一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥公共場(chǎng)所急危重癥護(hù)理課件01前言前言作為從業(yè)12年的急診護(hù)理組長(zhǎng)，我至今記得2020年那個(gè)悶熱的夏日午后——在地鐵2號(hào)線人民廣場(chǎng)站，一位中年男性突然栽倒在自動(dòng)扶梯旁，面色青紫，四肢抽搐。當(dāng)時(shí)我正穿著便裝換乘，擠開人群的瞬間，聞到他口中濃重的爛蘋果味，直覺是糖尿病酮癥酸中毒。從撥打120到開放氣道、監(jiān)測(cè)血糖，從安撫圍觀群眾到配合急救人員轉(zhuǎn)運(yùn)，整個(gè)過程不過20分鐘，卻讓我深刻意識(shí)到：公共場(chǎng)所急危重癥的救治，是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的“全民戰(zhàn)”，而護(hù)理人員，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役中最前沿的“排雷兵”。隨著城市化進(jìn)程加快，公共場(chǎng)所人流量激增，心腦血管疾病、創(chuàng)傷、過敏反應(yīng)等急危重癥的發(fā)生率逐年攀升。據(jù)《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展報(bào)告（2024）》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有54.4萬人發(fā)生心臟驟停，其中60%發(fā)生在醫(yī)院外；而創(chuàng)傷、低血糖昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等非心源性急危重癥，在商場(chǎng)、車站、景區(qū)等場(chǎng)所的發(fā)病率較5年前增長(zhǎng)了37%。這些數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個(gè)可能被逆轉(zhuǎn)的生命軌跡——關(guān)鍵在于，現(xiàn)場(chǎng)能否在“黃金4分鐘”內(nèi)啟動(dòng)有效救治，而護(hù)理人員的專業(yè)判斷與精準(zhǔn)操作，往往決定著患者的生存質(zhì)量甚至生死。前言今天，我將結(jié)合近3年參與的20余例公共場(chǎng)所急危重癥護(hù)理案例，以“全流程、全場(chǎng)景、全參與”的視角，和大家共同梳理這一領(lǐng)域的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年10月28日，周六上午10:15，我作為景區(qū)醫(yī)療點(diǎn)值班護(hù)士，接到對(duì)講機(jī)呼叫：“櫻花大道3號(hào)觀景臺(tái)有游客暈倒，需緊急支援?！钡诌_(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者為58歲男性，平躺在木棧道上，周圍聚集了10余名游客。目擊者描述：“他剛才說‘頭暈、心慌’，扶著欄桿站了2秒就倒了，翻白眼，手腳抽了幾下，現(xiàn)在沒動(dòng)靜了?！背醪接^察：患者面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱（約45次/分），呼吸淺慢（8次/分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍。隨身攜帶的背包里有“苯磺酸氨氯地平片”“阿司匹林腸溶片”藥盒，手機(jī)屏保是糖尿病健康監(jiān)測(cè)APP（最后一次記錄：早餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L）。病例介紹現(xiàn)場(chǎng)立即啟動(dòng)急救流程：開放氣道（頭偏向一側(cè)，清理口腔無異物）、高流量吸氧（6L/min）、心電監(jiān)護(hù)（顯示竇性心動(dòng)過緩，ST段壓低0.2mV）、快速血糖檢測(cè)（1.8mmol/L，低血糖昏迷）。同時(shí)聯(lián)系120，告知患者情況；疏散圍觀人群保持空氣流通；通知家屬趕至醫(yī)院。10:30，患者意識(shí)恢復(fù)，訴“全身無力，出冷汗”，復(fù)測(cè)血糖4.1mmol/L，予口服葡萄糖水100ml；10:50，急救車抵達(dá)，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的三甲醫(yī)院急診科進(jìn)一步治療。這例患者的轉(zhuǎn)歸，正是公共場(chǎng)所急危重癥護(hù)理的典型縮影——從“發(fā)現(xiàn)-識(shí)別-干預(yù)-轉(zhuǎn)運(yùn)”的每一步，都需要護(hù)理人員快速調(diào)用“場(chǎng)景判斷、多信息整合、多角色協(xié)調(diào)”的綜合能力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)公共場(chǎng)所的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須遵循“先急后緩、動(dòng)態(tài)更新”的原則，核心是在30秒內(nèi)完成“環(huán)境-患者-資源”三維評(píng)估，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。環(huán)境評(píng)估：保障安全是首要前提首先需確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在二次傷害風(fēng)險(xiǎn)，如交通要道的車禍傷者需設(shè)置警示標(biāo)志；商場(chǎng)內(nèi)的觸電患者需先切斷電源；景區(qū)高坡處的跌倒患者需固定頸椎后再移動(dòng)。我曾在處理一起商場(chǎng)電梯夾傷事件時(shí)，因未及時(shí)關(guān)閉電梯電源，導(dǎo)致患者被二次拖拽，這成為我職業(yè)生涯中最深刻的教訓(xùn)——環(huán)境安全評(píng)估，永遠(yuǎn)是第一步?；颊咴u(píng)估：分層次、多維度快速識(shí)別生命體征速判（10秒內(nèi)）：通過“看（胸廓起伏）、聽（呼吸音）、感（頸動(dòng)脈搏動(dòng)）”判斷是否存在呼吸、心跳驟停；觀察面色（發(fā)紺提示缺氧，蒼白提示休克）、瞳孔（散大固定提示腦疝）等。癥狀與病史采集（30秒內(nèi)）：通過目擊者或患者隨身物品（如急救卡、藥盒、手機(jī)健康A(chǔ)PP）快速獲取關(guān)鍵信息，如“是否有糖尿病史”“近期是否服用抗凝藥”“過敏史”等。前文案例中，患者的降糖藥盒與糖尿病監(jiān)測(cè)APP，直接指向了低血糖的可能。系統(tǒng)評(píng)估（2分鐘內(nèi)）：采用“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure充分暴露）：患者評(píng)估：分層次、多維度快速識(shí)別01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容B：觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無三凹征（提示上呼吸道梗阻）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容C：觸摸頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)估心率、脈搏強(qiáng)度，觀察皮膚溫度、濕度（濕冷提示休克）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容A：檢查氣道是否通暢，有無舌后墜、異物阻塞；E：暴露患者身體（注意保暖），檢查有無外傷、皮下瘀斑（提示內(nèi)出血）、注射痕跡（提示藥物過量）等。D：通過GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，檢查肢體活動(dòng)度；資源評(píng)估：整合現(xiàn)場(chǎng)可用工具公共場(chǎng)所的急救資源往往有限，需快速識(shí)別：是否有AED（自動(dòng)體外除顫器）？是否有急救箱（含腎上腺素、葡萄糖、氧氣袋等）？是否有受過培訓(xùn)的志愿者？例如在高鐵站，AED通常放置于服務(wù)臺(tái)；在景區(qū)，醫(yī)療點(diǎn)一般配備基礎(chǔ)急救藥品。前文案例中，景區(qū)醫(yī)療點(diǎn)的血糖儀和葡萄糖水，正是逆轉(zhuǎn)低血糖的關(guān)鍵工具。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，公共場(chǎng)所急危重癥的護(hù)理診斷需聚焦“最危及生命的問題”，同時(shí)兼顧潛在風(fēng)險(xiǎn)。以下是最常見的5類診斷：心輸出量減少與心肌缺血/心律失常有關(guān)常見于心臟驟停、急性冠脈綜合征患者，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷。如前文案例中患者的竇性心動(dòng)過緩（心率45次/分），即提示心輸出量不足。氣體交換受損與呼吸衰竭/氣道梗阻有關(guān)多見于窒息、過敏性休克（喉頭水腫）、CO中毒患者，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸頻率異常（＞30次/分或＜8次/分）、血氧飽和度＜90%。急性意識(shí)障礙與低血糖/腦缺血/中毒有關(guān)如本例患者的低血糖昏迷（血糖1.8mmol/L），或腦卒中患者的GCS評(píng)分＜8分，均需緊急干預(yù)。有受傷的危險(xiǎn)與抽搐/意識(shí)喪失有關(guān)癲癇持續(xù)狀態(tài)、阿-斯綜合征等患者常因突然跌倒、抽搐導(dǎo)致骨折、舌咬傷，需立即采取保護(hù)性約束（如放置牙墊、固定肢體）。焦慮/恐懼與突發(fā)疾病、陌生環(huán)境有關(guān)患者家屬或目擊者常因緊張出現(xiàn)“急性應(yīng)激反應(yīng)”，表現(xiàn)為哭泣、過度詢問，甚至阻礙急救操作，需及時(shí)進(jìn)行心理安撫。需要強(qiáng)調(diào)的是，護(hù)理診斷需動(dòng)態(tài)調(diào)整——例如，初始診斷為“低血糖昏迷”的患者，若在補(bǔ)液后出現(xiàn)意識(shí)再次喪失，需重新評(píng)估是否合并腦卒中或心肌梗死。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（0-30分鐘）：挽救生命，穩(wěn)定病情目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)與呼吸，糾正致命性代謝紊亂（如低血糖、高鉀血癥）。措施：心肺復(fù)蘇（CPR）與除顫：若患者心跳驟停，立即啟動(dòng)高質(zhì)量CPR（按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分），同時(shí)盡快使用AED（每2分鐘評(píng)估一次心律，除顫后立即繼續(xù)CPR）。我曾在地鐵站用AED成功除顫1例室顫患者，當(dāng)時(shí)儀器提示“分析中”的30秒，我能清晰聽到自己的心跳聲——但專業(yè)訓(xùn)練讓我始終保持按壓節(jié)奏。氣道管理：無意識(shí)患者需采用仰頭提頦法開放氣道；有自主呼吸但呼吸費(fèi)力者，予高流量吸氧（6-8L/min）；喉頭水腫者，立即肌內(nèi)注射腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000）。短期目標(biāo)（0-30分鐘）：挽救生命，穩(wěn)定病情糾正代謝紊亂：低血糖患者予口服葡萄糖或靜脈注射50%葡萄糖40-60ml；高血糖酮癥酸中毒患者需快速補(bǔ)液（生理鹽水15-20ml/kg/h）。止血與固定：創(chuàng)傷患者需用加壓包扎控制活動(dòng)性出血（如動(dòng)脈出血需近心端加壓），懷疑骨折者用夾板或雜志臨時(shí)固定。中期目標(biāo)（30分鐘-2小時(shí)）：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，銜接院內(nèi)救治目標(biāo)：維持生命體征穩(wěn)定，為院內(nèi)治療爭(zhēng)取時(shí)間。措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中每5分鐘記錄一次心率、血壓、血氧飽和度，觀察意識(shí)變化（如GCS評(píng)分是否下降）。用藥管理：如急性冠脈綜合征患者需舌下含服硝酸甘油（0.5mg），并建立靜脈通道（首選上肢大靜脈）；過敏患者需重復(fù)使用腎上腺素（每5-15分鐘一次）。信息交接：與急診科護(hù)士進(jìn)行“SBAR”交接（S現(xiàn)狀、B背景、A評(píng)估、R建議），重點(diǎn)告知“發(fā)病時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)處理措施、用藥情況、關(guān)鍵檢查結(jié)果（如血糖、心電圖）”。長(zhǎng)期目標(biāo)（2小時(shí)后）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)：降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。01020304措施：對(duì)心臟驟?；颊?，關(guān)注腦保護(hù)（如亞低溫治療，體溫維持32-36℃）；對(duì)創(chuàng)傷患者，預(yù)防感染（及時(shí)清創(chuàng)、注射破傷風(fēng)抗毒素）；05對(duì)慢性病患者（如糖尿病、高血壓），指導(dǎo)院外用藥與監(jiān)測(cè)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理公共場(chǎng)所急危重癥的救治中，并發(fā)癥往往“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展迅速”，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦缺氧性損傷常見于心跳驟停超過4分鐘的患者，表現(xiàn)為意識(shí)恢復(fù)延遲、肢體震顫、認(rèn)知障礙。護(hù)理要點(diǎn)：01早期實(shí)施亞低溫治療（轉(zhuǎn)運(yùn)途中可用冰袋物理降溫）；02監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過瞳孔變化、GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估）；03避免過度通氣（維持PaCO?35-45mmHg）。04心律失常心肌缺血、電解質(zhì)紊亂（如低血糖糾正后可能出現(xiàn)低鉀）均可能誘發(fā)室速、室顫。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別異常節(jié)律（如R-on-T現(xiàn)象）；準(zhǔn)備好急救藥物（胺碘酮、利多卡因）與除顫儀。感染開放性創(chuàng)傷患者易發(fā)生傷口感染，昏迷患者易出現(xiàn)肺部感染。護(hù)理要點(diǎn)：創(chuàng)傷患者需在6小時(shí)內(nèi)完成徹底清創(chuàng)；昏迷患者每2小時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢；嚴(yán)格無菌操作（如靜脈穿刺時(shí)消毒范圍≥5cm）。01020304應(yīng)激性潰瘍?cè)缙谑褂觅|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜脈注射）；觀察嘔吐物、大便顏色，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。重癥患者因應(yīng)激反應(yīng)易出現(xiàn)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便。護(hù)理要點(diǎn)：07健康教育健康教育公共場(chǎng)所急危重癥的防治，需要“全民參與”。作為護(hù)理人員，我們不僅要救治患者，更要成為“健康傳播者”。對(duì)公眾：普及“黃金4分鐘”理念開展“急救技能進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：CPR操作、AED使用、海姆立克法（針對(duì)氣道異物梗阻）、低血糖識(shí)別（“心慌、手抖、出冷汗”）等。我曾在社區(qū)教一位退休教師使用AED，后來她在超市成功救助了一位心臟驟停的老人——這是比任何獎(jiǎng)?wù)露颊滟F的“教育成果”。推廣“急救標(biāo)識(shí)認(rèn)知”，如AED的綠色標(biāo)識(shí)、急救箱的紅色十字，確保公眾能在30秒內(nèi)找到急救設(shè)備。對(duì)場(chǎng)所管理者：完善急救設(shè)施與預(yù)案要求商場(chǎng)、車站、景區(qū)等場(chǎng)所按人流量配置AED（每5000人至少1臺(tái)）、急救箱（含腎上腺素、葡萄糖、無菌敷料）；制定“急危重癥應(yīng)急預(yù)案”，定期組織演練（如每季度一次），確保工作人員能快速引導(dǎo)救援、疏散人群。對(duì)患者及家屬：強(qiáng)化慢性病管理針對(duì)糖尿病患者，指導(dǎo)“外出時(shí)隨身攜帶糖果、急救卡（注明姓名、疾病、用藥、家屬電話）”；01針對(duì)冠心病患者，強(qiáng)調(diào)“避免情緒激動(dòng)、隨身攜帶硝酸甘油”；02對(duì)有癲癇病史者，建議“外出時(shí)有人陪同，避免高空、水邊活動(dòng)”。0308總結(jié)總結(jié)從地鐵站的心跳驟停到景區(qū)的低血糖昏迷，從AED的精準(zhǔn)使用到家屬的情緒安撫，公共場(chǎng)所急危重癥護(hù)理的每一步，都詮釋著“生命至上”的職業(yè)信仰。這些年，我見證過太多“生死逆轉(zhuǎn)”：那個(gè)在商場(chǎng)被海