第八章風濕性疾病病人的護理

第一節(jié)概述學習目的與要求1、掌握關節(jié)腫痛、關節(jié)僵硬與活動受限、皮膚損害的特點。2、熟悉關節(jié)腫痛、關節(jié)僵硬與活動受限、皮膚損害病人的護理評估。3、掌握關節(jié)腫痛、關節(jié)僵硬與活動受限、皮膚損害病人的護理措施及依據(jù)。概念風濕性疾病簡稱風濕病是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，包括肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等以內(nèi)科治療為主的一組疾病。在中國，約1億人患不同類型風濕病。其它感染免疫代謝內(nèi)分泌環(huán)境遺傳腫瘤病因風濕病的病因風濕病的病因及發(fā)病機制迄今尚不完全明了風濕病的病因感染因素--感染直接引起組織炎癥--感染引起機體免疫反應后，由免疫復合物介導的骨關節(jié)肌肉炎癥--病原體與機體自身組織抗原的交叉反應風濕病的病因環(huán)境因素--潮濕--日光（紫外線）--各種理化因素--藥物、食物等概念風濕：關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨的慢性疼痛概念彌漫性結(jié)締組織病是風濕性疾病的一大類，特指以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎，引起多器官系統(tǒng)損害的一類疾病。但風濕病不只限于彌漫性結(jié)締組織病。分類彌漫性結(jié)締組織病：RA、SLE、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、血管炎等與脊柱炎相關的關節(jié)炎：強直性脊柱炎骨性關節(jié)炎；包括原發(fā)和繼發(fā)性等感染所致關節(jié)炎：細菌、病毒、反應性等伴有風濕性疾病的代謝性或分泌性疾病：痛風、甲旁亢等腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等神經(jīng)血管疾病：雷諾現(xiàn)象等骨及軟骨疾?。汗琴|(zhì)疏松等關節(jié)外疾?。鹤甸g盤病等其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病臨床特點難治愈，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程風濕性疾病=5D--痛苦（Discomfort）--殘疾（Disability）--死亡（Death）--藥物中毒（Drugtoxity）--經(jīng)濟損失（Dollarlost）臨床特點①發(fā)作與緩解相交替的慢性病程，由于多次發(fā)作可造成嚴重后果。②病變累及多個系統(tǒng)。

③同一疾病其臨床表現(xiàn)和預后個體差異很大。臨床特點⑤

對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應，治療效果有較大的個體差異。④免疫學異?；蛏淖?。

關節(jié)疼痛是風濕病最早、最常見的癥狀，幾乎所有的風濕病均可引起關節(jié)疼痛；病因不同受累關節(jié)的部位、疼痛性質(zhì)及演變過程有所不同（見下表）

1、關節(jié)疼痛與腫脹

常見關節(jié)炎關節(jié)疼痛的特點關節(jié)RA（類風濕關節(jié)炎）AS（強直性脊柱炎）SLE風濕熱起病緩緩不定不定部位腕、掌指、近端指間關節(jié)等小關節(jié)髖、膝、踝關節(jié)受累指腕肘膝關節(jié)大關節(jié)分布演變呈多個、對稱性分布為不對稱性下肢大關節(jié)

對稱性日曬后加重不對稱性疼痛性質(zhì)呈持續(xù)性疼痛休息后加重休息后加重不定游走性護理評估病史身體評估實驗室檢查護理評估——病史患病及治療經(jīng)過心理社會資料生活史家族史護理評估——身體評估全身狀況關節(jié)、肌肉皮膚黏膜其他關節(jié)檢查——關節(jié)病變時風濕病的重要體征起病的急緩疼痛部位，單關節(jié)還是多關節(jié)受累，是否對稱關節(jié)痛的性質(zhì)、程度、有無紅、腫受累關節(jié)有無晨僵：持續(xù)時間（＞1h，＜1h）有無關節(jié)畸形和功能障礙肌肉檢查疼痛：部位、性質(zhì)、有無緩解有無肌肉萎縮皮膚肌肉組織活檢肌力檢測護理評估——實驗室檢查免疫學（自身抗體）檢測全身各系統(tǒng)實驗室檢查自身抗體檢測自身抗體：指針對自身組織、器官、細胞及其成分的抗體自身抗體檢測的意義--有助于疾病的診斷--觀察疾病活動度和治療反應--研究發(fā)病機理自身抗體檢測狼瘡細胞（LE細胞）--是指胞漿中有一個或多個蘇木精染色呈紫紅色的橢圓形小體，而自身核卻被擠在一邊的吞噬細胞（多形核白細胞）--LE細胞的發(fā)現(xiàn)推動了SLE等自身免疫病中多種抗核抗體的發(fā)現(xiàn)，具有重要歷史意義自身抗體檢測抗核抗體--指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜類風濕因子（Rheumatoidfactor，RF）--是一種針對人或動物IgG分子Fc段上抗原決定簇的特異性抗體其它常規(guī)檢查血常規(guī)SLE——血三系降低尿常規(guī)狼瘡腎炎——蛋白尿、血尿、管型生化痛風——血尿酸增高肌炎——肌酸激酶增高其它實驗室檢查關節(jié)穿刺和滑液檢查關節(jié)穿刺可用于診斷和治療如：清除炎癥產(chǎn)物，抽出大量積液減低關節(jié)張力，以及針對不同目的行關節(jié)腔藥物治療。2.滑液分析被認為是重要的檢查之一對診斷可提供參考價值，尤其對單關節(jié)積液。如果滑液檢出尿酸鹽結(jié)晶有確診價值。其它實驗室檢查X線檢查

類風濕關節(jié)炎——手、腕、足骨關節(jié)炎——膝關節(jié)強直性脊柱炎——骶髂關節(jié)痛風——足常見癥狀與體征的護理發(fā)熱關節(jié)癥狀與體征皮膚黏膜改變常見關節(jié)癥狀與體征關節(jié)疼痛腫脹關節(jié)變形關節(jié)功能障礙痛風類風濕關節(jié)炎——近端指間關節(jié)梭形腫大正常關節(jié)滑膜炎疼痛評估

012345678910數(shù)字疼痛評估量表（NRS-10）無痛最痛無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀語言評價量表（VRS-5）

關節(jié)僵硬是指關節(jié)經(jīng)過一段時間的靜止和休息后，再活動時出現(xiàn)的一種關節(jié)局部不適、難以達到平時關節(jié)活動范圍的現(xiàn)象，通常在活動后緩解或消失，由于晨起時表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。在類風濕關節(jié)炎中表現(xiàn)最突出，可持續(xù)數(shù)小時，活動后方能緩解或消失。2、

關節(jié)晨僵與活動受限類風濕關節(jié)炎——關節(jié)天鵝頸樣變形類風濕關節(jié)炎——關節(jié)尺側(cè)偏斜梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜痛風——痛風石強直性脊柱炎皮膚損害風濕性疾病常見的皮膚受損有皮疹、紅斑、水腫和潰瘍等，多由血管炎性反應引起。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、皮肌炎、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等均可出現(xiàn)皮膚損害。蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡最具特征性的皮膚損害為面部蝶形紅斑，口腔、鼻黏膜主要表現(xiàn)為潰瘍或糜爛。SLE-盤狀紅斑類風濕結(jié)節(jié)是類風濕關節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于前臂伸面、肘鷹嘴附近、枕、跟腱等處。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。類風濕皮下結(jié)節(jié)皮肌炎皮膚損害為對稱性的眼瞼、眼眶周圍出現(xiàn)紫紅色斑疹及實質(zhì)性水腫。水腫性紅斑面具臉臘腸樣指系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）皮膚損害先發(fā)生于雙側(cè)手指及面部，常造成正常面紋消失使面容刻板，張口困難。硬皮病-皮膚改變（皮膚繃緊變硬）硬皮病-皮膚改變硬皮病-皮膚改變硬皮病-皮膚改變銀屑病性關節(jié)炎（銀屑疹）血管炎血管炎-指端壞死雷諾現(xiàn)象常見誘發(fā)因素

寒冷

吸煙

飲用咖啡、濃茶等

情緒激動、過度勞累三步曲蒼白青紫發(fā)紅雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象護理措施外周組織灌注量改變觀察雷諾現(xiàn)象發(fā)生的頻率、持續(xù)時間、誘因

避免引起血管收縮的因素--注意保暖--避免接觸冷水--避免吸煙、飲咖啡--避免情緒激動和過度勞累遵醫(yī)囑用藥：血管擴張劑、抗凝藥物常用護理診斷

疼痛：慢性關節(jié)痛：與關節(jié)炎癥病變有關軀體移動障礙：與關節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙有關皮膚完整性受損：與血管炎性反應及免疫抑制劑的應用引起皮膚、粘膜、皮下組織受損有關。外周組織灌流量改變：與肢端血管痙攣、調(diào)節(jié)功能障礙有關知識缺乏：缺乏有關疾病的知識和自我保健的知識護理措施——疼痛：關節(jié)疼痛休息和體位：炎癥急性期臥床休息創(chuàng)造適宜的環(huán)境應用非藥物止痛措施：放松技巧、分散注意力等物理治療使用消炎止痛藥物護理措施——軀體活動障礙關節(jié)活動鍛煉生活護理避免劇烈運