潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的個(gè)體化營養(yǎng)方案演講人01潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的個(gè)體化營養(yǎng)方案02引言：潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的營養(yǎng)挑戰(zhàn)與個(gè)體化需求03個(gè)體化營養(yǎng)方案的基石：全面精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估04個(gè)體化營養(yǎng)方案制定：基于“病理生理-治療目標(biāo)”的雙軸原則05特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用：從“補(bǔ)充代謝需求”到“調(diào)節(jié)免疫炎癥”06營養(yǎng)方案的動態(tài)調(diào)整與監(jiān)測：個(gè)體化是一個(gè)“動態(tài)過程”07多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化營養(yǎng)方案的“保障體系”目錄01潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的個(gè)體化營養(yǎng)方案02引言：潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的營養(yǎng)挑戰(zhàn)與個(gè)體化需求引言：潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的營養(yǎng)挑戰(zhàn)與個(gè)體化需求潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD），其病變主要累及結(jié)腸黏膜及黏膜下層，反復(fù)發(fā)作的炎癥可導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)破壞、纖維化，甚至并發(fā)腸瘺（IntestinalFistula,IF）。腸瘺作為UC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅會造成消化液、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，還會引發(fā)感染、膿毒癥、多器官功能障礙等危及生命的狀況。在此背景下，營養(yǎng)支持已從“輔助治療”上升為“核心治療手段之一”——其目標(biāo)不僅在于糾正營養(yǎng)不良、維持機(jī)體代謝平衡，更在于通過優(yōu)化營養(yǎng)底物供給，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)，為瘺口愈合創(chuàng)造有利條件。引言：潰瘍性結(jié)腸炎腸瘺患者的營養(yǎng)挑戰(zhàn)與個(gè)體化需求然而，UC合并腸瘺患者的營養(yǎng)需求具有高度復(fù)雜性：一方面，UC本身存在營養(yǎng)吸收障礙（如炎癥導(dǎo)致的腸道黏膜萎縮、消化酶分泌減少），患者常存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、微量營養(yǎng)素缺乏；另一方面，腸瘺的部位（高位/低位）、流量（高流量/低流量）、是否合并感染等，均顯著影響營養(yǎng)丟失程度及腸道耐受能力。此外，患者對營養(yǎng)支持的耐受性（如腹脹、腹瀉、再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)）也存在個(gè)體差異。因此，“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)方案難以滿足此類患者的治療需求，基于全面評估的個(gè)體化營養(yǎng)支持成為改善預(yù)后的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會到：營養(yǎng)方案的制定如同“量體裁衣”，需精準(zhǔn)結(jié)合患者的炎癥活動度、瘺口特征、殘余腸道功能、代謝狀態(tài)及治療目標(biāo)（如瘺口愈合、術(shù)前準(zhǔn)備、長期維持）。本文將從營養(yǎng)評估、方案制定、支持途徑、特殊營養(yǎng)素應(yīng)用、動態(tài)調(diào)整及多學(xué)科協(xié)作六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述UC腸瘺患者的個(gè)體化營養(yǎng)策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03個(gè)體化營養(yǎng)方案的基石：全面精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估個(gè)體化營養(yǎng)方案的基石：全面精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定始于對患者的全面評估，其核心是明確“營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度”“瘺口對營養(yǎng)代謝的影響”及“殘余腸道的代償能力”。這一過程需結(jié)合主觀、客觀及功能性指標(biāo)，構(gòu)建多維度的評估體系。營養(yǎng)狀況評估：識別“隱性”與“顯性”營養(yǎng)不良1.主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）與患者generated-主觀整體評估（PG-SGA）SGA及PG-SGA是IBD患者營養(yǎng)篩查的一線工具，尤其適用于評估慢性消耗狀態(tài)。對于UC腸瘺患者，需重點(diǎn)關(guān)注：-體重變化：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%或3個(gè)月內(nèi)下降＞5%，提示重度營養(yǎng)不良；需結(jié)合理想體重（IBW）及實(shí)際體重計(jì)算體重下降百分比（%WL），%WL＞15%預(yù)示預(yù)后不良。-飲食攝入：24小時(shí)回顧法評估膳食能量及蛋白質(zhì)攝入量，若攝入量＜目標(biāo)需求的60%超過7天，需啟動營養(yǎng)支持。-癥狀影響：UC活動期常伴有腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀，而腸瘺可因消化液刺激導(dǎo)致瘺口周圍皮膚疼痛，進(jìn)一步影響進(jìn)食意愿，需詳細(xì)記錄癥狀與進(jìn)食的關(guān)系。營養(yǎng)狀況評估：識別“隱性”與“顯性”營養(yǎng)不良人體測量學(xué)指標(biāo)-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI＜18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良，但需注意UC患者常合并水腫（低白蛋白導(dǎo)致），可能高估實(shí)際BMI，需結(jié)合血清白蛋白綜合判斷。-上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）：AC＜23.7cm（男）/21.5cm（女），AMC＜22.5cm（男）/20.5cm（女），提示肌肉儲備消耗，是反映慢性營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。-皮褶厚度（TSF）：測量三頭肌皮褶厚度（TSF），若實(shí)測值為正常值的90%以下，提示皮下脂肪儲備不足。123營養(yǎng)狀況評估：識別“隱性”與“顯性”營養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動態(tài)監(jiān)測反映代謝與合成狀態(tài)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）＜30g/L提示重度營養(yǎng)不良，但其半衰期較長（約20天），急性期反應(yīng)（如感染）可導(dǎo)致“假性正?！?；前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF，半衰期8-10天）能更快速反映近期營養(yǎng)變化，PA＜150mg/L或TRF＜200mg/L提示合成不足。-免疫功能：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）＜1.5×10?/L，提示細(xì)胞免疫功能抑制，與感染風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）是UC活動度的標(biāo)志物，若CRP＞10mg/L，提示存在炎癥狀態(tài)，此時(shí)營養(yǎng)支持需同時(shí)兼顧抗炎，否則單純營養(yǎng)補(bǔ)充可能被炎癥高代謝消耗。瘺口特征評估：決定營養(yǎng)支持策略的核心變量瘺口的“位置、流量、合并癥”是影響營養(yǎng)丟失及腸道耐受的關(guān)鍵，需通過影像學(xué)（瘺口造影、CTE/MRE）、內(nèi)鏡及瘺口護(hù)理記錄明確：瘺口特征評估：決定營養(yǎng)支持策略的核心變量瘺口位置-高位瘺（如十二指腸、空腸上段）：富含消化液（胰酶、膽鹽），丟失大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)（如鉀、鈉）及脂溶性維生素（A、D、E、K），且消化液對瘺口周圍皮膚刺激性大，易導(dǎo)致皮膚糜爛；A-低位瘺（如回腸、結(jié)腸）：丟失液量及消化酶較少，但結(jié)腸黏膜對水分吸收功能受損，可合并水、電解質(zhì)紊亂；B-復(fù)雜性瘺（如腸-皮膚瘺、腸-腸瘺、腸-膀胱瘺）：常合并腹腔感染、膿腫，需先控制感染再啟動營養(yǎng)支持。C瘺口特征評估：決定營養(yǎng)支持策略的核心變量瘺口流量-中流量瘺（200-500ml/d）：需結(jié)合殘余腸道長度，若殘余腸＞100cm，可嘗試EN聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）；若殘余腸＜100cm，需以PN為主；-低流量瘺（＜200ml/d）：殘余腸道可代償性增加吸收，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；-高流量瘺（＞500ml/d）：營養(yǎng)丟失嚴(yán)重，常需以PN為主，待流量降至中低流量后再過渡至EN。010203瘺口特征評估：決定營養(yǎng)支持策略的核心變量瘺口周圍皮膚狀況皮膚完整性是營養(yǎng)支持的“晴雨表”：若存在糜爛、滲出，提示消化液刺激嚴(yán)重，需加強(qiáng)瘺口護(hù)理（如皮膚保護(hù)劑、負(fù)壓引流），同時(shí)調(diào)整營養(yǎng)配方（如減少脂肪含量以降低消化液分泌）。殘余腸道功能評估：判斷EN可行性的前提UC腸瘺患者常因腸段切除（如手術(shù)或炎癥壞死導(dǎo)致）導(dǎo)致殘余腸道長度減少，或因纖維化、狹窄影響腸道蠕動與吸收功能，需評估：殘余腸道功能評估：判斷EN可行性的前提殘余腸道長度與部位-小腸長度＞200cm（含部分結(jié)腸）或保留Treitz韌帶100cm、回盲瓣50cm，通?？赡褪蹺N；-短腸綜合征（SBS，殘余小腸＜100cm）需依賴PN，若保留結(jié)腸，可利用結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）促進(jìn)黏膜修復(fù)。殘余腸道功能評估：判斷EN可行性的前提腸道吸收功能-糞脂測定（72小時(shí)脂肪平衡試驗(yàn)）：糞脂＞攝入量的7%提示脂肪吸收不良，需限制長鏈脂肪酸（LCT），補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT）；-糖類呼氣試驗(yàn)（如氫呼氣試驗(yàn)）：陽性提示小腸細(xì)菌過度生長（SIBO），需聯(lián)合抗生素（如利福昔明）及益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。殘余腸道功能評估：判斷EN可行性的前提腸道動力狀態(tài)UC活動期可表現(xiàn)為腸道蠕動亢進(jìn)（腹瀉），而長期使用激素（如潑尼松）可能導(dǎo)致腸麻痹；需結(jié)合癥狀（腹脹、腹痛、嘔吐）及影像學(xué)（腹部平片、腸道transittime）評估，避免EN輸注過快導(dǎo)致腸道不耐受。04個(gè)體化營養(yǎng)方案制定：基于“病理生理-治療目標(biāo)”的雙軸原則個(gè)體化營養(yǎng)方案制定：基于“病理生理-治療目標(biāo)”的雙軸原則在全面評估的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)方案的制定需遵循“糾正代謝紊亂+促進(jìn)瘺口愈合”的雙軸目標(biāo)，同時(shí)兼顧個(gè)體化的宏量營養(yǎng)素配比、特殊營養(yǎng)素添加及喂養(yǎng)方式選擇。（一）總能量與蛋白質(zhì)需求：“高能量高蛋白”是共識，但需個(gè)體化滴定總能量需求UC腸瘺患者處于高代謝狀態(tài)（炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-1β可增加靜息能量消耗REE），能量需求較普通患者增加20%-30%。常用計(jì)算方法：-間接測熱法（IC）：金標(biāo)準(zhǔn)，可精確測定REE，指導(dǎo)能量供給（目標(biāo)REE×1.3-1.5）；-公式估算法：若無法行IC，可采用Harris-Benedict公式（HBE）計(jì)算基礎(chǔ)代謝（BMR），再根據(jù)活動度及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整系數(shù)（UC活動期1.4-1.6，合并感染/瘺口1.6-1.8）。注意事項(xiàng)：避免過度喂養(yǎng)（能量供給＞REE×1.6），否則會增加肝臟脂肪變、CO?生成增多（加重呼吸負(fù)荷）及再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)需求腸瘺導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失（每日丟失量可達(dá)10-30g），同時(shí)組織修復(fù)需充足的氨基酸底物，蛋白質(zhì)需求為1.5-2.0g/kg/d（理想體重），嚴(yán)重營養(yǎng)不良（ALB＜20g/L）或高流量瘺（＞500ml/d）可增至2.0-2.5g/kg/d。-蛋白質(zhì)來源：優(yōu)先選擇整蛋白（如酪蛋白、乳清蛋白），若存在消化吸收不良（如合并SIBO），可選用短肽型或氨基酸型EN制劑；-氨基酸構(gòu)成：增加支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）比例（占總蛋白20%-25%），其可促進(jìn)肌肉合成，減少蛋白質(zhì)分解。碳水化合物-供能比：占總能量的50%-55%，避免過高（＞60%）導(dǎo)致腸道產(chǎn)氣增多、腹脹；-選擇：以復(fù)合碳水為主（如麥芽糊精、低聚糖），避免單糖（如果糖）及高滲糖液（＞10%葡萄糖），以防滲透性腹瀉；-膳食纖維：殘余結(jié)腸存在時(shí)，可添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、抗性淀粉），被結(jié)腸菌群發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（丁酸鹽），為結(jié)腸黏膜提供能量，促進(jìn)黏膜修復(fù)；但無結(jié)腸或存在腸梗阻時(shí)，需禁用。脂肪-供能比：占總能量的20%-30%，中高流量瘺患者可適當(dāng)降低至15%-20%（減少消化液分泌）；-MCT的應(yīng)用：MCT無需膽鹽乳化，可直接經(jīng)門靜脈吸收，適用于LCT吸收不良（如膽鹽缺乏、胰腺功能不全）的患者；建議MCT:LCT=1:1，避免長期大量使用（可能導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏，需補(bǔ)充亞油酸、α-亞麻酸）；-ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）：如EPA、DHA，可抑制炎癥因子（TNF-α、IL-6）合成，調(diào)節(jié)免疫平衡，建議添加量占總能量的1%-2%（如魚油脂肪乳）。水與電解質(zhì)-水分需求：基礎(chǔ)需求為30-35ml/kg/d，加上瘺口丟失量（每100ml瘺液補(bǔ)充5-10ml水分）、發(fā)熱（體溫每升高1℃，增加10%水分）及腹瀉丟失，總需求可達(dá)40-50ml/kg/d；12-微量元素與維生素：常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合維生素B族、維生素C（促進(jìn)膠原蛋白合成）、維生素D（預(yù)防骨質(zhì)疏松，UC患者常因日照不足及糖皮質(zhì)激素使用缺乏）、鋅（參與傷口愈合，每日15-30mg）及硒（抗氧化，每日100-200μg）。3-電解質(zhì)補(bǔ)充：瘺液中含有大量電解質(zhì)（鈉130-140mmol/L、鉀5-10mmol/L、氯90-100mmol/L、碳酸氫根10-30mmol/L），需根據(jù)血生化結(jié)果動態(tài)調(diào)整（如低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀4-6g/d，低鈉血癥時(shí)補(bǔ)鈉3-6g/d）；水與電解質(zhì)個(gè)體化營養(yǎng)支持途徑：EN優(yōu)先，PN為補(bǔ)，序貫過渡營養(yǎng)途徑的選擇需基于“殘余腸道功能”“瘺口流量”及“治療目標(biāo)”，遵循“如果腸道有功能，就使用腸道”的基本原則。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的適應(yīng)癥與選擇-適應(yīng)癥：低流量瘺（＜200ml/d）、殘余小腸＞100cm、無腸梗阻、瘺口周圍皮膚耐受良好；-輸注方式：-口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于輕度營養(yǎng)不良、瘺口流量小的患者，可使用高能量密度配方（1.5kcal/ml），分6-8次次口服；-管飼營養(yǎng)：若ONS無法滿足需求（攝入量＜60%目標(biāo)），需管飼。包括：-鼻胃管/鼻腸管：適用于短期（＜4周）EN，鼻腸管可避免胃潴留導(dǎo)致的誤吸，尤其適用于合并胃輕癱的患者；-造口管（如空腸造瘺管）：適用于長期（＞4周）EN或鼻飼不耐受患者，可直接進(jìn)入遠(yuǎn)端腸道，減少反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的適應(yīng)癥與選擇-輸注策略：采用“連續(xù)輸注+重力滴注”，初始速率20-30ml/h，若耐受良好（無腹脹、腹瀉、瘺口流量增加），每24小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)速率可達(dá)80-120ml/h；可配合“營養(yǎng)泵”控制輸注速度，避免波動過大。腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥與配方優(yōu)化-適應(yīng)癥：EN不耐受（如持續(xù)腹脹、腹瀉＞5次/d）、高流量瘺（＞500ml/d）、短腸綜合征（殘余小腸＜100cm）、合并腸梗阻或腹腔感染需腸道休息；-配方原則：-能量供給：采用“雙能源系統(tǒng)”（葡萄糖+脂肪乳），葡萄糖濃度≤20%（外周靜脈）或≤30%（中心靜脈），脂肪乳選用中長鏈混合型（如MCT/LCT1:1），提供30%-40%非蛋白能量；-氨基酸供給：選用含支鏈氨基酸（BCAA）高的復(fù)方氨基酸（如15-HBCAA），劑量1.2-1.5g/kg/d；-電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)血生化結(jié)果“每日調(diào)整”，尤其注意磷（PN相關(guān)性低磷血癥常見）、鎂、鈣的補(bǔ)充；腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥與配方優(yōu)化-添加谷氨酰胺（Gln）：對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或高流量瘺患者，可靜脈補(bǔ)充丙氨酰-谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），Gln是腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，促進(jìn)黏膜修復(fù)。EN與PN的序貫與過渡-PN→EN過渡：高流量瘺患者先以PN為主，待瘺口流量降至＜200ml/d、炎癥指標(biāo)（CRP）下降50%后，逐步啟動EN（初始占能量需求的20%-30%，每周增加20%-30%），最終過渡至全EN；-EN→口服過渡：病情穩(wěn)定后，先減少EN輸注速率，增加ONS次數(shù)，當(dāng)ONS可滿足60%目標(biāo)需求時(shí)，停止管飼，完全過渡至口服飲食。05特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用：從“補(bǔ)充代謝需求”到“調(diào)節(jié)免疫炎癥”特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用：從“補(bǔ)充代謝需求”到“調(diào)節(jié)免疫炎癥”除宏量營養(yǎng)素外，特殊營養(yǎng)素在UC腸瘺患者中發(fā)揮著“代謝支持+免疫調(diào)節(jié)”的雙重作用，其添加需基于個(gè)體化病理生理狀態(tài)。谷氨酰胺（Glutamine,Gln）-作用機(jī)制：Gln是腸道黏膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的主要能源物質(zhì)，可促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖、增加緊密連接蛋白表達(dá)（維護(hù)腸道屏障）、減少細(xì)菌移位；-應(yīng)用指征：重度營養(yǎng)不良（ALB＜25g/L）、高流量瘺（＞500ml/d）、短腸綜合征；-劑量與途徑：管飼可添加Gln（0.3g/kg/d），靜脈補(bǔ)充需選用丙氨酰-谷氨酰胺（避免游離Gln在溶液中不穩(wěn)定），劑量0.3-0.5g/kg/d；-注意事項(xiàng)：合并嚴(yán)重感染（膿毒癥）時(shí)，Gln可能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，需暫緩使用。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）-作用機(jī)制：EPA、DHA可競爭性結(jié)合花生四烯酸（AA）代謝途徑，減少促炎前列腺素（PGE?）、白三烯（LTB?）合成，同時(shí)促進(jìn)抗炎介質(zhì)（如IL-10、TGF-β）釋放，調(diào)節(jié)Th1/Th17細(xì)胞平衡（UC主要與Th1/Th17過度活化相關(guān)）；-應(yīng)用指征：UC活動期（CRP＞10mg/L）、合并腹腔感染；-劑量與來源：EN中選用添加魚油的配方（如Peptamen?AF），或口服魚油制劑（EPA+DHA2-4g/d）；靜脈使用ω-3脂肪乳（如Omegaven?），提供20%非蛋白能量；-注意事項(xiàng)：抗凝作用（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），需監(jiān)測凝血功能，避免與華法林聯(lián)用。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）（三）短鏈脂肪酸（Short-ChainFattyAcids,SCFAs）-作用機(jī)制：丁酸鹽是結(jié)腸黏膜的首選能源，可促進(jìn)結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖、抑制組蛋白去乙?；福℉DAC，減少炎癥因子表達(dá)）、增強(qiáng)腸道屏障功能；-應(yīng)用指征：保留結(jié)腸的低位腸瘺、UC活動期（尤其是結(jié)腸型）；-劑量與途徑：灌腸（常用丁酸鈉溶液100-150ml，含丁酸鹽2-4g/d），每日1-2次，直接作用于結(jié)腸黏膜；若殘余結(jié)腸功能良好，可口服可溶性膳食纖維（如低聚果糖10-20g/d），經(jīng)腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生SCFA；-注意事項(xiàng)：無結(jié)腸或結(jié)腸完全纖維化時(shí)無效，避免使用。益生菌與益生元-作用機(jī)制：益生菌（如布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌GG）可定植于腸道，競爭性抑制致病菌生長、增強(qiáng)腸道屏障功能、調(diào)節(jié)免疫；益生元（如低聚果糖、菊粉）作為益生菌的“食物”，促進(jìn)其增殖；-應(yīng)用指征：合并SIBO（氫呼氣試驗(yàn)陽性）、抗生素相關(guān)腹瀉；-劑量與菌株：布拉氏酵母菌250mg，每日2次；鼠李糖乳桿菌GG1×101?CFU，每日1次；益生元低聚果糖5-10g/d；-注意事項(xiàng)：UC活動期（嚴(yán)重黏膜糜爛）時(shí)，部分菌株（如乳酸桿菌）可能穿透黏膜加重炎癥，需避免使用；優(yōu)先選用“IBD專用益生菌”（如VSL3，含8株菌，4500億CFU/包）。06營養(yǎng)方案的動態(tài)調(diào)整與監(jiān)測：個(gè)體化是一個(gè)“動態(tài)過程”營養(yǎng)方案的動態(tài)調(diào)整與監(jiān)測：個(gè)體化是一個(gè)“動態(tài)過程”營養(yǎng)方案的制定并非一勞永逸，需根據(jù)患者病情變化（瘺口流量、炎癥活動度、耐受性）定期評估與調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化”向“動態(tài)個(gè)體化”的升級。監(jiān)測指標(biāo)體系：構(gòu)建“主觀+客觀+功能”的三維監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)短期監(jiān)測（每日-每周）-瘺口相關(guān)指標(biāo)：24小時(shí)瘺口引流量（顏色、性質(zhì)，若膿性提示感染）、瘺口周圍皮膚狀況（紅斑、糜爛程度）；-癥狀耐受性：腹脹（腹圍變化）、腹痛（視覺模擬評分VAS）、腹瀉（次數(shù)、性狀）、惡心嘔吐；-出入量平衡：記錄每日攝入量（飲食、EN、PN）、排出量（尿量、瘺液量、糞便量、不顯性失水量），確保出入量平衡±500ml/d。監(jiān)測指標(biāo)體系：構(gòu)建“主觀+客觀+功能”的三維監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)中期監(jiān)測（每2-4周）-營養(yǎng)指標(biāo)：體重、BMI、ALB、PA、TRF、TLC；-炎癥指標(biāo)：CRP、ESR、糞便鈣衛(wèi)蛋白（反映腸道炎癥活動度）；-代謝指標(biāo)：血糖、肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）。監(jiān)測指標(biāo)體系：構(gòu)建“主觀+客觀+功能”的三維監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)長期監(jiān)測（每月-每3個(gè)月）-身體成分分析：生物電阻抗法（BIA）評估肌肉量、脂肪量，避免“隱性肌少癥”（體重正常但肌肉量減少）；01-腸道功能評估：糞脂測定、糖類呼氣試驗(yàn)，判斷吸收功能改善情況；02-生活質(zhì)量評分：采用IBD-Q問卷或SF-36量表，評估營養(yǎng)支持對患者生活質(zhì)量的影響。03調(diào)整策略：基于監(jiān)測結(jié)果的“精準(zhǔn)干預(yù)”瘺口流量變化的調(diào)整-流量增加（較前增加30%以上）：排查是否EN輸注過快、感染（如腹腔膿腫）或飲食不當(dāng)（如高脂飲食），暫停EN1-2小時(shí)，調(diào)整輸注速率（降低20%-30%），若流量仍控制不佳，需臨時(shí)過渡至PN；-流量減少（較前減少50%以上）：提示營養(yǎng)支持有效，可逐步增加EN劑量（每周增加10%-20%），嘗試過渡至口服飲食。調(diào)整策略：基于監(jiān)測結(jié)果的“精準(zhǔn)干預(yù)”不耐受癥狀的調(diào)整-腹脹/腹瀉：若EN配方為整蛋白，可更換為短肽型（如百普力）；若滲透壓過高（＞350mOsm/L），稀釋配方（降低濃度至1.0-1.2kcal/ml）；若存在SIBO，聯(lián)用抗生素（利福昔明400mg，每日3次）及益生菌；-惡心嘔吐：檢查管道位置（是否有盤繞），調(diào)整輸注速率（減慢至20-30ml/h），加用止吐藥（如昂丹司瓊8mg，靜脈推注）。調(diào)整策略：基于監(jiān)測結(jié)果的“精準(zhǔn)干預(yù)”炎癥指標(biāo)變化的調(diào)整-CRP持續(xù)升高（＞20mg/L）：提示UC活動或感染，需行影像學(xué)（CTE）及微生物培養(yǎng)（血、瘺液），控制炎癥（調(diào)整UC用藥，如升級生物制劑）或抗感染治療，同時(shí)暫時(shí)減少EN量（避免加重腸道負(fù)擔(dān)）；-CRP下降（較前下降50%）：提示病情緩解，可逐步增加營養(yǎng)支持強(qiáng)度，促進(jìn)組織修復(fù)。07多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化營養(yǎng)方案的“保障體系”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化營養(yǎng)方案的“保障體系”UC腸瘺患者的治療涉及營養(yǎng)科、胃腸外科、消化內(nèi)科、影像科、護(hù)理、臨床藥師等多個(gè)學(xué)科，MDT模式是實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化營養(yǎng)”的重要保障。MDT團(tuán)隊(duì)的角色與分工1.營養(yǎng)科：主導(dǎo)營養(yǎng)評估、方案制定與動態(tài)調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（再喂養(yǎng)綜合征、肝功能損害）；012.胃腸外科：評估瘺口手術(shù)指征（如保守治療8-12周無好轉(zhuǎn)、合并腹腔膿腫），手術(shù)方式（如瘺口切除、腸吻合、腸造口）對營養(yǎng)方案的影響；02