2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥高血壓急癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在護士站的窗前，望著凌晨三點依然燈火通明的急診室，我總想起上個月?lián)尵鹊哪俏桓哐獕杭卑Y患者——他被家屬架著沖進搶救室時，血壓計顯示220/130mmHg，劇烈頭痛讓他連完整的話都說不出。這樣的場景，在急危重癥科并不罕見。高血壓急癥（HypertensiveEmergency）作為心血管領(lǐng)域的“定時炸彈”，以血壓急劇升高（通常＞180/120mmHg）并伴心、腦、腎等靶器官進行性損害為特征，若救治不及時，24小時內(nèi)致殘率、死亡率可高達25%。作為臨床護理工作者，我們既是這場“血壓保衛(wèi)戰(zhàn)”的前哨，也是貫穿救治全程的關(guān)鍵一環(huán)。從急診分診到ICU監(jiān)護，從藥物輸注到心理安撫，每個護理細節(jié)都可能改寫患者的預后。今天，我將結(jié)合自己12年急危重癥護理經(jīng)驗，以一例典型病例為線索，系統(tǒng)梳理高血壓急癥的護理全流程，希望能為同仁們提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹那是個暴雨夜，急診平車推進來一位58歲的張姓患者。家屬邊跑邊喊：“護士！我爸頭疼得厲害，還吐了兩次！”我快速掃了眼平車：患者蜷臥，面色潮紅，額角滲著汗，右手始終緊按太陽穴。測血壓時，水銀柱“蹭”地竄到230/140mmHg，心率112次/分，血氧96%（未吸氧）。追問病史：患者有10年高血壓史，平日口服“氨氯地平5mgqd”，但近1個月因“工作忙”自行停藥；3小時前無誘因突發(fā)頭痛，呈脹痛伴惡心，無肢體麻木或言語障礙。急診CT排除腦出血，血肌酐156μmol/L（正常值53-106），提示早期腎損傷；心電圖顯示左室高電壓?！跋韧茡尵仁遥　蔽液椭蛋噌t(yī)生迅速達成共識?；颊弑话仓迷诒O(jiān)護床，鼻導管吸氧2L/min，建立兩路靜脈通道——一路用于降壓藥物輸注，一路備用。此時患者仍煩躁，反復說：“護士，我是不是要中風了？”家屬攥著繳費單的手直抖，眼眶通紅。病例介紹這個病例像面鏡子，照見了高血壓急癥的典型特征：未規(guī)范用藥的基礎(chǔ)病史、血壓“火箭式”升高、靶器官（腦、腎）早期損害表現(xiàn)，以及患者和家屬的恐慌情緒。它也提醒我們：護理干預必須兼顧“降血壓”與“穩(wěn)人心”。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估需像剝洋蔥般層層深入，既要抓住“血壓”這個核心指標，又要全面排查靶器官損傷線索。病史與誘因評估首先追問用藥依從性——這是很多高血壓急癥的“導火索”。張叔的情況并非個例：我接觸過的患者中，約40%因“血壓正常就停藥”“忘記帶藥”或“擔心藥物副作用”自行減藥。其次是誘因：是否有情緒激動（如與家人爭吵）、過度勞累（連續(xù)加班）、飲酒或寒冷刺激？張叔發(fā)病前剛完成一個項目沖刺，連續(xù)熬夜3天，這直接觸發(fā)了血壓驟升。身體評估重點關(guān)注“三痛一亂”：頭痛（部位、性質(zhì)、程度，張叔是雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，評分8分/10分）、胸痛（警惕主動脈夾層或心梗）、腹痛（腎動脈痙攣可能），以及意識紊亂（嗜睡、煩躁是高血壓腦病的早期信號）。張叔意識清楚但煩躁，無胸痛腹痛，符合腦灌注異常的表現(xiàn)。輔助檢查解讀除了血壓、心率、血氧，需動態(tài)監(jiān)測：①腎功能（血肌酐、尿素氮，張叔的肌酐升高提示腎小動脈痙攣）；②心肌酶（排除心梗）；③眼底檢查（視網(wǎng)膜滲出或出血是高血壓急癥的“金標準”之一，張叔因急診條件限制未立即查，但后續(xù)轉(zhuǎn)入病房后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈痙攣）；④尿常規(guī)（蛋白尿提示腎損傷）。心理社會評估患者的焦慮程度往往與血壓波動形成惡性循環(huán)。張叔反復問“會不會癱瘓”，家屬不斷打聽“費用能不能報銷”，這些都需要被看見。我握著張叔的手說：“我們現(xiàn)在用的藥是專門降血壓的，您配合我們慢慢呼吸，血壓降下來，頭就不疼了?！彼@才漸漸放松些。評估不是一次性動作，而是貫穿整個護理過程。比如張叔在輸注硝普鈉30分鐘后，血壓降至180/110mmHg，但訴“眼前發(fā)黑”，這提示降壓速度過快，需立即調(diào)整藥物劑量——這正是動態(tài)評估的意義。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，張叔的護理診斷可歸納為以下4項，其中前兩項是急性期的核心問題：01依據(jù)：患者主訴“頭痛評分8分”，伴惡心、煩躁，血壓230/140mmHg。1.急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導致腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高有關(guān)02依據(jù)：自行停藥1個月，對“血壓正常仍需服藥”認知不足。3.知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)高血壓管理教育、用藥依從性差有關(guān)04依據(jù)：血肌酐升高（156μmol/L），心電圖左室高電壓（提示左室肥厚，易發(fā)生心衰），劇烈頭痛（腦灌注異常）。2.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/急性心力衰竭/急性腎損傷與血壓未控制導致靶器官灌注異常有關(guān)03焦慮與健康狀況突然惡化、擔心預后有關(guān)依據(jù)：反復詢問“會不會癱瘓”，家屬坐立不安，頻繁查看監(jiān)護儀。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：血壓未控制→急性疼痛→焦慮→依從性更差→并發(fā)癥風險升高。護理干預需針對這條鏈精準發(fā)力。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：短期（24小時內(nèi)）將血壓安全降至160/100mmHg左右（避免過度降壓導致腦缺血），緩解頭痛；中期（72小時）穩(wěn)定血壓在140/90mmHg以下，預防并發(fā)癥；長期（出院后）幫助患者建立規(guī)范用藥和健康生活方式。一般護理：營造“降壓環(huán)境”將張叔安置在安靜、光線柔和的房間，減少家屬探視（避免情緒波動）；抬高床頭15-30（促進腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓）；指導深呼吸訓練（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用嘴慢呼6秒，每分鐘5-6次），他跟著做了5分鐘，說“頭沒那么脹了”。血壓管理：精準調(diào)控是關(guān)鍵降壓原則是“分步、勻速、個體化”。張叔入院時230/140mmHg，屬于需緊急降壓的范疇（目標：1小時內(nèi)降25%左右，即降至170-180/100-110mmHg；2-6小時降至160/100mmHg；24-48小時逐步達標）。我們選擇了硝普鈉（起效快、半衰期短，便于調(diào)整劑量），初始劑量0.25μg/(kgmin)（張叔體重70kg，即17.5μg/min），用微量泵泵入。每5分鐘監(jiān)測一次血壓，同時觀察有無出汗、心悸（提示低血壓）或頭痛加重（提示降壓不足）。30分鐘后，血壓降至190/115mmHg，張叔說“頭沒那么炸了”，但訴“有點惡心”——這是硝普鈉的常見反應(yīng)，我們減慢泵速至15μg/min，同時給予甲氧氯普胺10mg靜推，癥狀緩解。用藥護理：細節(jié)決定安全硝普鈉需避光輸注（用黑色避光袋包裹），連續(xù)使用不超過72小時（避免氰化物中毒）；同時備用烏拉地爾（α受體阻滯劑，對心率影響小，適合張叔這種心率偏快的患者）。另外，張叔入院時血鉀4.2mmol/L（正常），但需警惕利尿劑（如呋塞米）導致的低鉀——不過本例未用利尿劑，因患者無明顯水鈉潴留。并發(fā)癥預防：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵高血壓腦病：重點觀察意識（是否嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、瞳孔（是否等大等圓）、嘔吐（是否噴射性）。張叔入院2小時后，血壓170/105mmHg，仍訴頭痛但能耐受，無嘔吐，意識清楚，暫排除。急性心力衰竭：監(jiān)測呼吸頻率（正常12-20次/分，張叔18次/分）、肺部啰音（聽診雙肺底清）、尿量（每小時＞30ml，張叔入院4小時尿量200ml）。急性腎損傷：記錄24小時尿量，復查血肌酐（入院8小時后降至142μmol/L，提示腎灌注改善）。心理護理：“穩(wěn)心”才能“穩(wěn)壓”張叔的老伴握著我的手說：“護士，他平時脾氣倔，我說他吃藥他還嫌煩……”我蹲下來和她平視：“阿姨，現(xiàn)在是最好的教育時機，等他血壓穩(wěn)定了，咱們一起幫他記用藥表，您監(jiān)督他，他肯定聽您的?！睂埵?，我用他能聽懂的語言解釋：“您的血管現(xiàn)在像被繃緊的橡皮筋，血壓降太快，橡皮筋可能斷（腦缺血）；降太慢，橡皮筋會撐破（腦出血）。我們調(diào)的這個速度，就是讓橡皮筋慢慢松下來?！彼c頭說：“明白了，我不著急，聽你們的?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高血壓急癥的并發(fā)癥就像藏在暗處的“地雷”，護理的核心是“眼尖、手快、腦靈”。高血壓腦病典型表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊甚至抽搐。曾有位患者入院時血壓240/150mmHg，我們剛準備推注降壓藥，他突然四肢抽搐、牙關(guān)緊閉——這是腦灌注突破的信號。此時需立即：①保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)，用壓舌板防舌咬傷）；②遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg止痙；③加快降壓速度（目標30分鐘內(nèi)降20%-25%）；④甘露醇125ml快速靜滴降顱壓。急性左心衰竭患者會出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。我曾參與搶救的一位70歲患者，入院2小時后突然呼吸急促（35次/分），血氧降至88%，這提示急性肺水腫。護理要點：①高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；②取端坐位，雙腿下垂減少回心血量；③遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg利尿，毛花苷丙0.2mg增強心肌收縮；④密切監(jiān)測血壓（避免因利尿?qū)е碌脱獕海?。急性腎損傷早期表現(xiàn)為尿量減少（＜0.5ml/kgh）、血肌酐進行性升高。張叔入院時肌酐156μmol/L，我們每4小時記錄尿量，發(fā)現(xiàn)他第1個4小時尿量180ml（正常），第2個4小時220ml，提示腎灌注改善。若尿量持續(xù)＜30ml/h，需警惕急性腎小管壞死，此時應(yīng)限制液體入量，并通知醫(yī)生調(diào)整降壓藥物（避免使用腎毒性藥物）。主動脈夾層這是最兇險的并發(fā)癥，死亡率每小時增加1%。典型表現(xiàn)為“撕裂樣胸痛”，可放射至背部，血壓與癥狀不匹配（血壓高但患者面色蒼白、冷汗）。護理中若患者突然訴“胸背劇痛”，需立即：①絕對臥床，禁止翻身；②持續(xù)心電監(jiān)護（注意雙上肢血壓差異，若差值＞20mmHg提示夾層）；③快速聯(lián)系CT室做主動脈CTA；④降壓目標更嚴格（收縮壓100-120mmHg），同時控制心率（β受體阻滯劑）。這些并發(fā)癥的觀察，需要我們像“雷達”一樣時刻掃描患者的細微變化。記得有次夜班，一位患者只是說“后背有點發(fā)緊”，我多問了一句“和之前的頭痛一樣嗎？”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是主動脈夾層的早期癥狀——及時的干預，讓患者從“鬼門關(guān)”拉了回來。07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在病房里拆血壓計包裝盒（我們送的社區(qū)免費發(fā)放的電子血壓計），老伴在旁邊記用藥表。健康教育不是“說教”，而是“幫患者建立行為慣性”。用藥指導：“三不原則”不能停：“血壓正常就停藥”是最常見誤區(qū)。我給張叔看了一張圖：血壓像海浪，藥物是“防波堤”，停藥后海浪會更高。不能亂：避免自行加減劑量或更換藥物（如有的患者聽說“中藥降壓無副作用”就停藥，結(jié)果血壓反彈）。不能忘：教家屬用手機設(shè)置“用藥鬧鐘”，張叔的鬧鐘是他孫子的聲音：“爺爺，該吃降壓藥啦！”010302生活方式：“五個一工程”一次情緒管理：教他“478呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），遇到急事先做3次再說話。05一頓吃八分飽：控制體重（張叔BMI27.5，目標24以下），減少高脂飲食（如肥肉、動物內(nèi)臟）。03一天限鹽5克：用2g的鹽勺，醬油、腌菜都算在內(nèi)。張叔愛吃醬菜，我教他用檸檬汁、醋調(diào)味。01一天睡七小時：熬夜是血壓的“隱形殺手”，張叔的工作性質(zhì)決定他需要調(diào)整排班，我?guī)退蛦挝粶贤ㄉ暾埩藦椥怨ぷ髦啤?4一周運動五次：選擇快走、打太極拳（避免劇烈運動），每次30分鐘，心率不超過“170-年齡”（張叔58歲，112次/分以內(nèi)）。02監(jiān)測與隨訪：“三個及時”血壓高及時就診：家庭血壓≥140/90mmHg，或出現(xiàn)頭痛、胸悶及時來院。不適及時記錄：發(fā)一張“血壓日記表”，包括日期、時間、血壓、心率、癥狀（如“頭痛”“乏力”）、用藥情況。復查及時配合：1個月后復查腎功能、心電圖，3個月后查眼底。出院時，張叔握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天早上第一件事就是量血壓，老伴還把藥盒貼在冰箱上，再也忘不了了。”看著他步出病房的背影，我知道，健康教育的種子已經(jīng)發(fā)芽。08總結(jié)總結(jié)從張叔的病例到無數(shù)個臨床瞬間，我深刻體會到：高血壓急癥的護理，