婦科

1.1子宮肌瘤

病史

1.病史摘要：

陳美英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量增多三年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期5-6天，無痛經(jīng)，每次月經(jīng)來潮用衛(wèi)生巾十

多乂。近三年來月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長至7天，且月經(jīng)逐漸噌多至每次來潮用衛(wèi)生

巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G,P?前足月妊

娘自然分娩；產(chǎn)后六個月上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無明顯減少。發(fā)

病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既

往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；

否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：14,5-6/30,量中等，輕度痛經(jīng)，白

帶正常；生育：1-0-2-1。家族史無特殊狀況。

2.病史分析

(1)在問詢月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)問詢出血時間與月經(jīng)的關(guān)系，有無停經(jīng)史，出血

持續(xù)時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發(fā)性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥

狀進(jìn)行詳細(xì)理解?，可初步判斷出血與否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、

功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往

往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、

子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時可有頭呆。功能失調(diào)性子宮出

血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)牛.在其他時間。

(3)病史特點(diǎn)：①三年來月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每

次來潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆?jīng)經(jīng)期延長，且經(jīng)量增多的

特點(diǎn)。

體格檢查

1.成果：

T37.4℃,P80次/分，R20次/分，BP110/80mmHgo

一般狀況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況中等，表情自如I,神志清晰，自動體位，檢查合作；

皮膚黏膜蒼白，無黃染：全身淺表淋巴結(jié)未觸及：頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜

蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常;

腹平軟，無壓痛，無腹壁郛脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色

白、無異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態(tài)不規(guī)

則、質(zhì)硬、活動好、無壓痛；兩側(cè)附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2.體格檢查分析：

(1)患者除貧血貌外，全身一般狀況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如

孕3個月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動好、無壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無壓痛。以上

提醒子宮病變也許。

(2)體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態(tài)不規(guī)

則、質(zhì)硬、活動好、無壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無壓痛。②其他無明顯陽性體征。該患

者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合深入提醒此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查成果綜合

分析判斷。

輔助檢查

1.成果：

(1)血常規(guī):RBC2.8X109/L,Hb54g/L,WBC4.3X109/L,PLT189X109/Lo

(2)B超：子宜大小12cmX1IcmX10cm,子右前壁見5cmX5cmX5cm的稍低回聲區(qū)，宮

底漿膜卜,見4clliX3cmX3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cnX2cmX2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)

突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見異常。

(3)肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2.輔助檢查分析?：

患者的試驗室檢查提醒有中度貧血、血小板計數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提醒多發(fā)性

子宮肌瘤。子宮肌瘤的試驗室檢查常無特性變化，當(dāng)有貪血時，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。

盆腔B超檢查是重要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1.診斷：

(1)多發(fā)性子宮肌瘤

(2)繼發(fā)性貧血

2.診斷根據(jù)：

(1)患者40歲，已婚已育女性。

(2)主訴月經(jīng)量多三年。

(3)病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30

余片，經(jīng)期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。

(4)體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動好、無壓痛。

(5)血常規(guī)；血紅蛋白減少，紅細(xì)胞減少，血小板工常。

(6)B超：子宮增大，見多種稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3.鑒別診斷：

(1)妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、

B超可確診。

(1)子宮腺肌?。河欣^發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3

個月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(2)功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，

B超等輔助檢查均提醒子宮和附件正常，無器質(zhì)性病變存在。

(4)子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥

狀，生長迅速，可出現(xiàn)侵犯周闈組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。

可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮

惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

1.2子宮內(nèi)膜異位癥

病史

1.病史摘要：

**,女，40歲。主訴：突發(fā)左下腹墜痛十一天。

患者月經(jīng)規(guī)律，15歲，4-5/26-27,末次月經(jīng)：9月26日，量多，約用衛(wèi)生巾3包/次，

痛經(jīng)（-）,白帶正常。十一天前患者無明顯誘因突發(fā)左下腹疼痛不適，呈陣發(fā)性墜痛，疼

痛難忍，陰道分泌物正常，無異味，無陰道流血，無惡心嘔吐、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無尿

頻、尿痛等不適，自服康婦炎膠囊后腹痛未緩和。遂于10月10日就診于我院門診，行B

超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約5.0*3.9cm）,病理檢查

示：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）,提議住院治療，患者未予重視。今為求深入診

治，于10月21日就診于我院門診，行B超示：子宮畸形（縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性

占位（大小約6.1*4.1cm）,宮頸回聲不均并囊腫。以“1.盆腔占位：左卵巢腫瘤（巧囊？）

2.子宮畸形（縱隔子宮）”收住我院婦科。病程中患者精神良好，飲食可，大小便正常，

睡眠良好，體重?zé)o明顯下降。

2.病史分析

（1）在問詢月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)問詢……

（2）體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起……

（3）病史特點(diǎn)……

體格檢查

1.成果：

體溫R6.4℃,脈搏92次/min,呼吸19次/min,血壓1IO/66mmHg,正常面容，雙肺未

聞及干、濕啰音，心臟未聞及病理性雜音。腹軟，下腹輕壓痛，移動性濁音陰性。婦科檢查:

外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮

頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動

好、無壓痛；兩側(cè)附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2.體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外?全身一般狀況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如

孕3個月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動好、無壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無壓痛。以上

提醒子宮病變也許。

（2）體檢特點(diǎn)：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢通，宮頸糜爛I度，宮體前位，

略增大，活動好，子宮左側(cè)方可觸及一雞蛋大小的囊性包塊，活動可，輕壓痛，右附件區(qū)未

觸及明顯異常。

輔助檢查

1.成果：

（1）血常規(guī)：RBC2.8X109/L,Hb54g/L,WBC4.3X109/L,PLT189X109/L1>

⑵B超:子宮大小12cmXllcmX10cm,子宮前壁見5cmX5cmX5cm的稍低回聲區(qū),宮

底漿膜下見4coiX3cmX3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cnX2cmX2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)

突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見異常。

（3）肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2.輔助檢查分析?：

1、（-10-10）B超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約

5.0*3.9cm）,病理檢查示：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）。

2、（-1021）B超示：子宜畸形（縱隔子宮？），左附，牛區(qū)囊性占位（大小約6.1*4.1cm）,

宮頸回聲不均并囊腫。

診斷及鑒別診斷

1.診斷：

（1）子宮內(nèi)膜異位

（2）繼發(fā)性貧血

2.診斷根據(jù)：

I、患者，女，歲,主因“突發(fā)左下腹墜痛十一天”入院。

2、?？茽顩r：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢通，宮頸糜爛I度，宮體前位，

略增大，活動好，子宮左側(cè)方可觸及一雞蛋大小的囊性包塊，活動可，輕壓痛，右附件區(qū)未

觸及明顯異常。

3、輔助檢查：①、（TOTO）B超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊

性占位（大小約5.0*3.9cm）,病理檢查示：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）o②、

（-10-21）B超示：子宮畸形（縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約6.1*4.1cm）,

宮頸|可聲不均并囊腫。

R.鑒別診斷：

1.卵巢惡性腫瘤：體現(xiàn)為病程短，包塊增迅速，表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血

性，一般狀況差，B超檢查液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，實(shí)性或半實(shí)性，腫塊界線不清，

根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，基本可排出本病，確診有待病理組織學(xué)檢查。

2.盆腔炎性包塊：多由急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時亦有

腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，

基本可排出本病，

3.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期

4.子宮腺肌?。皇侵缸訉m內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，體現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)伴經(jīng)

量增多、經(jīng)期延長；子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛經(jīng)期尤為明顯：E-U：

肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。

治療

治療原則：

根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的規(guī)定全面考慮

無癥狀或輕一一隨訪、期待療法

有生育規(guī)定一一藥物;保留生育功能手術(shù)

年輕重度一一保留卵巢功能手術(shù)；

癥狀和病變均嚴(yán)重一一根治性手術(shù)。

1.期待療法：合用于病變輕微、癥狀輕微患者，隨訪觀測。經(jīng)期疼痛時，可用口邦朵美

辛、蔡普生、布洛芬等對癥治療。

2.藥物治療：采用性激素治療導(dǎo)致患者較長時間閉經(jīng)已成為臨床常用藥物療法。

①.假孕療法

②.假絕經(jīng)療法

③.藥物性卵巢切除

3.手術(shù)治療：

適應(yīng)癥①藥物治療后癥狀不緩和，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者;②卵巢內(nèi)

膜異位囊腫直徑＞5?6cme

1.3病例卵巢囊腫

病史

1.病史摘要：

韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、陷痛2月。

患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰

道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發(fā)熱，未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常，5/27?29

天,末次月經(jīng)為17天前，量同前。孕產(chǎn)史1-0-2T,末次分娩為9年前、足月分娩一女，

丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無特殊和疾病史。

2.病史分析：

(1)患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在六個月前單位體格

檢查時曾行婦科B超檢查提醒“子宮及雙側(cè)附件未見異?！保虼嗽摶颊叩脑\斷應(yīng)著重考慮

盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)

致的腹痛，并且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的也許性較大。

(2)病史特點(diǎn)：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹

瀉及便秘等消化道癥狀。③無發(fā)熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。

體格檢查

1.成果：

T37.0℃,P96次/分，R16次/分,BP120/70mmHgo

一般狀況可，身高162cm,體重約65kg.營養(yǎng)良好，無痛苦病容，神志清晰，查體合作。

頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未

聞及干濕性啰音；心界叩診無擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛

和反跳痛，肝脾未觸腫大。

婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無舉痛、子宮前位、

正常大小、質(zhì)地中等、無壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感，右側(cè)未捫及異常。

2.體格檢查分析：

(1)患者身體健康，體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需深入證

明左附件與否有腫塊，并鑒別是什么性質(zhì)的腫塊。

(2)體檢特點(diǎn)：①左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛，略增厚感，右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附

件區(qū)的病變。②體格檢查無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查

1.成果：

(1)血常規(guī)：WBC7.9X109/L,RBC3.5X10”，Hb110g/L。

(2)尿HCG：陰性。

(3)B超：見左附件囊腫直徑約3cm,境界清晰；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于

卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提醒卵巢良性囊腫也許性大。

(4)胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。

2.輔助檢查分析：

尿HCG檢查成果排除與妊娠有關(guān)的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm,境界清晰;

借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫

塊圖像，提醒卵巢良性囊腫也許性大，該囊腫因直徑不小于正常成熟卵泡，且根據(jù)月經(jīng)史和

B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài)，應(yīng)是處在黃體期的階段，這個無回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非

卵泡。

3.診斷性治療：

予以短效避孕藥口服3個周期共21天，3個周期后復(fù)查B超，提醒囊腫消失。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：左卵巢囊腫

2.診斷根據(jù)：

(1)34歲，已婚，宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。

(2)育齡期婦女，既往月經(jīng)周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。

(3)以左下腹不適、隱痛2個月就診。

(4)盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左惻附件區(qū)增厚，壓痛。

(5)陰道B超提醒左卵巢內(nèi)直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。

(6)3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。

3.鑒別診斷：

(1)卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的初期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶

爾發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長比較級慢，伴隨囊腫的增大白局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊

腫包膜完整光滑，囊內(nèi)容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的

卵巢囊腫的病史局限性6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的也許

性較大。

(2)盆腔炎：急性盆控炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可體現(xiàn)為急腹癥，常伴有畏寒發(fā)熱，

血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮

頸舉痛明顯；B超檢查常體現(xiàn)為盆腔枳液，附件區(qū)有不均質(zhì)包塊，假如有輸卵管積水，則可

見到卵巢外無回聲暗區(qū)，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。

(3)異位妊娠：一般有停經(jīng)史，有不規(guī)則的陰道流仇和卜腹痛；異位妊娠未破裂時常僅

體現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛.B超提醒宮腔內(nèi)不見妊娠囊，

附件區(qū)可見血塊形成的不均質(zhì)包塊，有時可附件區(qū)妊娠囊，常觀測到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；

尿HCG陽性。

治療

治療原則：＜5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀測，必要時行診斷性治療；如卵巢腫瘤持

續(xù)增大，則應(yīng)考慮手術(shù)探查。

1.4異位妊娠(如輸卵管妊娠)

病史

1.病史摘要：

黃曉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時。

患者平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為11月01日，12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽性，

擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。12月2()日上午1()時忽然出現(xiàn)

下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B

超提醒：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2nli不凝固血液，急診收

入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過敏史。月經(jīng)史:

13歲初潮，月經(jīng)周期5/28天，量中等，無痛經(jīng)，未避孕，行人工流產(chǎn)1次。個人史、家

族史無特殊。

2.病史分析：

(1)本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)

生的高危原因?；颊?天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)問詢術(shù)中狀況，如與否見到絨毛等;

雖然有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的狀況下，仍然不能完全排除異位妊娠的也許性?；颊呷斯ち?/p>

產(chǎn)后以腹痛和暈厥為重要癥狀就診，B超提醒：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后

穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的也許性比較大。

(2)病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)(手術(shù)記錄不

詳)。②停經(jīng)50天忽然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

③急診B超提醒：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血

液。

體格檢查

1.成果：

T37.3℃,P104次/分，R24次/分，BP80/50rmnHgo

發(fā)育正常，，營養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清晰，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕

冷，無黃染：全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大：頭盧頁五官無異常,鞏膜無黃染：頸軟，氣管居

中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部

有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常.神

經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式：陰道：暢，少許陳舊性血液；宮頸：光滑，舉痛陽性：子

宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙

附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2.體格檢查分析:

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的體現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反

跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮

正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽

出2ml不凝固血液。上述體現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1.成果：

(1)血常規(guī)：Hb65g/L,WBC9X109/L,PLT230X109/Lo

(2)尿HCG；陽性。

(3)B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。

(5)肝、仔功能及出、凝血檢查正常。

2.輔助檢查分析：

血常規(guī)提醒貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提醒腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽性，人工流產(chǎn)

術(shù)中的狀況不詳，宮外孕的也許性較大。

診斷及鑒別診斷

1.診斷：

(1)異位妊娠(左輸卵管妊娠破裂)

(2)失血性休克

2.診斷根據(jù):

(1)25歲已婚育齡婦女。

(2)主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時。

(3)病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史(記錄不詳)，不能明確與否見到絨毛，術(shù)后三天忽

然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜張，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，卜.腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。

②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮王常大小，軟。④左附件觸及6cm

直徑的囊塊，壓痛。(5)試驗室檢查：Hb65g/L,尿HCG陽性。

(6)B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3.鑒別診斷：

(1)妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)出，尿HCG陽性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血

量與臨床體征相符，無急腹癥的體現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出

的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者假如在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見到絨毛，刮出組織送病

理檢查見子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有助于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)黃體破裂：黃體破裂導(dǎo)致的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方

面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不

伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無停經(jīng)史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，忽然出現(xiàn)一側(cè)下腹

劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊;

婦科檢杳兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢有發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。

(4)卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛,

大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克：體格檢查

腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經(jīng)史，

無陰道流血，尿妊娠試驗?zāi)行浴?/p>

(5)急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經(jīng)史及妊娠征象，常體現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴

惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提醒白細(xì)胞、中性粒細(xì)

胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。

治療

1.治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾止休克，積極準(zhǔn)備于

術(shù)治療。

2.治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、

抗生素防止感染。

1.5宮頸病變(例如宮頸瘤變、宮頸癌等)

病史

1.病史摘要：

劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性山血六個月。

患者平時月經(jīng)正常，六個月前同房后陰道少許出血，未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出

血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。到我

院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發(fā)病以來無發(fā)熱，無惡心，嘔吐，

二便正常，無體重減輕。

患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有

多種性伴侶，無生育史。

2.病史分析：

(1)患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要

原因。

(2)病史特點(diǎn)：①陰道接觸性出血六個月。②宮頸病理活檢提醒宮頸鱗癌。③16歲開

始性生活，有多種性伴侶，

體格檢查

1.成果：

T36.8℃,P80次/分，R18次/分，BP100/65nmHgo

一般狀況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清晰，檢查合作；皮膚黏膜無黃染及出皿點(diǎn)，

全身淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀

腺無腫大；胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無擴(kuò)大，心率80次/

分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動性

濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動正常，無畸形，無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢杳無異常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢通，穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀，直徑約

4cm,觸及時出血明顯，宮旁無增厚；宮體：如正常大小、無壓痛、活動好；附件：未觸及

包塊。

2.體格檢查分析:

(1)患者全身一般狀況可，除婦科狀況外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，患者宮頸為不規(guī)則菜

花狀，觸及時出血明顯，言旁無增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提醒宮頸

病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。

(2)體檢特點(diǎn)：①婦檢見宮頸呈不規(guī)則菜花狀，觸及時出血明顯。②其他未發(fā)現(xiàn)其他異

常體征。

輔助檢查

1.成果：

99

(1)血常規(guī)：RBC3.3X10/L,Hb105g/L,WBC4.3X10/Lu

(2)肝、腎功能，胸片，心電圖檢查成果均正常。

(3)B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提醒宮頸腫塊。

(4)CT：宮頸腫瘤，板盆腔淋巴結(jié)未見腫大。

(5)宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌II級。

2.輔助檢查分析：

B超、CT提醒宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為3頸癌，B超、CT可提醒盆腔及淋巴

結(jié)狀況以及有無盆腔轉(zhuǎn)移。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：宮頸癌(I、期)

2.診斷根據(jù)：

(1)陰道接觸性出血六個月。

(2)22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。

(3)婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm,觸及時出血明顯，宮旁無增厚。

(4)CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結(jié)未見腫大。

(5)B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提醒宮頸腫塊。

(6)宮頸病理活檢診析為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。

3.鑒別診斷：

(1)宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰

瘍等，根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。

(2)宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬,且有一定期間的病史：

可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的體現(xiàn)比較相似，但宮頸表面少有

潰瘍和糜爛，有反復(fù)發(fā)作為傾向，且沒有周圍組織的浸潤性生長。

(3)宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意原發(fā)性

宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的也許。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學(xué)檢查可以證明。

(4)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可體現(xiàn)為陰道出血，但宮頸活檢組織學(xué)檢查

可協(xié)助診斷及鑒別。

治療

1.治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能，故應(yīng)初期手術(shù)治療。因局部菜

花較大，應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)發(fā)明條件。

2.治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。

1.6婦科炎癥（如：慢性盆腔炎）

病史

】?病史摘要：

張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，6/28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時有

低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨即感覺腹痛加重，伴發(fā)熱、自測體溫為38.0C

左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩

和，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增長，但無尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時可自己觸及下

腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢杳發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊吡鶄€月前“帶環(huán)妊

娠"，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一種周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后

曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠?，

精神較差，食欲不佳，大使次數(shù)增長、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數(shù)增長，體

重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。月經(jīng)

初潮16歲，6/28天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2,育有兩子，￡內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊.

2.病史分析：

（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，因此在

問詢病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者六個月前曾有兩次宮腔操

作史，且重要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，因此應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎也許，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣

的變化及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。

（2）病史特點(diǎn)：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。②時有午后低熱，在當(dāng)

地醫(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩和，但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。④

六個月前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一種周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。

⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。

體格檢查

1.成果：

T37.9℃,P108次/分，R20次/分，BP100/70mmHgo

一般狀況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，祖志清晰；頸部皮膚見散在針尖大小

的出血點(diǎn)，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼

瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染：頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形,

雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆,

無腹壁靜脈曲張，肝肋下1cm,脾臟未觸及腫大,右下腹可觸及約10cmX7cmX6cm大小的

包塊、邊界不規(guī)則、活動度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，

移動性濁音（一），腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未

引出。

婦科檢查：外陰（一），陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子

宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛（+）；左側(cè)附件區(qū)增

厚；三合診：子宮后方腸控明顯狹窄，指套無血染。

2.體格檢杳分析:

患者一般狀況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包

塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大

小，壓痛(+),左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查

成果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來

加以鑒別。

輔助檢查

1.成果：

(1)血常規(guī)：RBC2.3X10,2/L,Hb68g/L,WBC12.9X109/L.N85%,PLT214X10*

(2)尿常規(guī)：紅細(xì)胞6~7/HP,余(一)。

(3)生化檢查：肝腎功能正常。

(4)腫瘤標(biāo)志物;CA125851U/ml,CEA、CA199均為正常值高界，AFP、血3—HCG

正常。

(5)B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cmX5cmX5cm的囊實(shí)性包

塊，內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界線，盆腔內(nèi)見少許積液。

(6)結(jié)核菌素試驗(“，抗結(jié)核抗體()。

(7)診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見

細(xì)菌菌落。

(8)腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。

2.輔助檢查分析：

血常規(guī)提醒貧血及感染：超聲檢查下腹部見囊實(shí)性包塊，CA125值明顯高于正常，因此

卵巢腫瘤的也許性是存在為；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對排除消化道腫瘤非常有價值。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作

2.診斷根據(jù)：

(1)主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個月余，發(fā)現(xiàn)眼部包塊1個月。

(2)病史特點(diǎn)：六個月前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一種周后因“組織殘留”大出血行再

次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，卜午有時低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院予口服抗生素治療后腹痛有所緩和，但仍感乏力不適.

(3)體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。

(4)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。

(5)診斷性刮宮見炎性滲出物及細(xì)菌菌落，因此盆腔炎性包塊的診斷成立。

3.鑒別診斷：

(1)子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還也許有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血

等體現(xiàn)?；颊連超提醒子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可.基本排除肌瘤

的診斷。

(2)妊娠子宮：患者血B-HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。

(3)結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊

伴午后低熱，包塊位置一股較高、界線不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過診斷性

刮宮?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮匯報未提醒結(jié)核感染。

(4)卵巢腫痛：良性卵巢腫瘤常有如下特點(diǎn)：單側(cè)、囊性、活動、表面光滑，三合診后

穹隆無結(jié)節(jié)、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、

固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者

有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高

或在正常高界，因此我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的也許。

綜卜分析，該患者盆腔炎性包塊的也許件較大,但不能完全排除卵巢惡性腫瘤.而深入

診斷，如腹腔鏡檢查協(xié)助診斷；在患者一般狀況改善后，征得家卷同意可考慮行剖腹探查術(shù)。

治療

1.治療原則：積極抗炎及支持治療，同步進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。

2.治療方案：

(1)支持療法：臥床休息，半臥位有助于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；予

以高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，

必要時少許輸血。高熱時采用物理降溫。盡量防止不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若

有腹脹應(yīng)行胃腸減壓.

(2)藥物治療：抗生素治療。

(3)手術(shù)治療：患者經(jīng)充足的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，

術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫穿形成一約8cmX

6cmX5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管

疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性

液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。

產(chǎn)科

2.1妊娠期高血壓疾病

病史

1.病史摘要：

蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血E升高?一周，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)3葭周，平素月經(jīng)規(guī)則、4'5/35天，末次月經(jīng)10月01日，

預(yù)產(chǎn)期07月08日，停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+),停經(jīng)4個月余始覺胎動、至今

良好，停經(jīng)期間無有害物質(zhì)接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。

停經(jīng)12周始建國生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。1月前無明顯誘

因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時產(chǎn)前檢查血壓為135/80rnmHg,尿常規(guī)檢查正常，未用藥。入院

前1周檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高：145/90mmHg,尿常規(guī)正常，囑注意休息。入院前一天患者覺頭昏

不適，無眼花、惡心嘔吐,無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160/110mmHg,急診轉(zhuǎn)入

本院?；颊攥F(xiàn)無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過敏史.否認(rèn)手術(shù)外

傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛人體健，生育史0-0-0-0,初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有

高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在,

2.病史分析:

(1)患者為妊娠晚期日女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠

期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血

壓升高系妊娠引起。

(2)病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145

/90rnmHg,未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適,測血壓為160/HOmmHg。④既往

體健。

體格檢查

1.成果：

T37℃,P90次/分，R20次/分,BP160/1lOnriHgo

一般狀況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及

出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形,

兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫

(++);外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。

?？茩z查：宮高36cm,腹圍96cm,胎方位左枕前，胎心140次/分，先露頭，已銜接,

胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm,質(zhì)中，居后,宮口未開；骨盆外測量：骸棘間徑25cm,

酷前上崎間徑27cm,舐恥外徑19cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2.體格檢查分析：

(1)患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合奸娠晚

期的體征;無宮縮，胎膜未破,宮口未開符合待產(chǎn)狀況;血壓160/110mmHg,下肢水腫(++)。

(2)陽性體征:重要體現(xiàn)為血壓升高160/1lOmmHg,下肢水腫(++)：患者一般狀;兄良

好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前；無宮縮，胎腴未破，宮口未開。符合

妊娠期高血壓疾病的體征，

輔助檢查

1.成果：

(1)血常規(guī):WBC7.4X109/L,Hb133g/L.HCT37.1%,PLT170X109/Lo

(2)血PT、KPTT均正常。

(3)血電解質(zhì)：K+4.62Pmol/L>Na+137.9umol/Cl106.5mmol/Lo

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評10分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次/分;胎盤級,位于宮底部,厚43mm；

羊水指數(shù)(AFI)111mm,臍血流(S/D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次/分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3,視網(wǎng)膜未見水腫，未見滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++),其他無異常。

(10)尿雌三醇/肌BKE/C)值：15。

2.輔助檢查分析

(1)患者NST反應(yīng)良好，闡明胎兒目前宮內(nèi)狀況尚好，各項血液檢杳匯報和ECG無異常,

表明患者一般狀況及重耍恥器功能良好。

(2)B超提醒胎兒已成熟。

(3)眼底檢查提醒視網(wǎng)膜小動脈痙攣，反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重程度。

(4)尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++),提醒蛋白

丟失較嚴(yán)重，已到達(dá)子癇前期重度的原則。

(5)尿雌三醇/肌酊(E/C)值反應(yīng)的是胎盤功能狀況，患者的成果為15,提醒胎盤功

能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

(1)第一胎零產(chǎn)妊娠38"周待產(chǎn)，LOA

(2)子癇前期：重度

2.診斷根據(jù)：

(1)24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。

(3)病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周.發(fā)現(xiàn)向原升高一周,加重一

天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。

(4)體格檢查特點(diǎn)：血壓160/1lOmmHg,下肢浮腫(++),足月妊娠腹型，胎心140次

/分。

(5)輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3,視網(wǎng)膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌

三醇/肌酢(E/C)值：15,B超提醒胎兒已成熱。

3.鑒別診斷：

(1)原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周初次診斷高血壓，而該患者既往體健，

孕初期檢杳未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性

蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和杼功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無仔

炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1.治療原則：鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。

2.治療方案：

(1)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)在尿量、呼吸、犍反射等生命體征正常狀況下可考慮予以25%硫酸鎂解痙治療，

同步予以硝苯地平口服。

(3)患者入院24小時血壓波動于145/lOOmmHg,脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++),下肢

浮腫(++),遂行陰道檢查，提醒骨軟產(chǎn)道無明顯異常；宮頸管長約2cm,質(zhì)中，居后，頭先

露，棘上2cm,未破膜，考慮患者已停經(jīng)38"周，B超提醒胎兒已成熟，胎盤I「級，尿E/c

值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故

與患者及家眷交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2妊娠期糖尿病

病史

1.病史摘要：

李麗紅，女，26歲。主訴：停經(jīng)33'2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規(guī)范的詢前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)血糖升高(詳細(xì)成果

不詳)，未行深入診治。近2月來出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭易、眼花、

惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既

往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史°其母,患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳

病家族史。

2.病史分析：

(1)有關(guān)妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時間關(guān)

系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時間及癥狀等重要臨床

體現(xiàn)。更要重點(diǎn)問詢有無糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)狀況也是病

史采集必須理解的內(nèi)容。

(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意理解全身狀況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確

代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)病例特點(diǎn)；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時發(fā)現(xiàn)血糖升高，未

行深入診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的經(jīng)典癥狀，未得到恰當(dāng)處理,逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、

惡心、嘔吐等代謝紊亂的經(jīng)典癥狀。④伴胎動減少。

體格檢查

1.成果：

T37.5℃,P120次/分，R19次/分，BP80/50mmHg。

晚孕體態(tài)，痛苦面容,反應(yīng)遲鈍，神智尚清晰，可應(yīng)答問，查體合作；身高160cm,體

重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點(diǎn)淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，

呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次/分，心界無擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未

聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及：雙下肢無浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高33cir,腹圍103cm,胎位LOA,胎頭浮，胎心136次/分；骨盆外測量

各徑線在正常值范圍。

2.體格檢查分析

(1)查體特點(diǎn)：胎兒心率136次/分，宮高33cm,腹圍103cm,胎兒發(fā)育與孕周相符。

患者呼吸深大，提醒在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，也許為酮癥酸中毒。

(2)無其他明顯陽性體征，其診斷重要依托病史及輔助檢查。

輔助檢查

1.成果：

(1)血生化:空腹血糖346mg/L,陰離子間隙18mme/L、CO2cpi7.5mmol/L；BUN18mg

/L,肌酊0.8mg/Lo

(2)動脈血?dú)猓簆H7.25、HC0-39nunol/L,尿酮體150mg/L。

(3)NST：基線150bpm,變異幅度lObpm,胎動后胎心加速5bpm；延長監(jiān)護(hù)時間40分

鐘以上無改善。

(4)ECG：竇性心動過速。

(5)眼底檢查：無明顯異常。

(6)B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑&9cm,胎兒股骨長7.6cm,羊水指數(shù)23.2cm,

胎盤位于后壁，I級；PI0.98,RI0.45,AD2.17；BPS5分(胎動1分、肌力1分、羊水

2分、呼吸1分)。

(7)血常規(guī)：WBC8.7X109/L＞N78%,Hb130g/L,PLT187X109/Lo

2.輔助檢查分析：

空腹血糖300mg/L,尿酮體150mg/dl,動脈血pH值7.25,陰離子間隙18mmol/L,

C02CP17.5mmol/LHCO；9nunol/l,可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異

幅度＜10bpm,胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期：B超提醒宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙

頂徑8.9cm,胎兒股骨長；.6cm,羊水指數(shù)23.2cm,胎盤位于后壁，I級；PI0.98、RI0.45、

AD2.17,BPS5分，提醒羊水過多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：

(1)GR宮內(nèi)孕33”周，LOA

(2)妊娠期糖尿病

(3)糖尿病酮癥酸中毒

(4)胎兒宮內(nèi)窘迫

(5)羊水過多

2.診斷根據(jù):

孕前無糖尿病史，其母患糖尿??；停經(jīng)25周時血糖升高，未深入診治。孕晚期逐漸出

現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)334周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、

嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的體現(xiàn)：如脈搏加緊、血壓下降、皮膚彈性差；空

腹血糖＞300mg/L,尿酮體150mg/L,動脈血pH7.25,陰離子間隙18mmol/L,COCP

17.5mmol/L,HCO39mmol/L,呼吸深大,提醒糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直,變異

幅度＜lObpm,胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提醒宮內(nèi)孕單活胎，羊水指

數(shù)23.2cm,胎盤位于后壁，I級：PI0.98,、RI0.45、AD2.17,BPS5分。

3.鑒別診斷：

(1)饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。

與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不一樣，前者無糖尿病史，后者有明確

的糖尿病史：二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體,

兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床體現(xiàn)。

(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已

經(jīng)出現(xiàn)微血管病變,常合并胎兒生長受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不一樣;

由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險性較妊娠期糖

尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據(jù)妊娠前的病史、奸娠通過及體格

檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，

治療

1.治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)素亂。

2.治療方案:

(1)大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)小劑量胰島素靜抹點(diǎn)滴。

(3)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)孕期監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白,孕18~20

周行常規(guī)檢查，查對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、

生物物理評分。

(5)孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動態(tài)監(jiān)測空腹血糖、

餐后血糖，根據(jù)不?樣孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個體化治療。血糖控制良好的孕

婦，停經(jīng)40周此前結(jié)束分娩。

2.3早產(chǎn)

病史

1.病史摘要：

孕婦，吳梅芳，主訴：停經(jīng)35'3周，陰道少許出血1小時余。

系第1胎未產(chǎn)，末次月經(jīng).10.18,EDC.07.25,孕初期無有害物質(zhì)接觸史，停經(jīng)2月起

有輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)1個月余后自行緩和。孕4個月始出現(xiàn)胎動，約30次

〃2小時，之后下腹?jié)u隆起，行產(chǎn)前檢查5次，發(fā)現(xiàn)大三陽病史，2月前發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,

無特殊處理，未發(fā)現(xiàn)明亮異常。入院前14天無明顯誘因出現(xiàn)下腹悶痛，無陣發(fā)性加劇，無

他處轉(zhuǎn)移，無伴陰道出血、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“GR孕33"周L0A先兆

早產(chǎn)”收住院，予以“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理(詳見舊病歷號413324),

予6.13規(guī)定出院。入院前1小時余無誘因出現(xiàn)陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無血塊，

無腹痛、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“1、G島孕35"周L0A先兆早產(chǎn)”收住院。

2.病史分析：

(1)陰道出血及下腹不規(guī)則悶痛為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)應(yīng)詳細(xì)問詢有無援痛持續(xù)及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發(fā)熱等，有

無腹部外傷、性交及既往羽道出血史。

(3)病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)35*3周,陰道少許出血1小時余。

3、產(chǎn)檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開，S',胎膜未破。

4、患方規(guī)定保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理；查

NST：反應(yīng)型。經(jīng)治療后，目前患者狀況尚穩(wěn)定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1.成果：

T：36.8℃P：80次/分R：20次/分BP：100/60mniHg

孕婦身高161cm體重：56.5Kg：神志清晰，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未

捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產(chǎn)科狀況：腹圍90cm,

宮高34cm,未捫及宮縮，胎位LOA,FHR140次/分，先露頭,半定，估計胎兒體重3.060kg,

胎兒評分2分。骨盆外測量:各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發(fā)育正常，無水腫、靜脈曲

張等。肛查：宮口未開，S，胎膜未破。

2.體格檢查分析：

(1)查體特點(diǎn)：胎心140次/分，宮高34cm,腹圍90cm,胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)余無明顯陽性體征。

輔助檢查

1.成果：床邊B超示：1、單胎頭位存活(BPD86nlm,F165mm),2.胎盤II度早。

2.胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次