泌尿及男生殖系外科檢查和診斷教案安達(dá)市醫(yī)院王志強(qiáng)教學(xué)目的與要求：掌握各種癥狀學(xué)的定義及幾種典型癥狀與疾病診斷的關(guān)系，掌握泌尿外科常用檢查的意義幾診斷價(jià)值，并會(huì)合理的選擇使用。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：癥狀學(xué)、泌尿外科檢查的意義及選擇；難點(diǎn)：器械檢查及影象學(xué)檢查。主要內(nèi)容：癥狀學(xué)：排尿異常的癥狀；尿液異常；疼痛；性機(jī)能異常。檢查：體檢；實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿、前列腺液、精液）；特殊器械檢查；影像學(xué)檢查。本課題方面的新進(jìn)展：1.有關(guān)癥狀學(xué)、流體力學(xué)的解釋；2.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)；3.尿動(dòng)力學(xué)。本章的內(nèi)容提綱排尿異常①尿頻②尿急③尿痛④排尿困難⑤尿儲留⑥少尿、無尿、多尿⑦尿失禁⑧遺尿⑨漏尿尿的異常①血尿②膿尿③細(xì)菌尿泌尿系癥狀④乳糜尿⑤結(jié)晶尿⑥氣尿尿道分泌物①血性②膿性③少量稀薄④晨起或便后尿道滴白疼痛①腎區(qū)疼痛②膀胱疼痛③前列腺痛④睪丸附睪痛性功能障礙①陽痿②早泄③性欲下降④血精體格檢查：直腸指檢等器械檢查：①導(dǎo)尿②尿道擴(kuò)張③膀胱鏡、尿道鏡④輸尿管鏡、腎鏡⑤電切鏡⑥尿動(dòng)力學(xué)尿液檢查：①尿常規(guī)②尿三杯③尿細(xì)菌學(xué)檢查④尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查⑤膀胱腫瘤抗原泌尿系檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能檢查：①肌酐②尿素氮③內(nèi)生肌酐清除率④腎小球?yàn)V過率⑤生化、電解質(zhì)前列腺液檢查精液檢查B超①KUB②IVU③逆行腎盂造影④經(jīng)皮腎穿刺造影⑤排泄性膀胱尿道造影影像學(xué)檢查Ｘ線檢查⑥逆行尿道造影⑦腎動(dòng)脈造影⑧淋巴造影⑨輸精管造影CTMRI放射性核素檢查：①腎圖②腎顯像復(fù)習(xí)一、排尿反射骶髓初級反射中樞——膀胱逼尿肌收縮膀胱內(nèi)括約肌松弛膀胱壓增加—牽張感受器興奮腰髓—腹下神經(jīng)—逼尿肌松弛、膀胱內(nèi)括約肌收縮大腦皮層、腦干—骶髓軀干神經(jīng)—外括約肌松弛二、排尿生理儲尿期（storagephrase）：膀胱：容受性舒張，低壓；容量：男性400ml，女性500ml；次數(shù)：4-6次/日間，0-1次/夜間。尿道：收縮關(guān)閉狀態(tài)，高壓。排尿期（voidingphrase）膀胱：收縮，壓力上升尿道：松弛，壓力下降異常情況：儲尿期：容量小，膀胱壓高，尿道壓下降排尿期：膀胱壓下降，尿道壓上升儲尿期異常的癥狀：尿頻，尿急，尿失禁，遺尿。排尿期異常的癥狀：排尿困難，尿儲留，尿痛。癥狀學(xué)一、排尿異常（一）尿頻（frequency）：小便次數(shù)增加４－６／０－１次正常波動(dòng)與年齡、氣候、飲水習(xí)慣有關(guān)。尿頻原因：單次尿量不少正常：飲水、飲酒異常：糖尿病、尿崩癥、醛固酮增多癥、急性腎衰多尿期①膀胱炎非特異性——水腫、神經(jīng)刺激尿頻特異性——膀胱攣縮、神經(jīng)刺激②前列腺增生癥前列腺突出膀胱／炎癥反應(yīng)／殘余尿增加③神經(jīng)原性膀胱單次尿量減少④膀胱周圍器官病變⑤神經(jīng)緊張、焦慮、恐懼⑥前列腺炎、尿道炎（二）尿急(urgency)：尿意急迫、迫不及待（三）尿痛（dysuria）排尿時(shí)尿道或下腹部疼痛，提示炎癥。尿初疼痛：提示病變在尿道尿后尿痛：提示病變在后尿道。（四）排尿困難（difficultyofurination）：指病人排尿不暢、排尿費(fèi)力臨床表現(xiàn)：尿初：排尿等待尿中：排尿費(fèi)力，尿線細(xì)，尿程近尿末：滴瀝不盡①ＢＰＨ②尿道狹窄③尿道癌機(jī)械性梗阻④尿道結(jié)核⑤膀胱頸攣縮尿路梗阻⑥尿道、陰道粘膜脫垂原因神經(jīng)性：尿道痙攣膀胱無力神經(jīng)原性糖尿病神經(jīng)末梢炎感覺功能下降（五）尿儲留（urinaryretention）：膀胱充盈而尿卻排不出。有急、慢兩種原因：同排尿困難，實(shí)際上是嚴(yán)重排尿困難的結(jié)果。（六）尿失禁（incontinence）：非排尿意識下尿液不自主地流出原因復(fù)雜，歸納為兩大方面：膀胱高壓、尿道低壓。分類：不統(tǒng)一。壓力性尿失禁：腹壓增加——尿失禁，常見于多產(chǎn)婦（stressurinaryincontinence）；緊迫性尿失禁：尿意緊迫，不能自控——失禁（emergencyurinaryincontinence）；充溢性尿失禁：膀胱尿充盈——失禁；真性性尿失禁（完全性尿失禁）：見于尿道完全失去尿液控制能力。（七）遺尿（enuresis）：俗稱尿床，指入睡后不自主的排尿現(xiàn)象。3歲以前為生理性，３歲以后除了功能性外，還可由于神經(jīng)原性膀胱、感染等引起。（八）漏尿：指尿液不經(jīng)尿道口而經(jīng)其它部位排出體外。常見于產(chǎn)傷、外傷、手術(shù)、先天畸形等，如：膀胱陰道漏、膀胱直腸漏、輸尿管陰道漏、尿道直腸漏、輸尿管異位開口等。（九）尿流中斷（interruptionofurinarystream）：指排尿過程中尿流突然中斷。常伴有放射至遠(yuǎn)端尿道的劇烈疼痛。膀胱結(jié)石為主要原因。（十）少尿（oliguria）、無尿（anuria）、多尿（diuresis）少尿小于４００ml，無尿小于１００ml，多尿大于２500ml二、尿液異常（一）血尿：鏡下血尿：一般以3個(gè)/H為標(biāo)準(zhǔn)。肉眼血尿：肉眼可見的血尿血尿的臨床分析過程真性血尿和假性血尿全身疾病還是泌尿系疾病引起的血尿尿道滴血病變在前尿道初血尿病變在尿道或膀胱頸３、血尿的部位終末血尿病變在膀胱頸，三角區(qū)及后尿道全程血尿：病變在膀胱及膀胱以上部位條形血塊：病變來自腎、輸尿管團(tuán)狀血塊：病變來自膀胱4、血尿的伴隨癥狀無痛性血尿：腫瘤血尿伴腎絞痛：腎、輸尿管結(jié)石（說明絞痛機(jī)理）血尿伴膀胱刺激癥狀：炎癥血尿伴排尿困難：BPH、膀胱結(jié)石、尿道腫瘤血尿伴腹部腫塊：上腹部：腎腫瘤、腎積水、腎下垂、多囊腎下腹部：尿潴留、盆腔腫瘤血尿伴水腫：腎炎血尿伴出血傾向：血液病５、血尿與年齡的關(guān)系兒童：腎小球腎炎、腎母細(xì)胞瘤、先天畸形。年輕人：女性以尿路感染多見；男性以結(jié)石、前列腺炎多見老年人：腫瘤、前列腺增生６、運(yùn)動(dòng)性血尿：指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而又找不到其它原因的血尿。運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率高達(dá)６０－８０％。①運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，血尿與運(yùn)動(dòng)量呈正比②血尿不伴其它癥狀和體征特點(diǎn)③生化、腎功及影像學(xué)檢查正常④血尿在運(yùn)動(dòng)后１－３天消失⑤為自限性疾病，預(yù)后良好①運(yùn)動(dòng)使腎臟、膀胱小血管牽拉、擠壓或扭曲，導(dǎo)致破裂出血機(jī)理②運(yùn)動(dòng)時(shí)血管收縮尤其是出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過壓升高③運(yùn)動(dòng)時(shí)腎缺氧，腎小球通透性增加７、特發(fā)性血尿：查不出原因的血尿，約１０％。原因腎小球局灶性損害、血管異常、微結(jié)石、壞死性乳頭炎（二）膿尿：離心尿WBC>3/H，提示尿路感染。（三）乳糜尿：尿中混有乳糜顆粒（脂肪、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）。尿可呈牛奶樣，咖啡加牛奶樣等。（四）晶體尿：尿中無機(jī)物沉淀，結(jié)晶。膿尿、乳糜尿、結(jié)晶尿有時(shí)肉眼無法鑒別。鑒別方法：1.加熱：晶體尿變清；2.鏡檢：膿尿有大量膿細(xì)胞；3.乳糜尿?qū)嶒?yàn)陽性（加乙醚溶解）：乳糜尿。（五）氣尿：尿中有氣體原因：泌尿道與腸道相通；產(chǎn)氣細(xì)菌感染；泌尿系手術(shù)或操作將氣體帶入膀胱細(xì)菌尿：尿里有細(xì)菌大于１０萬為感染，小于１萬為污染。三、疼痛癥狀（一）腎臟疼痛部位：肋脊角，腰部，上腹部（腰為腎之腑，但腰部疼痛中僅有少部分是腎臟疼痛）。性質(zhì)：一般為鈍痛。腎絞痛：特點(diǎn)：突然、陣發(fā)性絞痛，可向同側(cè)下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射。痛苦，嚴(yán)重時(shí)可有疼痛性休克，可伴惡心、嘔吐。疼痛機(jī)理：平滑肌痙攣、收縮（二）前列腺疼痛性質(zhì)：隱、脹痛。部位：可在橫膈到膝之間。多見于會(huì)陰、腰骶和恥骨區(qū)。原因：多見于前列腺炎癥。（三）膀胱痛（四）睪丸痛四、尿道分泌物膿性分泌物：主要為淋病少量稀薄分泌物：慢性尿道炎血性分泌物：精囊炎或其它精囊疾病晨起或便后尿道滴白：慢性前列腺炎五、性功能障礙第二節(jié)泌尿、男生殖系外科檢查一、體格檢查有關(guān)腎、輸尿管、膀胱的檢查在診斷學(xué)中已介紹（自閱復(fù)習(xí)）。陰囊及其內(nèi)容物檢查：手法、觀察內(nèi)容前列腺及精囊檢查：體位，手法、觀察內(nèi)容前列腺按摩、前列腺液收集：手法二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查1.尿液收集：方法：1.穿刺（膀胱、尿道）2.導(dǎo)尿3.自行排尿：1）一般取新鮮中段尿2）根據(jù)需要可行尿三杯實(shí)驗(yàn)（有定位價(jià)值）3）連續(xù)收集尿液用于不同目的注意：防污染，清潔外陰2.尿常規(guī)3.尿細(xì)菌學(xué)涂片Gram染色（淋病為G-雙球菌）抗酸桿菌細(xì)菌培養(yǎng)、菌落記數(shù)>105感染104-105可疑<104可能為污染注意：1.特殊菌，如厭氧、TB和其它病原菌培養(yǎng)不出來2.菌落數(shù)很重要，但易受影響特殊病原菌檢查4.尿細(xì)胞學(xué)檢查：病理HE染色找癌細(xì)胞（二）腎功能檢查尿比重酚紅實(shí)驗(yàn)Cr，BUNCCr（三）前列腺液檢查：確定是否有前列腺炎的主要依據(jù)。磷脂小體白細(xì)胞正常+++-++++<10/H炎癥減少>10/H(四)精液檢查2-6ml液化時(shí)間：<30分鐘精子總數(shù)：>2000萬/ml活動(dòng)度：>60%正常形態(tài)精子數(shù)：>60%(五)流式細(xì)胞計(jì)檢查：對腫瘤研究有較大的意義。三、器械檢查（一）導(dǎo)尿術(shù)：診斷、測殘余尿、輔助治療（二）尿道金屬探條：尿道擴(kuò)張（三）膀胱鏡及尿道鏡：診斷，取活檢、異物，輸尿管插管禁忌癥：尿道狹窄，急性炎癥，膀胱容量過?。ㄋ模┠I鏡、輸尿管鏡：直視下確診，取活檢、異物（五）電切鏡、碎石鏡高頻電流——爆裂效應(yīng)——切割機(jī)械作用或碎石探頭（六）尿動(dòng)力學(xué)研究上尿路尿液輸送，膀胱尿道儲尿和排尿是一液體流動(dòng)過程，遵循流體力學(xué)的基本原理，用流體力學(xué)的原理來研究上述過程稱尿動(dòng)力學(xué)。四、影像學(xué)診斷（一）X線檢查KUB：觀察內(nèi)容，腸道準(zhǔn)備IVU：觀察尿路形態(tài)、反映腎功能（碘過敏實(shí)驗(yàn)）逆行腎盂造影：觀察尿路形態(tài)、不反映腎功能（碘過敏實(shí)驗(yàn)）經(jīng)皮腎穿刺造影：觀察尿路形態(tài)、不反映腎功能（碘過敏實(shí)驗(yàn)）膀胱造影和排泄性膀胱尿道造影常用方法：經(jīng)尿道注入造影劑，攝片囑病人排尿時(shí)再攝片觀察內(nèi)容6.腎動(dòng)脈造影作用：1）診斷：腎A疾??；腎占位鑒別診斷。2）治療：腎A栓塞治療。數(shù)字剪影血管造影7.淋巴造影：碘油——注入淋巴管（足背A為多）8.精道造影：順行性——輸精管；逆行性——射精管口9.CT10.MRI（二）超聲檢查B超經(jīng)直腸B超——膀胱前列腺病變經(jīng)尿道膀胱B超（三）放射性核素檢查腎圖：分側(cè)腎功能利尿性腎圖腎顯像靜態(tài)：占位動(dòng)態(tài)：占位，排泄例一某男，中年。某女，中年。同時(shí)來院。主述尿頻。過去有類似發(fā)作史，其中男患有TB史，女性伴尿急、尿痛、尿常規(guī)蛋白+，膿血尿。尿頻原因？例二一老一少，排尿困難，均有尿儲留和不同程度的遺尿。1.診斷最大可能性？2.尿失禁原因？例三某男，初尿痛。1.病變部位？2.尿三杯的可能結(jié)果？例四某患者IVU一側(cè)不顯影，B超患側(cè)積水，原因不清。問如何選擇檢查（有那些檢查可供選擇）？小結(jié)第一節(jié)癥狀學(xué)共4大方向一、異常排尿癥狀，共９個(gè)。尿頻尿急尿失禁4類遺尿漏尿排尿困難尿儲留尿痛尿中斷二、尿液異常癥狀，共6個(gè)血尿：定位，原因分析，注意膿尿乳糜尿晶體尿氣尿少/無尿三、疼痛癥狀，共4個(gè)腎痛，腎絞痛前