類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，55歲，退休教師，于2020年3月首次確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），病程5年?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子對(duì)其護(hù)理支持度較高?；颊咂剿匦愿耖_朗，但患病后因關(guān)節(jié)疼痛及功能受限，出現(xiàn)焦慮情緒。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴晨僵，晨僵時(shí)間約1小時(shí)，活動(dòng)后癥狀稍緩解。初期未重視，自行服用“布洛芬”后疼痛可暫時(shí)緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。2020年3月就診于我院風(fēng)濕免疫科，查類風(fēng)濕因子（RF）128IU/ml（正常參考值0-30IU/ml），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（＞200U/ml，正常參考值0-5U/ml），血沉（ESR）65mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。雙手X線片示：雙手近端指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面模糊，可見輕度骨質(zhì)疏松。診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周口服、來氟米特20mg/日口服及塞來昔布200mg/日口服治療。近1年來，患者自覺關(guān)節(jié)癥狀控制不佳，雙手、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹加重，晨僵時(shí)間延長至2-3小時(shí)，影響日常生活，如穿衣、洗漱、進(jìn)食需家人協(xié)助。2024年5月再次入院復(fù)診，查RF186IU/ml，抗CCP＞200U/ml，ESR82mm/h，CRP45mg/L。雙手及雙膝關(guān)節(jié)超聲示：雙手近端指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流信號(hào)豐富（CDFI：Ⅱ級(jí)），雙膝關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生。為進(jìn)一步調(diào)整治療方案并接受系統(tǒng)護(hù)理指導(dǎo)，門診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期”收入院，本次入院主訴“多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重1年”。（三）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色略蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：雙手近端指間關(guān)節(jié)（P-）2-5腫脹、壓痛（+），掌指關(guān)節(jié)（MCP）2-5腫脹、壓痛（+），雙手握力15kg（正常女性約25-30kg）；雙腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，掌屈30°，背伸20°（正常掌屈80°，背伸70°）；雙肘關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛（±），活動(dòng)度基本正常；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（+），屈伸活動(dòng)受限，伸直差10°，屈曲約90°（正常伸直0°，屈曲135°）；雙踝關(guān)節(jié)無腫脹，壓痛（-），活動(dòng)度正常；脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因長期關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，無法完成既往喜愛的烹飪、閱讀等活動(dòng)，且擔(dān)心疾病x導(dǎo)致殘疾，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）?；颊哒煞蛲诵菰诩?，能夠提供生活照料，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在“患者應(yīng)多休息，避免活動(dòng)”的誤區(qū)?；颊邇鹤佣ň油獾?，定期電hua問候，但無法長期陪伴?；颊呱缃换顒?dòng)減少，與鄰里、朋友互動(dòng)頻率降低，存在孤獨(dú)感。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)320×10?/L（正常100-300×10?/L）。2.炎癥指標(biāo)：ESR82mm/h（↑），CRP45mg/L（↑）。3.自身抗體：RF186IU/ml（↑），抗CCP抗體＞200U/ml（↑），抗核抗體（ANA）陰性。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）。5.影像學(xué)檢查：雙手X線片示雙手P-2-5關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面模糊，周圍骨質(zhì)疏松；雙膝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；雙手及雙膝關(guān)節(jié)超聲示雙手P-、MCP關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流信號(hào)豐富，雙膝關(guān)節(jié)腔積液（深度約12mm），滑膜增生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與疾病長期不愈、擔(dān)心關(guān)節(jié)殘疾有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病知識(shí)、治療方案、自我護(hù)理方法了解不足有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、關(guān)節(jié)畸形壓迫有關(guān)。6.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與服用甲氨蝶呤、來氟米特等免疫抑制劑有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）（1）患者關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分（NRS評(píng)分法）降至4分以下。（2）晨僵時(shí)間縮短至1小時(shí)以內(nèi)。（3）掌握正確的服藥方法及藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)。（4）焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（5）能獨(dú)立完成簡單的日常生活活動(dòng)，如自行進(jìn)食、洗漱。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）（1）關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)緩解，NRS評(píng)分穩(wěn)定在2分以下。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，雙手握力提升至20kg以上，雙膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常。（3）焦慮情緒消失，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極參與社交活動(dòng)。（4）熟練掌握自我護(hù)理技能，包括關(guān)節(jié)保護(hù)、功能鍛煉、飲食調(diào)理等。（5）無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）降至正常范圍。（6）生活能夠完全自理，恢復(fù)部分興趣愛好，如簡單的烹飪、閱讀。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）用藥護(hù)理1.治療方案調(diào)整：入院后醫(yī)生根據(jù)患者病情，將治療方案調(diào)整為：甲氨蝶呤15mg/周口服，來氟米特20mg/日口服，同時(shí)予托珠單抗400mg靜脈輸注（每4周1次），塞來昔布200mg/日口服（疼痛緩解后逐漸減量），碳酸鈣D3片600mg/日口服，阿法骨化醇0.5μg/日口服。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解各藥物的作用機(jī)制、用法用量、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)。甲氨蝶呤每周固定在周一早餐后服用，服用后第2天口服葉酸5mg，以減輕藥物對(duì)胃腸道及骨髓的不良反應(yīng)；來氟米特每日早餐后服用，需整片吞服；塞來昔布飯后服用，以減少胃腸道刺激；托珠單抗輸注過程中需嚴(yán)格控制滴速，首次輸注時(shí)間不少于60分鐘，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)。3.不良反應(yīng)觀察：密切監(jiān)測(cè)患者用藥后的反應(yīng)。每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，觀察有無白細(xì)胞減少、肝功能異常；注意觀察有無口腔潰瘍、惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；觀察皮膚黏膜有無皮疹、出血點(diǎn)；監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)輕微惡心，予維生素B610mg/日口服后癥狀緩解。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日早晚各評(píng)估1次患者關(guān)節(jié)疼痛情況，并記錄于護(hù)理單中。2.物理止痛：（1）*局部冷敷與熱敷：急性期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯時(shí)）予冰袋冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷；緩解期予熱水袋熱敷，溫度40-50℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（2）紅外線照射：每日2次，每次20分鐘，照射距離30-50-，適用于雙膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)疼痛緩解。（3）按摩：指導(dǎo)患者家屬用輕柔的手法按摩疼痛關(guān)節(jié)周圍肌肉，每次10-15分鐘，每日2次，避免用力按壓關(guān)節(jié)。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持舒適的體位，避免關(guān)節(jié)長時(shí)間處于屈曲位，防止關(guān)節(jié)畸形。休息時(shí)可在雙膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于微屈位（約15°），減輕關(guān)節(jié)壓力；睡覺時(shí)避免壓迫疼痛關(guān)節(jié)，可采用仰臥位或側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾軟枕。4.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10-15分鐘，每日2次，緩解疼痛引起的焦慮情緒。（三）關(guān)節(jié)功能鍛煉與康復(fù)護(hù)理1.鍛煉原則：遵循“循序漸進(jìn)、量力而行、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合”的原則，在關(guān)節(jié)疼痛緩解后（NRS評(píng)分＜4分）開始進(jìn)行功能鍛煉，避免在疾病急性期進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。2.晨僵護(hù)理：指導(dǎo)患者晨起后用溫水浸泡雙手、雙腕關(guān)節(jié)15-20分鐘，水溫38-40℃，然后進(jìn)行簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)，如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸等，緩解晨僵癥狀。3.手部關(guān)節(jié)鍛煉：（1）握拳訓(xùn)練：緩慢握拳，使手指尖盡量觸及掌心，保持5秒后緩慢伸開，重復(fù)10-15次，每日3次。（2）指間關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練：用健側(cè)手幫助患側(cè)手指指間關(guān)節(jié)伸展，每個(gè)關(guān)節(jié)保持5秒，重復(fù)10次，每日3次。（3）腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：雙手握拳，腕關(guān)節(jié)緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)10圈，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)10圈，重復(fù)5組，每日2次。4.膝關(guān)節(jié)鍛煉：（1）直腿抬高訓(xùn)練：取仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起患側(cè)下肢，使下肢與床面呈30°角，保持5秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日3次，逐漸增加至20-30次。（2）膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：坐于床邊，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使腳跟盡量靠近臀部，保持5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日3次。（3）靠墻靜蹲訓(xùn)練：背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)呈90°角，保持10-15秒后緩慢站起，重復(fù)5-10次，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加時(shí)間。5.全身鍛煉：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、太極拳等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘，每周3-5次，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善關(guān)節(jié)功能。（四）生活護(hù)理與關(guān)節(jié)保護(hù)1.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者使用輔助器具，如防滑拖鞋、帶扶手的椅子、長柄梳子等，減少關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。進(jìn)食時(shí)使用勺子代替筷子，選擇輕、小的餐具；穿衣時(shí)選擇寬松、易穿脫的衣物，使用拉鏈代替紐扣，必要時(shí)使用穿衣輔助器。2.關(guān)節(jié)保護(hù)原則：（1）避免關(guān)節(jié)長時(shí)間負(fù)重，如提重物、長時(shí)間站立或行走，提物時(shí)盡量使用雙手，避免單手用力。（2）避免關(guān)節(jié)過度屈曲或伸展，如避免長時(shí)間蹲跪、彎腰。（3）注意保暖，避免寒冷刺激，外出時(shí)佩戴手套、護(hù)膝等保暖用品。（4）保持正確的姿勢(shì)，站立時(shí)挺胸抬頭，坐時(shí)保持腰背挺直，避免含胸駝背。3.皮膚護(hù)理：定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。觀察皮膚有無紅腫、破損，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，必要時(shí)使用氣墊床或減壓墊。（五）心理護(hù)理1.溝通與傾聽：每日與患者溝通30-60分鐘，耐心傾聽患者的主訴和感受，了解其焦慮的原因，給予情感支持和安慰。向患者講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療x和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。2.認(rèn)知行為干預(yù)：幫助患者糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，如“疾病一定會(huì)導(dǎo)致殘疾”“活動(dòng)會(huì)加重病情”等，向患者說明合理的治療和康復(fù)鍛煉可以有效控制病情，延緩關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸放松等，緩解焦慮情緒。3.家庭與社會(huì)支持：與患者家屬溝通，指導(dǎo)其給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)，參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉、陪伴散步等。鼓勵(lì)患者參加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。4.放松訓(xùn)練：除深呼吸放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂、進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮，改善睡眠質(zhì)量。（六）飲食護(hù)理1.飲食原則：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物。保證營養(yǎng)均衡，多攝入富含鈣、鐵、鋅的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，預(yù)防骨質(zhì)疏松和貧血。2.飲食指導(dǎo)：（1）避免食用可能誘發(fā)或加重病情的食物，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣食物等，具體因人而異，指導(dǎo)患者記錄飲食日記，觀察飲食與病情的關(guān)系。（2）多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進(jìn)藥物代謝和毒素排出。（3）戒煙限酒，避免煙酒對(duì)關(guān)節(jié)的刺激。（七）病情監(jiān)測(cè)與隨訪1.住院期間監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者生命體征、關(guān)節(jié)腫脹疼痛情況、晨僵時(shí)間、活動(dòng)度等，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP等指標(biāo)，觀察病情變化和治療效果。2.出院指導(dǎo)：（1）告知患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）指導(dǎo)患者定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP及關(guān)節(jié)超聲，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（3）教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)病情，如記錄關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、晨僵時(shí)間、活動(dòng)情況等，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重、發(fā)熱、皮疹等異常情況及時(shí)就診。3.家庭隨訪：建立患者護(hù)理當(dāng)案，通過電hua、微xin等方式進(jìn)行家庭隨訪，每周1次，了解患者出院后的病情變化、服藥情況、功能鍛煉情況等，及時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)和支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.短期效果：患者入院1周后，關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分由7分降至3分，晨僵時(shí)間縮短至40分鐘；掌握了各藥物的服用方法及不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)；焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至45分；能獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)。復(fù)查ESR65mm/h，CRP32mg/L，較入院時(shí)有所下降。2.長期效果：患者出院后6個(gè)月隨訪，關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，晨僵時(shí)間消失；雙手握力提升至22kg，雙膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常（伸直0°，屈曲120°）；SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒消失，能主動(dòng)參與社區(qū)組織的文藝活動(dòng)；熟練掌握自我護(hù)理技能，堅(jiān)持每日進(jìn)行功能鍛煉；復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，ESR25mm/h，CRP8mg/L，炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常；生活完全自理，恢復(fù)了烹飪、閱讀等興趣愛好。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)、家庭支持情況制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對(duì)患者的焦慮情緒，采用了溝通傾聽、認(rèn)知行為干預(yù)、放松訓(xùn)練等多種心理護(hù)理措施；根據(jù)關(guān)節(jié)功能受限情況，制定了分階段的功能鍛煉計(jì)劃，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。2.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案?？祻?fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行專業(yè)的功能鍛煉，營養(yǎng)師給予飲食指導(dǎo)，形成了全方位的護(hù)理模式，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.家庭與社會(huì)支持整合：重視家庭和社會(huì)支持的作用，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，指導(dǎo)其參與護(hù)理過程；鼓勵(lì)患者參加病友互助小組，整合了家庭和社會(huì)資源，為患者提供了持續(xù)的支持。（三）護(hù)理不足與原因分析1.患者功能鍛煉依從性有待提高：出院初期，患者因擔(dān)心關(guān)節(jié)疼痛加重，存在功能鍛煉不規(guī)律、強(qiáng)度不足的情況。分析原因：患者對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我x和激勵(lì)機(jī)制。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不夠細(xì)致：雖然每日監(jiān)測(cè)患者的癥狀和體征，但對(duì)一些潛在的藥物不良反應(yīng)，如甲氨蝶呤可能引起的肺間質(zhì)病變，缺乏定期的影像學(xué)檢查（如胸部CT）監(jiān)測(cè)。原因：護(hù)理人員對(duì)某些藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不夠全面，監(jiān)測(cè)方案不夠完善。3.隨訪方式單一：目前主要采用電hua和微xin隨訪，對(duì)于年齡較大、不熟悉智能手機(jī)的患者，隨訪溝通存在一定困難。原因：隨訪資源有限，缺乏多樣化的隨訪方式。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)與x：（1）為患者制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃表，明確鍛煉時(shí)間、內(nèi)容和強(qiáng)度，并附上圖片和視頻教程，方便患者理解和執(zhí)行。（2）建立功能鍛煉打ka制度，患者每日通過微xin打ka，