安寧療護核心技術(shù)臨終關(guān)懷技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護理工作15年，前10年在ICU與死神“搶人”，后5年調(diào)入醫(yī)院安寧療護中心，角色從“急救者”轉(zhuǎn)為“照護者”。這轉(zhuǎn)變曾讓我困惑——當(dāng)醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)病情時，護理的價值何在？直到遇見張叔（化名），那個因肺癌晚期入住我們中心的68歲老人，他用128天的生命歷程，讓我真正理解了安寧療護的核心：不是延長生命的長度，而是提升生命的質(zhì)量；不是對抗死亡，而是幫助患者和家屬“好好告別”。近年來，我國60歲以上人口已超2.8億，惡性腫瘤年新發(fā)約400萬例，其中70%患者在終末期需要專業(yè)照護。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“建立完善安寧療護服務(wù)體系”，但現(xiàn)實中，很多人仍將“臨終關(guān)懷”等同于“放棄治療”。作為一線護理人員，我們既要用專業(yè)技術(shù)緩解軀體痛苦，更要用溫度與智慧安撫心靈，讓“最后一公里”走得體面、走得溫暖。02病例介紹病例介紹張叔是2022年9月15日入院的。記得那天秋雨綿綿，他坐在輪椅上，背挺得筆直，灰白色襯衫洗得發(fā)白卻沒有褶皺。家屬推著他進來時，他主動跟我打招呼：“姑娘，我姓張，他們都叫我老張頭?！闭Z氣里帶著老北京人特有的利落。病歷顯示：張叔2021年3月確診右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），伴胸膜轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎、骨盆）。曾行2周期化療（培美曲塞+卡鉑），因骨髓抑制嚴(yán)重（WBC1.8×10?/L）終止；基因檢測無敏感突變，未行靶向治療；2022年6月出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（NRS評分6-7分），口服奧施康定10mgbid，疼痛控制不佳，夜間常因骨痛驚醒；近1月體重下降8kg（身高172cm，體重48kg），進食量不足平時1/3，主訴“吃什么都沒味道，咽下去就堵得慌”；家屬代訴患者近3周情緒低落，拒絕接聽子女電話，常盯著窗外發(fā)呆。病例介紹張叔的家庭結(jié)構(gòu)簡單：老伴李嬸65歲，退休工人，身體尚可但無醫(yī)學(xué)背景；兒子在上海工作，女兒在深圳，平時由社區(qū)志愿者每周上門送菜。入院時李嬸紅著眼眶說：“他以前最愛跟胡同里的老頭下象棋，現(xiàn)在棋子擺出來，看兩眼就推一邊……”03護理評估護理評估入院后，我們按照NCCN臨終關(guān)懷指南，從生理、心理、社會-精神三個維度對張叔進行了系統(tǒng)評估。生理評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）+面部表情量表（FPS-R）雙評估，靜息時NRS4分（主訴“胸口像壓著塊磚”），活動時（如翻身）升至7分，夜間8-9分（常因腰椎痛醒）；疼痛性質(zhì)為“悶痛+針刺樣骨痛”，奧施康定已加量至20mgbid，但效果不佳，考慮存在“突破性疼痛”（每日發(fā)作2-3次，持續(xù)15-30分鐘）。營養(yǎng)狀況：BMI16.2（重度營養(yǎng)不良），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；吞咽功能正常，但因味覺減退（鋅缺乏？）、腹脹（腫瘤壓迫胃腸道？）導(dǎo)致食欲極差。呼吸功能：靜息時氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧），活動后降至88%，主訴“氣不夠用，得坐著喘氣”；聽診雙肺底濕啰音（胸腔積液？），但患者拒絕穿刺引流（“遭那罪干啥”）。睡眠：每日睡眠3-4小時，多為淺睡眠，易驚醒，醒后難以再入睡。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，張叔得分：焦慮12分（中度），抑郁14分（重度）。訪談中他多次說：“我現(xiàn)在就是個累贅，李嬸跟著我遭罪，孩子們請假回來也沒用……”提到死亡時，他眼神躲閃：“我不怕死，就是怕疼，怕走得沒樣子?！钡?dāng)我問“如果疼痛控制住了，最想做什么”，他沉默片刻：“想再跟老李下盤棋，把去年那局沒下完的贏回來。”社會-精神評估社會支持系統(tǒng)薄弱：子女因工作無法長期陪伴（兒子計劃10月中旬請長假），李嬸照護能力有限（曾誤將奧施康定碾碎服用，導(dǎo)致藥物突釋）；張叔一生是工廠技術(shù)骨干，退休后熱衷社區(qū)公益，自我價值感強，現(xiàn)因失能產(chǎn)生強烈“無用感”；信仰方面無宗教背景，但重視“落葉歸根”，希望“走的時候別插管子，別在ICU”。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷：01慢性疼痛（重度）：與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移及神經(jīng)壓迫有關(guān)。02營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、味覺減退、食欲下降有關(guān)。03焦慮/抑郁：與疾病進展、疼痛控制不佳及對死亡的恐懼有關(guān)。04睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難及心理壓力有關(guān)。05家庭照護者角色緊張：與李嬸照護知識缺乏、情感壓力過大有關(guān)。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們以“緩解痛苦、維護尊嚴(yán)、促進舒適”為總目標(biāo)，制定了個體化護理計劃（表1），并根據(jù)患者反饋動態(tài)調(diào)整。|護理診斷|目標(biāo)|具體措施|效果評價||----------|------|----------|----------||慢性疼痛（重度）|2周內(nèi)靜息痛NRS≤3分，夜間不因疼痛驚醒|1.疼痛專科會診，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：奧施康定20mgq12h（緩釋）+嗎啡即釋片5mgprn（突破性疼痛）；2.輔助非藥物鎮(zhèn)痛：經(jīng)皮電刺激（TENS）針對腰椎疼痛部位，每日2次×30分鐘；3.指導(dǎo)李嬸觀察疼痛發(fā)作時間、誘因，記錄“疼痛日記”|第5天靜息痛NRS2-3分，突破性疼痛降至每日1次（劑量5mg即釋嗎啡控制）；夜間睡眠延長至5-6小時||護理診斷|目標(biāo)|具體措施|效果評價||營養(yǎng)失調(diào)|2周內(nèi)體重不再下降，白蛋白≥30g/L|1.營養(yǎng)科會診，制定高能量密度飲食（如勻漿膳+短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）；2.改善味覺：檢測血清鋅（結(jié)果6.8μmol/L，正常7.65-22.95），補充葡萄糖酸鋅10mgtid；3.調(diào)整進食方式：少量多餐（每日6餐），選擇溫軟、顏色鮮艷的食物（如番茄蛋羹、南瓜粥）；4.口腔護理：每日2次用生理鹽水+維生素B12含漱（改善口腔黏膜狀態(tài)）|第10天白蛋白31g/L，體重穩(wěn)定在48kg，張叔說“粥喝著有甜味了”||焦慮/抑郁|1周內(nèi)HADS焦慮分≤10，抑郁分≤12|1.生命回顧療法：用“時間線”引導(dǎo)張叔回憶工作成就（如參與設(shè)計的機床獲廠級創(chuàng)新獎）、|護理診斷|目標(biāo)|具體措施|效果評價|家庭幸福時刻（女兒出生時他在產(chǎn)房外轉(zhuǎn)圈）；2.建立“心愿清單”：張叔提出“想穿件新襯衫”“和李嬸拍張合影”“把象棋棋譜整理好給孫子”，我們逐一協(xié)助完成；3.音樂療法：每日下午播放他喜歡的京劇選段（《空城計》），音量調(diào)至“像胡同里飄來的戲聲”|第7天HADS焦慮10分，抑郁13分；張叔開始主動跟李嬸聊“孫子暑假來，教他走兩步棋”||睡眠型態(tài)紊亂|1周內(nèi)每日睡眠≥5小時，覺醒后能平靜入睡|1.環(huán)境調(diào)整：病房拉遮光簾，夜間只留地?zé)簦M居家光線）；2.放松訓(xùn)練：睡前30分鐘指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6”），李嬸幫忙按摩肩頸；3.藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期使用唑吡坦5mg（晚睡前）|第3天睡眠達5小時，第7天可連續(xù)睡眠3小時后自主入睡||護理診斷|目標(biāo)|具體措施|效果評價||家庭照護者角色緊張|1周內(nèi)李嬸掌握基礎(chǔ)照護技能，焦慮情緒緩解|1.照護培訓(xùn)：示范翻身（“手托腰，腿搭我腿上”）、口腔清潔（軟毛牙刷+生理鹽水）、疼痛藥物管理（“緩釋片不能掰開，即釋片疼的時候含服”）；2.情感支持：每日留15分鐘與李嬸單獨溝通，鼓勵她表達“我也怕他走，但更怕他疼”，并肯定她“你把他襯衫洗得那么干凈，他心里舒服”；3.聯(lián)系子女：通過視頻讓兒子展示孫子的畫（“爺爺加油”），女兒說“爸，我買了10月18號的票，陪您過重陽節(jié)”|第5天李嬸能獨立完成翻身和口腔護理，主動說“我記了筆記，不怕弄錯了”|06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理晚期腫瘤患者常伴隨多系統(tǒng)并發(fā)癥，我們重點監(jiān)測以下問題：癌性腸梗阻張叔入院第12天出現(xiàn)腹脹加重、嘔吐（胃內(nèi)容物），肛門排氣減少。立即禁食水，胃腸減壓（引流量約200ml/日），予奧曲肽0.1mgq8h皮下注射（抑制消化液分泌），同時用開塞露納肛刺激腸蠕動。每日評估腸鳴音（從2次/分升至4次/分），第4天恢復(fù)排氣，逐漸過渡到清流食。壓瘡風(fēng)險張叔因長期臥床（Braden評分12分，中度風(fēng)險），骶尾部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡）。我們使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身（左側(cè)-平-右側(cè)，各30分鐘），骨隆突處涂抹賽膚潤（含維生素原B5+亞油酸），并指導(dǎo)李嬸“翻身時別拖，用床單兜著挪”。1周后皮膚顏色恢復(fù)正常。呼吸困難急性加重第28天張叔夜間突發(fā)氣促（氧飽和度85%），端坐呼吸，雙肺可聞及哮鳴音?？紤]腫瘤進展壓迫支氣管+心因性因素，立即予面罩吸氧（5L/min），霧化吸入布地奈德1mg+特布他林5mg，同時握住他的手說：“叔，跟著我呼吸，吸氣——對，呼氣——慢慢的，我數(shù)著，您能行。”15分鐘后氧飽和度升至92%，他說：“剛才像被人掐著脖子，現(xiàn)在松快了。”07健康教育健康教育健康教育貫穿整個照護過程，我們采用“一對一示范+家屬參與”模式，重點覆蓋三方面：癥狀自我管理教張叔用NRS評分描述疼痛（“0是不疼，10是疼得受不了”），教會李嬸觀察“他要是眉頭皺起來、手攥床單，可能是疼了”；指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練（“縮唇呼吸，像吹蠟燭那樣”）緩解氣促；解釋營養(yǎng)劑的作用（“不是藥，是給身體加把勁的飯”）。情感溝通技巧李嬸曾不敢提“死”字，怕刺激張叔。我們建議她：“可以問‘您要是舒服了，最想讓我們做什么’，比‘別想那些’更實在?！焙髞砝顙鹫f：“昨天他跟我說‘要是走了，骨灰撒在玉淵潭就行，省得孩子們麻煩’，我握著他的手說‘聽你的’，說完我倆都輕松了。”臨終準(zhǔn)備張叔明確表示“不要心肺復(fù)蘇（DNR）”，我們協(xié)助他簽署《放棄有創(chuàng)搶救同意書》，并和子女視頻確認(rèn)；整理他的“遺物清單”（舊工牌、象棋、和李嬸的結(jié)婚照），他特意說：“棋譜給孫子，工牌留給兒子，照片老李收著?！边@些細(xì)節(jié)讓家屬在他離開后少了遺憾。08總結(jié)總結(jié)張叔在2023年1月20日（小年）平靜離世，從入院到離開共128天。最后一次清醒時，他拉著我和李嬸的手說：“我沒白活，你們讓我走得沒疼沒委屈?！崩顙鸷髞斫o我們送了面錦旗，寫著“護痛若親，慰心如暖”。這段經(jīng)歷讓我深刻體會到，安寧療護的“技術(shù)”不僅是鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持這些“硬技能”，更是“傾聽、陪伴、尊重”的“軟功夫”。我們用三階梯止痛控制了疼痛，卻用一盤未下完的象棋（他入院第50天，我和李嬸陪他下完了