老年機械通氣患者的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天，意識模糊1小時”于2025年10月15日急診入院?；颊?0余年前確診“慢性阻塞性肺疾病”，長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。入院時體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸34次/分，血壓156/88mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下）。意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰。（二）現(xiàn)病史與病情評估患者10余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏液痰，秋冬季節(jié)易發(fā)作，每年發(fā)作時間累計超過3個月。3天前因受涼后上述癥狀加重，痰量增多，變?yōu)辄S色膿性痰，伴明顯氣促，活動后加劇，自行口服“阿莫西林”及“氨茶堿”治療，癥狀無明顯緩解。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識逐漸模糊，呼之反應(yīng)遲鈍，遂急送我院急診。急診查血氣分析（吸氧5L/min）：pH7.22，PaCO?88mmHg，PaO?45mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5.6mmol/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.8×10?/L，中性粒細胞百分比89.2%，淋巴細胞百分比7.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，肺氣腫改變，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）。（三）護理查體T38.5℃，P110次/分，R32次/分（呼吸機輔助通氣前），BP150/85mmHg，SpO?81%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。身高165-，體重55kg，BMI20.2kg/m2。意識嗜睡，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，語言4分，運動5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇發(fā)紺，球結(jié)膜輕度水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動對稱減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音及散在哮鳴音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血氣分析（2025-10-1514:30，RICU入室后，機械通氣前）：pH7.20，PaCO?92mmHg，PaO?42mmHg，HCO??31mmol/L，BE+4.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。2.血常規(guī)（2025-10-1514:00，急診）：白細胞計數(shù)15.8×10?/L，中性粒細胞百分比89.2%，淋巴細胞百分比7.5%，單核細胞百分比2.8%，嗜酸性粒細胞百分比0.3%，嗜堿性粒細胞百分比0.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）2.5ng/mL。3.生化檢查（2025-10-1514:10，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14，尿素氮8.5mmol/L，肌酐98μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。4.胸部CT（2025-10-1513:40，急診）：雙肺紋理增多、紊亂，走行迂曲，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，密度不均勻，邊界不清；雙肺野透亮度增高，肺組織過度充氣，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，提示肺氣腫改變；縱隔居中，內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)尚可，雙側(cè)胸膜無明顯增厚，未見胸腔積液。5.心電圖（2025-10-1514:20，RICU）：竇性心動過速，心率112次/分，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，未見ST-T段異常改變。6.痰培養(yǎng)+藥敏（2025-10-1515:00，RICU）：待回報。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患者意識模糊、咳嗽反射減弱有關(guān)。3.體溫過高與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期慢性疾病消耗、機械通氣后進食受限、感染導(dǎo)致高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與老年患者皮膚彈性差、長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險與長期臥床、活動受限、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。7.焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、機械通氣治療、對預(yù)后不確定有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、氣壓傷、電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙綜合征等。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，PaCO?降至50-60mmHg，PaO?維持在60mmHg以上，SpO?≥90%，呼吸頻率維持在12-20次/分，意識逐漸轉(zhuǎn)清。2.患者氣道通暢，痰液能有效排出，氣道內(nèi)濕啰音減少或消失，無痰液堵塞現(xiàn)象。3.患者體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），炎癥指標（白細胞計數(shù)、CRP、PCT）逐漸下降。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高至35g/L以上，體重維持穩(wěn)定或略有增加，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者無深靜脈血栓形成的跡象，雙下肢周徑對稱，皮膚溫度正常，無腫脹、疼痛。7.家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，對疾病及治療有基本了解。8.患者無呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.呼吸功能維護：立即給予經(jīng)口氣管插管機械通氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)；加強氣道濕化，保持氣道溫濕度適宜；定時翻身、拍背、吸痰，促進痰液排出；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血氣分析變化。2.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是吸痰、氣管插管護理等操作；保持病室環(huán)境清潔，定時通風(fēng)消毒；根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測體溫及炎癥指標變化。3.營養(yǎng)支持：入院后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營養(yǎng)液種類、輸注速度及量；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況；必要時遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)補充。4.皮膚護理：每2小時翻身一次，使用氣墊床；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；評估皮膚狀況，重點關(guān)注骨隆突部位；加強營養(yǎng)支持，改善皮膚彈性。5.血栓預(yù)防：指導(dǎo)并協(xié)助患者進行雙下肢主動及被動活動；使用間歇充氣加壓裝置；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能；觀察雙下肢有無腫脹、疼痛等血栓跡象。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能等指標；觀察有無呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)（如體溫升高、痰量增多、性狀改變、肺部啰音增多等）；監(jiān)測氣道壓力變化，警惕氣壓傷；及時發(fā)現(xiàn)并處理電解質(zhì)紊亂等問題。7.心理護理與家屬溝通：加強與家屬的溝通，每日定時告知患者病情變化、治療方案及預(yù)后；傾聽家屬的疑問與擔憂，給予耐心解釋與心理支持；鼓勵家屬參與患者的護理過程（如協(xié)助翻身、肢體活動等），增強其信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）機械通氣護理患者入室后立即給予經(jīng)口氣管插管，插管深度23-，接呼吸機輔助通氣。初始呼吸機模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），呼吸頻率16次/分，潮氣量450mL（8mL/kg），吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O，壓力支持12-H?O。插管后立即復(fù)查血氣分析（2025-10-1515:00）：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?65mmHg，HCO??31mmol/L，BE+4.5mmol/L。根據(jù)血氣結(jié)果，將呼吸頻率調(diào)整為18次/分，F(xiàn)iO?降至50%。氣道濕化采用加熱濕化器，設(shè)置溫度37℃，濕度100%，確保氣道內(nèi)溫度維持在32-37℃，避免氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。每4小時評估氣道濕化效果，觀察痰液的性狀，若痰液黏稠呈黃色干痂狀，適當提高濕化器溫度或增加濕化液量；若痰液稀薄呈泡沫狀，適當降低濕化器溫度。吸痰護理嚴格遵循無菌操作原則，采用密閉式吸痰管。吸痰前給予100%FiO?預(yù)充氧2分鐘，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激氣道，吸痰時間不超過15秒。吸痰指征為：患者呼吸窘迫、氣道壓力升高、SpO?下降、肺部聽診聞及大量濕啰音或呼吸機報警提示氣道堵塞。初始每2小時吸痰一次，根據(jù)患者痰液量及氣道情況調(diào)整吸痰頻率，后期隨著痰液減少，改為每4-6小時吸痰一次。吸痰后再次給予100%FiO?通氣2分鐘，待SpO?恢復(fù)穩(wěn)定后調(diào)回原FiO?。每日評估氣管插管深度及固定情況，防止插管移位或脫出。采用寸帶固定法，松緊度以能容納一指為宜，每日更換寸帶及固定敷料，觀察口唇及面部皮膚有無壓迫損傷。插管后第3天，患者出現(xiàn)口唇黏膜輕度破損，給予涂抹康復(fù)新液促進黏膜修復(fù)，并調(diào)整寸帶固定位置，避免*局部持續(xù)受壓。機械通氣期間密切監(jiān)測氣道壓力變化，包括吸氣峰壓（P-）、平臺壓（Pplat）及平均氣道壓（MAP）。初始P-為28-H?O，Pplat為22-H?O，MAP為12-H?O。若P-突然升高，首先檢查是否存在氣道堵塞、痰液黏稠、插管移位或患者人機對抗等情況，及時對癥處理。2025-10-1608:00，患者P-升至35-H?O，SpO?降至88%，聽診雙肺濕啰音增多，立即給予吸痰，吸出大量黃色膿性痰約15mL，吸痰后P-降至29-H?O，SpO?回升至92%。根據(jù)患者病情變化逐漸調(diào)整呼吸機參數(shù)。2025-10-1614:00血氣分析：pH7.35，PaCO?60mmHg，PaO?75mmHg，F(xiàn)iO?40%，將PEEP調(diào)整為6-H?O，壓力支持降至10-H?O。2025-10-1809:00血氣分析：pH7.38，PaCO?55mmHg，PaO?80mmHg，F(xiàn)iO?35%，呼吸頻率調(diào)整為14次/分。2025-10-2010:00，患者意識轉(zhuǎn)清，GCS評分15分，自主呼吸能力增強，將呼吸機模式改為壓力支持通氣（PSV），壓力支持8-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?30%，患者人機配合良好，SpO?維持在93%-95%。（二）感染控制與病情觀察患者入院時體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋置于前額、雙側(cè)頸部、腋窩及腹gu溝處），并靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉（3g，q8h）抗感染治療。每4小時監(jiān)測體溫一次，記錄體溫變化趨勢。2025-10-1602:00，患者體溫升至39.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL鼻飼降溫，30分鐘后體溫開始下降，2小時后降至38.0℃。2025-10-1708:00，患者體溫降至37.1℃，后續(xù)持續(xù)維持在正常范圍。密切監(jiān)測炎癥指標變化，2025-10-1606:00復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.0%，CRP85mg/L，PCT1.2ng/mL；2025-10-1806:00血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞百分比75.0%，CRP42mg/L，PCT0.5ng/mL；2025-10-2006:00血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞百分比68.0%，CRP15mg/L，PCT0.1ng/mL，炎癥指標逐漸下降，提示抗感染治療有效。2025-10-1710:00痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報：銅綠假單胞菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉敏感，對頭孢他啶耐藥。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，療程共10天。用藥期間觀察患者有無皮疹、腹瀉、惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，護理患者前后、進行侵入性操作前后均認真洗手或使用速干手消毒劑消毒。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，使用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、儀器設(shè)備表面等，每周進行一次環(huán)境空氣培養(yǎng)，結(jié)果均為合格。密切觀察有無呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，監(jiān)測患者痰量、性狀、體溫、肺部啰音及血常規(guī)、胸部影像學(xué)變化?；颊咴跈C械通氣期間未出現(xiàn)痰量突然增多、性狀變?yōu)辄S綠色膿性痰、體溫再次升高或肺部啰音增多等VAP表現(xiàn)，2025-10-20復(fù)查胸部CT示雙肺下葉斑片狀影較前明顯吸收。（三）營養(yǎng)支持護理患者入院時白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥，營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS-2002）評分4分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險。入院后24小時內(nèi)（2025-10-1609:00）給予留置鼻胃管，確認胃管在位后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型）500mL，輸注速度20mL/h，通過營養(yǎng)泵控制輸注速度。輸注前抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀?；颊叱跏驾斪⒑?小時出現(xiàn)輕度腹脹，腹部叩診鼓音，無腹痛、腹瀉，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，負壓吸引50mL氣體后腹脹癥狀緩解，將輸注速度調(diào)整為15mL/h，并給予多潘立酮片10mg鼻飼，每日3次，促進胃腸蠕動。2025-10-1709:00，患者腹脹癥狀消失，無其他不耐受表現(xiàn)，將輸注速度逐漸增加至30mL/h，營養(yǎng)液量增加至750mL/d。2025-10-1809:00，營養(yǎng)液量增加至1000mL/d，輸注速度40mL/h；2025-10-2009:00，營養(yǎng)液量增加至1500mL/d，輸注速度50mL/h，能滿足患者每日能量需求（約25-30kcal/kg）。每日監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量＞150mL，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注2小時，必要時遵醫(yī)囑給予胃動力藥?；颊呶笟堄嗔烤S持在50-100mL，無反流誤吸發(fā)生。定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，2025-10-1806:00復(fù)查生化：白蛋白33g/L；2025-10-2206:00復(fù)查生化：白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。同時給予維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)補充劑，確保營養(yǎng)均衡。（四）皮膚與肢體護理患者為老年男性，皮膚彈性差，長期臥床，存在壓瘡風(fēng)險，壓瘡風(fēng)險評估（Braden評分）10分，屬于高風(fēng)險人群。給予使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身順序為仰臥位→左側(cè)臥位→俯臥位→右側(cè)臥位→仰臥位，翻身后記錄翻身時間及體位。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝、會陰部等易出汗部位，擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。及時更換污染的床單、被套，保持床單位整潔平整，無褶皺、無渣屑。觀察皮膚狀況，重點關(guān)注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每日進行皮膚評估并記錄，患者在住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。雙下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行雙下肢主動屈伸活動，每2小時一次，每次10-15分鐘；給予雙下肢間歇充氣加壓裝置治療，每日4次，每次30分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，抗凝治療。監(jiān)測凝血功能，2025-10-1706:00凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05；2025-10-2006:00凝血功能：PT13.2秒，APTT38.5秒，INR1.10，均在正常范圍。觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及周徑變化，每日測量雙下肢膝上10-及膝下10-周徑，雙下肢周徑對稱，無腫脹、疼痛等血栓跡象。（五）心理護理與家屬溝通患者機械通氣期間意識逐漸轉(zhuǎn)清，因無法說話及自主呼吸，出現(xiàn)煩躁情緒，表現(xiàn)為肢體躁動、人機對抗。護理人員通過手勢、寫字板等方式與患者溝通，了解其需求，給予心理支持，告知患者病情x及治療效果，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。當患者躁動明顯時，遵醫(yī)囑給予右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜治療，初始劑量0.5μg/（kg·h），根據(jù)鎮(zhèn)靜評分（RASS評分）調(diào)整劑量，維持RASS評分在-1至0分，既保證患者舒適，又不影響病情觀察。家屬因患者病情危重，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，頻繁詢問患者病情及預(yù)后。護理人員每日定時（上午10:00、下午16:00）與家屬溝通，詳細告知患者當日的生命體征、血氣分析結(jié)果、治療措施及病情變化，使用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語，避免引起家屬誤解。傾聽家屬的疑問與擔憂，給予耐心解答與心理安慰，鼓勵家屬表達內(nèi)心感受。向家屬介紹機械通氣治療的目的、過程及注意事項，告知家屬如何配合護理工作（如協(xié)助患者進行肢體活動、提供患者喜歡的食物等）。家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.機械通氣參數(shù)調(diào)整及時準確：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及病情變化，動態(tài)調(diào)整呼吸機模式、呼吸頻率、FiO?、PEEP等參數(shù)，確?；颊吆粑δ艿玫接行еС?，同時避免過度通氣或通氣不足?；颊咴跈C械通氣期間血氣分析指標逐漸改善，未發(fā)生氣壓傷等并發(fā)癥。2.氣道管理到位：嚴格執(zhí)行氣道濕化、吸痰等護理操作，保持氣道通暢，有效預(yù)防了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。通過觀察痰液性狀調(diào)整濕化方案，根據(jù)吸痰指征調(diào)整吸痰頻率，避免了不必要的吸痰操作，減少了氣道刺激。3.營養(yǎng)支持啟動及時：入院后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者耐受情況逐步調(diào)整營養(yǎng)液量及輸注速度，密切觀察有無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，及時給予對癥處理，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，為疾病恢復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強皮膚護理、使用防壓瘡氣墊床、定時翻身等措施，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生；通過雙下肢主動被動活動、間歇充氣加壓裝置及抗凝治療，預(yù)防了深靜脈血栓形成；嚴格執(zhí)行感染控制措施，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）護理