巨大兒肩難產(chǎn)預(yù)防的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，32歲，孕39+2周，孕2產(chǎn)1，因“規(guī)律腹痛2小時(shí)”于2025年5月15日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月8日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月15日。否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史，否認(rèn)傳染病史，無藥物過敏史。2019年曾因“妊娠期糖尿病”行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一男嬰，體重4050g，此次妊娠早期常規(guī)產(chǎn)檢，孕24周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖11.2mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿?。℅DM）”，予飲食控制+胰島素皮下注射治療（早餐前短效胰島素6U，晚餐前短效胰島素4U），孕期血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)在5.0-5.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在6.5-7.5mmol/L。（二）孕期檢查及評(píng)估孕12周超聲檢查：宮內(nèi)早孕，胎兒頭臀長5.8-，NT值1.2mm，未見明顯異常。孕20周超聲：胎兒雙頂徑5.0-，腹圍16.5-，gu骨長3.8-，羊水最大深度4.5-，胎盤位于前壁，功能0級(jí)。孕28周超聲：雙頂徑7.2-，腹圍23.0-，gu骨長5.3-，羊水x12.0-，胎盤功能I級(jí)。孕32周超聲：雙頂徑8.1-，腹圍26.5-，gu骨長6.2-，羊水x13.5-，胎盤功能I級(jí)，胎兒估重2100g。孕36周超聲：雙頂徑9.0-，腹圍30.2-，gu骨長7.0-，羊水x14.0-，胎盤功能II級(jí)，胎兒估重2900g。孕38周超聲：雙頂徑9.5-，腹圍33.0-，gu骨長7.3-，羊水x13.0-，胎盤功能II級(jí)，胎兒估重3600g。入院前1周（孕38+5周）產(chǎn)科檢查：宮高38-，腹圍112-，胎心140次/分，胎位LOA，先露頭，未入盆。（三）入院時(shí)評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重82kg，身高160-，BMI31.9kg/m2。2.產(chǎn)科檢查：宮高39-，腹圍115-，胎心145次/分，胎位LOA，先露頭，S-1，宮頸管消失80%，宮口容受2指，質(zhì)軟，位置中。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-）；血糖（空腹）5.3mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常。4.胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)型，基線140次/分，變異中等，偶見加速，無減速。5.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者存在妊娠期糖尿病、既往巨大兒分娩史、肥胖（BMI≥30kg/m2）、宮高腹圍明顯增大等巨大兒及肩難產(chǎn)高危因素。根據(jù)超聲估重及宮高腹圍測量，目前胎兒估重約3800-4000g，巨大兒可能性大，肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面的護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測母兒情況，降低巨大兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率，保障母嬰安全，減少母嬰并發(fā)癥。（二）具體目標(biāo)1.母親方面：（1）孕期及產(chǎn)時(shí)血糖控制在理想范圍（空腹4.4-5.6mmol/L，餐后2小時(shí)≤6.7mmol/L）；（2）產(chǎn)程x順利，無滯產(chǎn)、子宮破裂等并發(fā)癥；（3）產(chǎn)后出血量≤500ml，無產(chǎn)后感染。2.胎兒方面：（1）宮內(nèi)狀況良好，胎心監(jiān)護(hù)正常，無胎兒窘迫；（2）出生后Apgar評(píng)分≥8分，無肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（三）護(hù)理診斷1.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與巨大兒、肩難產(chǎn)可能導(dǎo)致的胎兒窘迫、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折有關(guān)。2.有母親受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與妊娠期糖尿病、肥胖、巨大兒分娩可能導(dǎo)致的產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、感染有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、分娩過程及產(chǎn)后恢復(fù)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)巨大兒肩難產(chǎn)的預(yù)防、產(chǎn)時(shí)配合及產(chǎn)后護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。（四）護(hù)理措施計(jì)劃1.孕期護(hù)理：加強(qiáng)血糖監(jiān)測與管理，給予營養(yǎng)指導(dǎo)，定期胎兒監(jiān)測，做好心理護(hù)理及健康宣教。2.產(chǎn)時(shí)護(hù)理：密切觀察產(chǎn)程x，監(jiān)測胎心變化，做好肩難產(chǎn)預(yù)防及應(yīng)急準(zhǔn)備，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，配合醫(yī)生進(jìn)行助產(chǎn)。3.產(chǎn)后護(hù)理：監(jiān)測母親生命體征、子宮收縮及陰道出血量，觀察新生兒情況，做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）孕期護(hù)理干預(yù)1.血糖管理：患者確診妊娠期糖尿病后，護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生為其制定個(gè)體化的血糖控制方案。每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化情況，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素皮下注射，掌握注射部位輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）及注射方法。每周電hua隨訪血糖控制情況，每月門診復(fù)查血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c），孕晚期HbA1c控制在6.0%。2.營養(yǎng)指導(dǎo)：邀請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。控制總熱量攝入，每日每公斤體重25-30kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占20%-25%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占30%-40%，晚餐占30%-40%，睡前可加少量點(diǎn)心（如無糖牛奶、全麥面包）。避免高糖、高脂肪、高熱量食物，增加膳食纖維攝入（如蔬菜、粗糧）。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，每周監(jiān)測體重變化，孕期體重增長控制在10kg以內(nèi)（孕前體重72kg，孕晚期82kg）。3.胎兒監(jiān)測：孕28周后每周行胎心監(jiān)護(hù)，孕32周后每2周行超聲檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、羊水x及胎盤功能。教會(huì)患者數(shù)胎動(dòng)，每日早中晚各1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)≥3次為正常，12小時(shí)胎動(dòng)≥10次。若胎動(dòng)異常（減少或頻繁），及時(shí)就醫(yī)。根據(jù)超聲估重結(jié)果，若胎兒生長過快，及時(shí)調(diào)整飲食及胰島素用量。4.心理護(hù)理與健康宣教：患者因既往巨大兒剖宮產(chǎn)史及本次妊娠期糖尿病，擔(dān)心胎兒健康及分娩風(fēng)險(xiǎn)，存在焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向其講解巨大兒肩難產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施及應(yīng)對(duì)方法，介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。發(fā)放健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括妊娠期糖尿病管理、胎兒監(jiān)測、分娩準(zhǔn)備及產(chǎn)后護(hù)理等，定期組織孕婦學(xué)校講座，讓患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)，積極配合護(hù)理。（二）產(chǎn)時(shí)護(hù)理干預(yù)1.產(chǎn)程觀察與監(jiān)測：患者入院后，立即安置于產(chǎn)房，給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄胎心變化。密切觀察宮縮情況，記錄宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，每小時(shí)檢查宮口擴(kuò)張及先露下降情況。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予平衡液靜脈滴注，備血備用。監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，每小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.血糖監(jiān)測：產(chǎn)程中每2小時(shí)監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量?；颊呷朐簳r(shí)血糖5.3mmol/L，宮縮規(guī)律后10:00血糖5.5mmol/L，12:00血糖5.2mmol/L，均在理想范圍，未調(diào)整胰島素用量。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中采取舒適體位，如自由體位（站立、行走、坐分娩球、側(cè)臥位等），避免平臥位，以促進(jìn)產(chǎn)程x，增加胎兒下降空間。當(dāng)宮口擴(kuò)張至3-時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦坐于分娩球上，指導(dǎo)其上下顛簸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張及先露下降。4.肩難產(chǎn)預(yù)防準(zhǔn)備：由于患者巨大兒風(fēng)險(xiǎn)高，提前做好肩難產(chǎn)預(yù)防及應(yīng)急準(zhǔn)備。組織產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行肩難產(chǎn)應(yīng)急演練，熟悉肩難產(chǎn)的處理流程（如McRoberts法、恥骨上加壓法、旋肩法等）。準(zhǔn)備好肩難產(chǎn)搶救物品，如吸球、喉鏡、氣管插管、急救藥品等，確保搶救設(shè)備完好備用。向產(chǎn)婦及家屬告知巨大兒肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，取得其理解與配合。5.分娩過程護(hù)理：14:00宮口開全，產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，指導(dǎo)其正確用力，宮縮時(shí)深吸氣后屏氣用力，持續(xù)3-5秒，間歇期放松休息。密切觀察胎心變化，每5-10分鐘記錄一次，此時(shí)胎心維持在140-150次/分，變異正常。14:30先露達(dá)+3，胎頭撥露，助產(chǎn)士做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，常規(guī)消毒外陰，鋪無菌巾。14:45胎頭娩出，此時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒雙肩徑較大，有肩難產(chǎn)傾向，立即呼叫醫(yī)生及其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助。醫(yī)生立即采取McRoberts法，協(xié)助產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，使腰骶部前凸消失，減小骨盆傾斜度，增加骨盆出口前后徑。同時(shí)，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方適度加壓，壓迫胎兒前肩，協(xié)助胎兒雙肩入盆。經(jīng)過上述處理，14:48胎兒前肩順利娩出，隨后后肩及軀干娩出，新生兒為男嬰，體重4000g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。（三）產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)1.母親護(hù)理：（1）生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，連續(xù)2小時(shí)，平穩(wěn)后改為每小時(shí)一次，持續(xù)6小時(shí)，之后每日測量2次?；颊弋a(chǎn)后體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）子宮收縮及陰道出血量監(jiān)測：產(chǎn)后每15-30分鐘按摩子宮一次，觀察子宮收縮情況，記錄子宮底高度及惡露量、顏色、性質(zhì)。產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血量約150ml，子宮收縮良好，宮底位于臍下1指。（3）傷口護(hù)理：患者此次為經(jīng)陰道分娩，無會(huì)陰側(cè)切，檢查外陰無明顯裂傷，用0.05%聚維酮碘溶液消毒外陰，每日2次，保持外陰清潔干燥，預(yù)防感染。（4）飲食與活動(dòng)：產(chǎn)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食及普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，補(bǔ)充水分。產(chǎn)后2小時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出及腸道功能恢復(fù)。（5）血糖監(jiān)測：產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，每6小時(shí)一次，患者產(chǎn)后血糖逐漸下降，產(chǎn)后24小時(shí)血糖恢復(fù)正常，停用胰島素。2.新生兒護(hù)理：（1）一般情況觀察：新生兒出生后立即擦干身體，保暖，放置于輻射保暖臺(tái)上。監(jiān)測體溫、心率、呼吸，新生兒體溫36.5℃，心率135次/分，呼吸40次/分。檢查新生兒全身情況，無明顯畸形，鎖骨無壓痛，活動(dòng)正常，未發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷跡象。（2）喂養(yǎng)指導(dǎo)：產(chǎn)后30分鐘協(xié)助新生兒與母親皮膚接觸，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，讓新生兒吸吮乳頭，促進(jìn)乳汁分泌及母嬰感情建立。新生兒吸吮有力，哺乳后無嘔吐。（3）預(yù)防接種：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗及ka介苗，做好接種記錄。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的全面護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咴衅谘强刂屏己茫琀bA1c維持在理想范圍，體重增長控制在合理區(qū)間。產(chǎn)程x順利，雖然出現(xiàn)肩難產(chǎn)傾向，但由于提前做好預(yù)防及應(yīng)急準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)配合默契，及時(shí)采取有效的處理措施，成功避免了肩難產(chǎn)的發(fā)生，母嬰均安全。新生兒出生后Apgar評(píng)分良好，無臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等并發(fā)癥。產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮佳，陰道出血量正常，無產(chǎn)后感染等并發(fā)癥，順利出院。（二）存在問題1.孕期血糖管理方面：患者雖然能夠按醫(yī)囑監(jiān)測血糖及注射胰島素，但在飲食控制方面仍存在一定的困難，偶爾會(huì)出現(xiàn)飲食不規(guī)律的情況，導(dǎo)致血糖出現(xiàn)小幅波動(dòng)。2.產(chǎn)時(shí)溝通方面：在發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)傾向時(shí)，由于情況緊急，與產(chǎn)婦及家屬的溝通不夠充分，導(dǎo)致家屬出現(xiàn)短暫的緊張情緒。3.產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)方面：對(duì)患者產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者對(duì)產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)孕期飲食管理指導(dǎo)：增加營養(yǎng)科醫(yī)生隨訪次數(shù)，根據(jù)患者的飲食喜好及血糖變化情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。利用微xinx、短視頻等新媒體平臺(tái)，向患者推送妊娠期糖尿病飲食知識(shí)及食譜，提高患者飲食控制的依從性。定期組織妊娠期糖尿病患者交流會(huì)，讓患者分享飲食管理經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)。2.優(yōu)化產(chǎn)時(shí)溝通流程：制定肩難產(chǎn)等緊急情況的溝通模板，在產(chǎn)婦入院時(shí)即向其及家屬詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，讓家屬有充分的心理準(zhǔn)備。在緊急情況下，指定專人負(fù)責(zé)與家屬溝通，及時(shí)告知病情x及處理措施，緩解家屬的緊