粥樣硬化斑塊）。TOF-MRA無需對比劑，適用于腎功能不全患者，但對血流緩慢（如再通后殘余狹窄）的敏感性較低。PWI通過注射釓對比劑或動脈自旋標記（ASL）技術評估腦灌注，其中ASL無需對比劑，可重復性強，特別適合長期隨訪。研究顯示，術后3個月PWI顯示“慢性低灌注”區(qū)域（CBF下降＞30%）是復發(fā)性卒中的獨立危險因素，需加強二級預防。個人體會：對于年輕患者（如動脈夾層所致LVO），術后3個月常規(guī)行CE-MRA評估血管重塑情況；對于老年患者（如動脈粥樣硬化所致LVO），需聯(lián)合PWI與DWI（彌散加權成像）鑒別“梗死擴大”與“膠質增生”，指導康復治療時機。數(shù)字減影血管造影（DSA）：術中再通判定的“金標準”（四）經顱多普勒超聲（TCD）與頸動脈超聲：床旁動態(tài)監(jiān)測的“便捷手段”TCD通過多普勒頻譜評估血流速度（如大腦中動脈流速＞200cm/s提示嚴重狹窄）、方向（如“振蕩血流”提示遠端閉塞）及微栓子信號（MES），適用于術中及術后床旁監(jiān)測。其優(yōu)勢在于無創(chuàng)、便攜，可重復動態(tài)觀察血流變化，但操作者依賴性較強，需由經驗豐富的醫(yī)師完成。頸動脈超聲可評估頸動脈及椎顱外段血管的通暢性、斑塊性質（如易損斑塊）及血流動力學參數(shù)（如阻力指數(shù)RI），是術后隨訪頸動脈支架或內膜剝脫術后通暢性的首選方法。03判定的核心標準與量化指標：從“定性”到“定量”的精準化判定的核心標準與量化指標：從“定性”到“定量”的精準化影像學判定血管再通需結合形態(tài)學與功能學指標，建立“多維度評估體系”。以下從宏觀到微觀，介紹當前臨床應用的核心標準與量化參數(shù)。宏觀標準：mTICI與ERTNI分級除mTICI分級外，2019年提出的“擴展的遠端血管再通分級”（ERTNI）進一步細化了遠端分支（如M2、M3段）的再通標準，將遠端血管分為8個區(qū)域（如M1段分出M2上干、下干，各再分M3段），評估每個區(qū)域的血流充盈程度（0-2分），最終計算再通率（再通區(qū)域數(shù)/總區(qū)域數(shù)×100%）。研究顯示，ERTNI＞80%的患者90天良好預后率顯著高于ERTNI≤80%的患者（68%vs42%），尤其適用于大腦中動脈M2段閉塞的術后評估。（二）血流動力學指標：對比劑峰值時間（Tmax）與達峰時間（TTP）在CTP/PWI中，Tmax（對比劑到達峰值時間）是評估半暗帶的敏感指標。術后Tmax＞6秒的體積＜50ml且Tmax＞10秒的體積＜15ml，提示再灌注充分；反之，Tmax＞10秒體積＞50ml提示再灌注不足，需考慮二次取栓或藥物治療。血管壁與斑塊結構：OCT與IVUS的探索性應用盡管光學相干斷層成像（OCT）與血管內超聲（IVUS）主要用于冠脈介入，但其在神經介入中的應用逐漸增多。OCT可清晰顯示血栓成分（如紅色血栓、白色血栓）、血管內膜損傷及支架貼壁情況；IVUS可評估斑塊負荷（plaqueburden）及管腔面積（lumenarea）。目前，這些技術主要用于研究（如“取栓術后殘余血栓的OCT特征”），尚未成為常規(guī)臨床工具，但為“個體化再通判定”提供了新視角。（四）功能代謝指標：DWI-FLAIRmismatch與ASL-CBF不匹配彌散加權成像（DWI）顯示不可逆梗死核心，液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列可反映缺血時間（發(fā)病6小時內FLAIR低信號提示超早期窗）。術后DWI-FLAIRmismatch消失提示再通充分；若mismatch仍存在，需警惕“無復流現(xiàn)象”（no-reflowphenomenon），即血管開通但組織灌注未恢復。血管壁與斑塊結構：OCT與IVUS的探索性應用動脈自旋標記（ASL）-CBF不匹配（ASL-CBF較對側下降＞30%的區(qū)域＞DWI梗死核心體積）是評估“殘余缺血半暗帶”的無創(chuàng)指標，研究顯示其預測術后神經功能改善的敏感性達85%，特異性達79%。04不同影像技術的對比與選擇：基于“場景化”的個體化策略不同影像技術的對比與選擇：基于“場景化”的個體化策略每種影像技術均有其優(yōu)勢與局限性，臨床中需根據(jù)患者病情（如意識狀態(tài)、腎功能）、時間窗（如急診vs延遲取栓）及治療目標（如術中實時調整vs長期隨訪）選擇最優(yōu)組合。以下從“急診-術中-術后-隨訪”四個環(huán)節(jié)，梳理影像技術的選擇路徑。急診環(huán)節(jié)：快速排除與術前評估對于疑似LVO患者，急診“一站式CT”（Non-contrastCT+CTA+CTP）是首選方案：-平掃CT排除腦出血（絕對禁忌證）；-CTA明確閉塞部位（如頸內動脈、基底動脈）、側支循環(huán)（如Collen分期）及血栓長度（＞10mm提示取栓難度增加）；-CTP評估缺血半暗帶（若Tmax＞6s體積＞50ml且梗死核心（ASPECTS）≤7，提示適合取栓）。臨床決策：若CTA顯示“串聯(lián)病變”（如頸內動脈串聯(lián)M1段閉塞），需先行頸動脈支架植入，再行機械取栓；若CTP顯示“半暗帶消失”（Tmax＞6s體積＜10ml），則不建議取栓（futiletherapy）。術中環(huán)節(jié)：實時指導與動態(tài)調整DSA是術中唯一可靠的影像技術，需采用“多角度投照+動態(tài)電影”模式：-正位觀察頸內動脈、大腦前、中動脈整體走行；-側位觀察基底動脈、大腦后動脈及穿支血管；-斜位（如Towne位）觀察后循環(huán)分支（如小腦上動脈）。操作技巧：對于“再通延遲”（首次取栓后mTICI仍為0-1級），需立即行DSA復查，排除“血栓遷移”（如從M1段遷移至M2段）、“血管痙攣”（對比劑滯留、血流緩慢）或“夾層”（對比劑外滲、雙腔征），并調整取栓策略（如使用中間導管抽吸、更換更小口徑支架）。術后即刻環(huán)節(jié)：并發(fā)癥篩查與療效驗證術后30分鐘內需完成“CT平掃+CTA/CTP”：-平掃CT排除出血（如PH、HI型出血）；-CTA確認血管通暢性（如殘余狹窄＞50%、夾層）；-CTP鑒別“再灌注損傷”（CBF/CBV升高、MTT縮短）與“新發(fā)梗死”（CBF/CBV下降、MTT延長）。案例警示：曾遇一例頸內動脈末端取栓術后患者，CT平掃未見出血，但CTA示“頸內動脈末端對比劑滯留”，考慮“急性血栓形成”，立即給予動脈內溶栓（尿激酶50萬U），術后24小時mTICI恢復3級，NIHSS從12分降至5分——這一案例充分證明術后即刻CTA對“急性再閉塞”的早期預警價值。隨訪環(huán)節(jié)：長期預后與二級預防術后3-6個月需行“多模態(tài)MRI/MRA”：-MRA評估血管通暢性（如支架內再狹窄、動脈粥樣硬化進展）；-PWI/ASL評估慢性灌注狀態(tài)（如“低灌注區(qū)”需加強抗血小板治療）；-SWI（磁敏感加權成像）檢測微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs），CMBs≥10個是出血轉化的高危因素，需謹慎使用抗凝藥物。05影響判定的因素與注意事項：規(guī)避“陷阱”與提升準確性影響判定的因素與注意事項：規(guī)避“陷阱”與提升準確性影像學判定血管再通并非“簡單讀片”，需結合臨床信息，規(guī)避常見“陷阱”，以下從技術、患者、解讀三個維度分析影響因素及應對策略。技術因素：圖像質量與操作規(guī)范1.對比劑相關偽影：如對比劑外滲（穿刺點滲漏）導致局部高密度，誤判為“出血”；對比劑劑量不足導致遠端分支顯影不清，低估再通程度。應對：術中采用“低壓注射”（＜150psi），術后立即掃描，避免對比劑外滲干擾。2.掃描參數(shù)設置：CTA層厚＞2mm會導致“容積效應”，小血管（如豆紋動脈）顯示不清；MRI掃描延遲時間過長（＞60秒）導致PWI信號衰減，誤判“灌注不足”。應對：標準化掃描協(xié)議（如CTA層厚1mm，PWI掃描時間60秒），定期質控?；颊咭蛩兀簜€體差異與病理生理狀態(tài)1.側支循環(huán)代償：部分患者（如慢性頸動脈閉塞）存在“眼動脈-軟腦膜動脈”側支循環(huán)，即使mTICI2a級，臨床預后也可能較好。應對：結合CTA側支評分（如Maas評分），不單純依賴mTICI分級。123.腎功能不全：碘對比劑（CT）或釓對比劑（MRI）可加重腎損傷。應對：對于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者，優(yōu)先選擇TOF-MRA或ASL，必要時使用低滲對比劑（如碘克醇）。32.血管變異：如“胚胎型大腦后動脈”（fetalPCA）、“永存三叉動脈”，可能導致血流分布異常，誤判“遠端未通”。應對：術前常規(guī)行CTA/MRA評估血管變異，術中多角度投照確認。解讀因素：閱片經驗與主觀偏差1.閱片者間差異：不同醫(yī)師對mTICI2a與2b級的判定一致性僅為70%-80%。應對：建立“雙盲雙閱片”制度，采用標準化培訓（如mTICI分級模擬閱片）。2.“時間依賴性”變化：術后24小時內，血管痙攣可導致“暫時性血流緩慢”，48小時后可能自行恢復；而“再灌注損傷”多發(fā)生在術后6-12小時。應對：結合時間窗解讀影像，避免“一過性異?！钡倪^度干預。06臨床應用中的挑戰(zhàn)與進展：從“經驗醫(yī)學”到“精準醫(yī)學”臨床應用中的挑戰(zhàn)與進展：從“經驗醫(yī)學”到“精準醫(yī)學”盡管影像學判定已取得顯著進展，但臨床中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，而人工智能（AI）、多模態(tài)影像融合等新技術為解決這些問題提供了可能。當前面臨的挑戰(zhàn)1.“無復流現(xiàn)象”的機制與判定：約15%-30%的患者即使達到mTICI3級再通，仍存在組織灌注不足（no-reflow），可能與微栓塞、血管內皮損傷、血液流變學異常相關，但目前尚無無創(chuàng)、定量的判定方法。012.“再灌注損傷”的早期預警：過度灌注（hyperperfusion）是出血轉化的高危因素，但CTP/PWI對“過度灌注”的閾值尚不統(tǒng)一（如CBF升高＞2倍vs＞3倍）。023.“影像-臨床不匹配”的解析：部分患者影像顯示“再通良好”，但臨床預后不佳，可能與“神經炎癥網絡激活”“血腦屏障破壞”等非血流因素相關，需結合代謝影像（如PET）進一步探索。03新技術與新進展1.AI輔助影像判讀：深度學習算法（如U-Net、ResNet