口腔癌術后吞咽訓練的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，56歲，因“舌左側緣潰瘍不愈3月余”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)舌左側緣潰瘍，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無緩解，潰瘍逐漸增大，伴輕微疼痛，進食時疼痛加重。為求進一步診治來我院就診，門診病理活檢示“舌左側緣鱗狀細胞癌”，遂以“舌癌（T2N1M0）”收入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日約半斤白酒，入院后已戒煙戒酒。（二）入院病情評估入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。舌左側緣可見一約2.0-×1.5-大小潰瘍，邊緣隆起，質(zhì)地較硬，觸痛陽性，表面覆有少量膿性分泌物。雙側頸部可觸及腫大淋巴結，左側頸部淋巴結約1.5-×1.0-，右側約1.0-×0.8-，活動度可，無壓痛?？谇恍l(wèi)生尚可，牙齦無紅腫，牙齒排列整齊，無松動。咽喉部黏膜無充血水腫，扁桃體無腫大。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變。頸部增強CT示舌左側緣占位性病變，考慮惡性腫瘤，左側頸部淋巴結腫大，考慮轉移可能性大。頭顱MRI未見明顯異常。（三）手術情況患者于2025年3月15日在全麻下行“舌左側緣部分切除術+左側頸淋巴結清掃術”。手術過程順利，術中出血約200ml，未輸血。術后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、禁食水、胃腸減壓、靜脈補液、抗感染、止血、營養(yǎng)支持等治療。術后病理示：舌左側緣鱗狀細胞癌Ⅱ級，侵犯黏膜下層，切緣未見癌組織，左側頸部淋巴結1/8見癌轉移。（四）術后吞咽功能評估術后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，胃腸減壓管通暢，引出少量胃液。遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始進行吞咽功能評估。采用洼田飲水試驗進行初步評估：患者取坐位，飲溫開水30ml，觀察其吞咽情況?；颊唢嬎^程中出現(xiàn)嗆咳，飲水時間約15秒，部分水從口角漏出，評估結果為3級。為進一步明確吞咽功能障礙程度，術后第5天行吞咽功能電視熒光造影檢查（VFSS）。檢查結果示：口腔期吞咽時間延長至8秒（正常參考值3-5秒），舌運動協(xié)調(diào)性差，食物團塊在口腔內(nèi)滯留明顯；咽期吞咽反射延遲，喉上抬幅度不足3-（正常參考值≥5-），會厭谷及梨狀窩有食物殘留，未見明顯誤吸征象。根據(jù)VFSS結果，患者吞咽功能障礙程度為中度，主要表現(xiàn)為口腔期和咽期吞咽功能異常。同時，對患者的營養(yǎng)狀況進行評估：術后第5天體重58kg，較入院時體重60kg下降2kg，體重x（BMI）20.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），血清白蛋白35g/L（正常范圍35-50g/L），提示患者存在輕度營養(yǎng)風險。心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）進行評估，SAS評分為55分（正常范圍＜50分），SDS評分為53分（正常范圍＜53分），提示患者存在輕度焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.吞咽功能障礙：與舌部分切除術后舌運動功能受損、吞咽反射延遲有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與吞咽困難導致進食減少、手術創(chuàng)傷消耗增加有關。3.焦慮：與擔心疾病預后、吞咽功能恢復情況及進食困難有關。4.有誤吸的風險：與吞咽功能障礙、食物殘留有關。5.知識缺乏：與對術后吞咽訓練方法、飲食注意事項不了解有關。（二）護理目標1.患者吞咽功能逐漸改善，術后4周洼田飲水試驗達到2級或1級，VFSS檢查口腔期和咽期吞咽功能指標接近正常。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，術后4周體重恢復至入院時水平，血清白蛋白維持在35g/L以上，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者術后住院期間無誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者及家屬掌握術后吞咽訓練方法和飲食注意事項，能獨立完成吞咽訓練。（三）護理措施要點針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施：一是開展個性化吞咽訓練，包括基礎吞咽訓練和攝食訓練；二是實施營養(yǎng)支持護理，根據(jù)吞咽功能情況調(diào)整飲食方案，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；三是進行心理護理，緩解患者焦慮情緒；四是加強病情觀察，預防誤吸等并發(fā)癥；五是開展健康宣教，指導患者及家屬掌握相關知識和技能。三、護理過程與干預措施（一）吞咽訓練護理1.基礎吞咽訓練（術后第5天開始）（1）口腔運動訓練：①舌運動訓練：指導患者進行舌前伸、后縮、左右擺動、上抬運動，每個動作保持5秒，重復10次為1組，每日3組。訓練初期，患者舌運動幅度小、協(xié)調(diào)性差，護士用無菌紗布包裹食指協(xié)助患者進行舌運動，逐漸過渡到患者自主運動。②鼓腮訓練：指導患者閉口鼓腮，使兩側面頰充滿氣體，保持5秒后放松，重復10次為1組，每日3組。③張閉口訓練：指導患者緩慢張口至最大幅度，保持5秒后緩慢閉口，重復10次為1組，每日3組。④下頜運動訓練：指導患者下頜前伸、后縮、左右移動，每個動作保持5秒，重復10次為1組，每日3組。（2）空吞咽訓練：指導患者取坐位，頸部稍前屈，進行空咽動作，每次吞咽后停留2秒，重復15次為1組，每日3組。訓練過程中，護士用手觸摸患者喉結，觀察喉上抬情況，及時給予指導和糾正。（3）冰刺激訓練：用冰棉簽蘸取少量生理鹽水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，每次刺激后指導患者進行空吞咽動作，重復5-8次為1組，每日2組。冰刺激可促進吞咽反射的恢復，提高吞咽敏感性。（4）呼吸與吞咽協(xié)調(diào)訓練：指導患者進行腹式呼吸訓練，先深吸氣，然后緩慢呼氣，在呼氣末進行空吞咽動作，重復10次為1組，每日3組。訓練患者在吞咽時屏住呼吸，防止食物誤吸入氣管。2.攝食訓練（術后第7天開始，在基礎吞咽訓練基礎上進行）（1）進食前準備：①環(huán)境準備：保持進食環(huán)境安靜、整潔，避免分散患者注意力。②患者準備：協(xié)助患者取坐位，身體前傾30°，頭稍向患側傾斜（患者為舌左側切除，頭稍向左傾斜），這樣可利用重力作用使食物順利通過健側口腔，減少食物殘留。③食物準備：根據(jù)患者吞咽功能評估結果，初期選擇稠厚流質(zhì)食物，如米糊、藕粉、稠粥等，食物溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激。（2）進食過程指導：①進食姿勢：指導患者保持正確的進食姿勢，避免低頭或仰頭進食。②進食速度：采用少量多次的進食方式，每次喂食量約5-10ml，喂食間隔時間3-5秒，待患者完全吞咽后再進行下一次喂食。③進食方法：用勺子將食物送至患者健側舌根部，刺激患者吞咽反射，待患者吞咽后，再用少量水幫助清潔口腔殘留食物。④觀察情況：進食過程中密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等誤吸征象，一旦出現(xiàn)異常，立即停止進食，協(xié)助患者取坐位，輕拍背部，促進食物咳出。（3）進食后護理：進食后協(xié)助患者取坐位或半坐臥位30分鐘，避免立即平臥，防止食物反流。用溫開水或漱口液幫助患者清潔口腔，清除口腔內(nèi)食物殘留，保持口腔清潔，預防感染。隨著患者吞咽功能的改善，逐漸調(diào)整食物性狀，從稠厚流質(zhì)過渡到半流質(zhì)食物（如面條、餛飩、蛋羹等），再過渡到軟食（如軟飯、魚肉泥、蔬菜泥等）。術后第2周，患者洼田飲水試驗改善為2級，可順利飲用30ml溫開水無嗆咳；術后第3周，患者可進食半流質(zhì)食物無明顯不適；術后第4周，患者可進食軟食，洼田飲水試驗達到1級。（二）營養(yǎng)支持護理1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持（術后第1-6天）：患者術后禁食水期間，給予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇全營養(yǎng)配方制劑，每日總量根據(jù)患者體重和營養(yǎng)需求計算，約1500-1800ml，分6-8次輸注，每次輸注量200-300ml，輸注速度為50-60ml/h。輸注前檢查鼻飼管在位情況，輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應。術后第3天，患者出現(xiàn)輕微腹脹，遵醫(yī)囑減慢輸注速度至40ml/h，并給予腹部按摩，癥狀逐漸緩解。2.經(jīng)口進食營養(yǎng)指導（術后第7天開始）：根據(jù)患者吞咽功能恢復情況，逐漸增加經(jīng)口進食量。初期以稠厚流質(zhì)食物為主，保證每日蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。指導患者少食多餐，每日5-6餐，每餐熱量約300-400kcal。飲食中增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品等，同時搭配新鮮蔬菜和水果，保證營養(yǎng)均衡。術后第2周，患者經(jīng)口進食量逐漸增加，鼻飼管拔除。術后第4周，患者體重恢復至59.5kg，血清白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）心理護理1.建立良好的護患關系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予患者關心和支持。每天抽出一定時間與患者交談，了解患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解口腔癌術后吞咽功能恢復的過程、吞咽訓練的重要性和方法，讓患者了解疾病的預后，增強患者康復的信心。同時，介紹成功案例，鼓勵患者積極配合治療和護理。3.情緒干預：患者因吞咽困難、進食不便出現(xiàn)焦慮情緒時，護士及時給予安慰和鼓勵，指導患者采用深呼吸、聽音樂、與家屬交流等方式緩解焦慮。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。術后第3周，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。（四）并發(fā)癥預防護理1.誤吸預防：密切觀察患者進食過程，指導患者掌握正確的進食姿勢和方法。進食前評估患者吞咽功能，選擇合適的食物性狀。進食后協(xié)助患者清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。定期為患者翻身、拍背，促進痰液排出。術后住院期間，患者未發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。2.口腔感染預防：術后每日給予口腔護理2次，采用生理鹽水和呋喃西林溶液交替漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍、分泌物等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。術后第5天，患者口腔黏膜輕度紅腫，遵醫(yī)囑增加漱口次數(shù)至每日4次，癥狀逐漸好轉。3.頸部傷口護理：觀察頸部傷口有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象，保持傷口敷料清潔干燥。指導患者避免頸部劇烈活動，防止傷口裂開。術后第7天，頸部傷口拆線，愈合良好。（五）健康宣教1.吞咽訓練指導：向患者及家屬詳細演示吞咽訓練的方法和注意事項，包括口腔運動訓練、空吞咽訓練、攝食訓練等，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握。發(fā)放吞咽訓練指導手冊，方便患者在家中進行訓練。2.飲食指導：告知患者術后飲食的原則和注意事項，如少食多餐、細嚼慢咽、避免進食辛辣刺激性食物、過熱過冷食物等。指導患者根據(jù)吞咽功能恢復情況逐漸調(diào)整食物性狀，避免進食過硬、過干食物。3.復查指導：告知患者術后復查的時間和項目，術后1個月、3個月、6個月定期復查，復查項目包括口腔檢查、頸部超聲、血常規(guī)、肝腎功能等，以便及時了解病情恢復情況。4.生活方式指導：鼓勵患者保持良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免接觸致癌因素。適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化吞咽訓練方案：根據(jù)患者的吞咽功能評估結果，制定了個性化的吞咽訓練方案，從基礎吞咽訓練到攝食訓練，循序漸進，逐步改善患者的吞咽功能。在訓練過程中，根據(jù)患者的恢復情況及時調(diào)整訓練內(nèi)容和強度，提高了訓練效果。2.多學科協(xié)作護理：在患者的護理過程中，加強了與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科團隊的協(xié)作。醫(yī)生根據(jù)患者的病情制定治療方案，營養(yǎng)師為患者制定營養(yǎng)支持計劃，康復師指導吞咽訓練方法，護士協(xié)調(diào)各方面資源，為患者提供全面、系統(tǒng)的護理服務，促進了患者的康復。3.密切的病情觀察：術后密切觀察患者的生命體征、吞咽功能、營養(yǎng)狀況、傷口情況等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的護理措施，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，患者術后出現(xiàn)輕微腹脹時，及時減慢鼻飼管輸注速度，給予腹部按摩，癥狀得到及時緩解。（二）護理不足1.吞咽訓練的趣味性不足：患者在進行吞咽訓練過程中，由于訓練內(nèi)容相對單一、枯燥，容易出現(xiàn)疲勞和抵觸情緒，影響訓練的積極性和效果。2.對患者家屬的培訓不夠充分：雖然對患者進行了詳細的健康宣教，但對患者家屬的培訓不夠系統(tǒng)和深入，部分家屬對吞咽訓練方法和飲食注意事項掌握不夠熟練，無法在患者出院后給予有效的協(xié)助。3.吞咽功能評估的維度不夠全面：在對患者吞咽功能進行評估時，主要采用了洼田飲水試驗和VFSS檢查，缺乏對患者吞咽相關肌肉力量、協(xié)調(diào)性等方面的量化評估，評估結果的準確性和全面性有待進一步提高。（三）改進措施1.增加吞咽訓練的趣味性：在吞咽訓練過程中，引入一些趣味性的訓練方法，如吹氣球、吹蠟燭、吞咽體操等，提高患者的訓練積極性。同時，根據(jù)患者的興趣愛好，選擇合適的音樂或視頻作為訓練背景，緩解患者的疲勞感。2.加強對患者家屬的培訓：制定詳細的家屬培訓計劃，采用理論講解、操作演示、現(xiàn)場考核等方式，對患者家屬進行系統(tǒng)的培訓。培訓內(nèi)容包括吞咽訓練方法、飲食護理、并發(fā)癥預防等，確保家屬能夠熟練掌握相關知識和技能。出院前對家屬進行考核，考核合格后方可讓患者出院，并建立家屬溝通群，定期進行隨訪和指導。3.完善吞咽功能評估體系：引入更多先進的吞咽功能評估工具和方法，如表面肌電圖、吞咽壓力測定等，對患者吞咽相關肌肉力量、