醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)教材范例一、病歷書(shū)寫(xiě)的核心價(jià)值與規(guī)范意義病歷作為醫(yī)療行為的法定記錄載體，兼具醫(yī)療決策依據(jù)、醫(yī)患權(quán)益保障、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)三重價(jià)值。規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，是醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是防范醫(yī)療糾紛、推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的核心保障。本教材立足臨床實(shí)踐，從書(shū)寫(xiě)原則、各類病歷規(guī)范、常見(jiàn)問(wèn)題改進(jìn)等維度，為醫(yī)務(wù)人員提供可操作的書(shū)寫(xiě)指引。二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則與核心要求（一）及時(shí)性：診療行為的“即時(shí)記錄”門(mén)（急）診病歷需在接診時(shí)完成；入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間）。手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻完成。（二）準(zhǔn)確性：醫(yī)療事實(shí)的“客觀還原”癥狀描述需采用患者原話或規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)譯（如“心口痛”應(yīng)記錄為“胸痛”），輔助檢查結(jié)果如實(shí)抄錄，嚴(yán)禁主觀臆斷或數(shù)據(jù)篡改。診斷需結(jié)合病史、體征、檢查結(jié)果綜合判斷，“待查”病例需注明鑒別方向（如“腹痛原因待查：急性闌尾炎？泌尿系結(jié)石？”）。（三）完整性：醫(yī)療信息的“全維度呈現(xiàn)”病歷項(xiàng)目（基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等）逐項(xiàng)填寫(xiě)，特殊情況（如患者拒絕檢查、自動(dòng)出院）需注明原因。診療過(guò)程（檢查、治療、溝通）全程記錄，如“患者拒絕行胃鏡檢查，已告知風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字確認(rèn)”。（四）規(guī)范性：醫(yī)療文書(shū)的“專業(yè)表達(dá)”使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、法定計(jì)量單位（如“體溫36.5℃”而非“體溫正常”），字跡清晰（電子病歷格式規(guī)范、排版合理）。簽名為本人親筆（電子簽名符合法律規(guī)定），修改處注明“修改時(shí)間、修改人、原內(nèi)容”（電子病歷留存修改痕跡）。三、各類病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與實(shí)踐要點(diǎn)（一）門(mén)（急）診病歷：簡(jiǎn)潔高效的“即時(shí)診療記錄”主訴：凝練核心癥狀+病程（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”“腹痛2小時(shí)”），避免冗長(zhǎng)描述（如“因受涼后發(fā)熱、頭痛，自行服藥無(wú)效來(lái)診”簡(jiǎn)化為“發(fā)熱伴頭痛1天，退熱藥物效果欠佳”）。現(xiàn)病史：記錄癥狀發(fā)生-發(fā)展-診療經(jīng)過(guò)（如“患者3天前無(wú)誘因干咳，夜間加重，無(wú)咳痰；自行服用止咳糖漿無(wú)效，今日咳嗽伴白痰”）。體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)體征（如“右下肺聞及細(xì)濕啰音”），正常體征簡(jiǎn)要描述（如“心肺聽(tīng)診無(wú)異?！保?。診療意見(jiàn)：明確檢查建議（如“建議行胸部CT”）、治療措施（如“予阿莫西林0.5gtid口服”）、復(fù)診要求（如“發(fā)熱超3天或咳嗽加重復(fù)診”）。（二）住院病歷（入院記錄）：系統(tǒng)詳實(shí)的“病情全景圖”1.主訴與現(xiàn)病史：邏輯清晰的“病情敘事”主訴：高度凝練（如“反復(fù)胸痛2年，加重1周”），避免包含診斷（如“冠心病加重”改為“胸痛加重1周”）。現(xiàn)病史：按時(shí)間線梳理病情，包含起病誘因（如“2年前無(wú)誘因胸痛”）、癥狀演變（如“初始偶發(fā)，近1周每日發(fā)作2次”）、伴隨癥狀（如“無(wú)發(fā)熱、咯血”）、診療經(jīng)過(guò)（如“外院診斷冠心病，予阿司匹林治療”）。2.既往史與個(gè)人史：醫(yī)療背景的“全面追溯”既往史：記錄疾病史（如“高血壓5年，規(guī)律服藥”）、手術(shù)史（如“2018年膽囊切除術(shù)”）、過(guò)敏史（如“青霉素皮試陽(yáng)性”）。個(gè)人史：記錄居住史（如“長(zhǎng)期居住本地，無(wú)疫區(qū)接觸”）、煙酒史（如“吸煙20年，每日10支，已戒煙1年”）、職業(yè)暴露（如“教師，無(wú)粉塵接觸”）。3.體格檢查與輔助檢查：客觀體征的“精準(zhǔn)呈現(xiàn)”體格檢查：系統(tǒng)記錄（如“心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音”），重點(diǎn)突出?？企w征（如“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（±）”）。輔助檢查：注明檢查時(shí)間、機(jī)構(gòu)及關(guān)鍵結(jié)果（如“外院____血常規(guī)：WBC12.3×10?/L”）。4.初步診斷：基于證據(jù)的“臨床判斷”按主次順序排列診斷（如“1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病2級(jí)很高?！保椴±⒚麒b別方向（如“腹痛原因待查：急性胰腺炎？”）。（三）病程記錄：動(dòng)態(tài)診療的“決策軌跡”1.首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)的“診療藍(lán)圖”病例特點(diǎn)：總結(jié)病史、體征、檢查的核心信息（如“老年男性，胸痛2年加重1周，心電圖ST段壓低”）。擬診討論：分析診斷依據(jù)與鑒別點(diǎn)（如“鑒別急性心肌梗死：患者胸痛時(shí)間短，肌鈣蛋白正常，暫不考慮”）。診療計(jì)劃：明確檢查（如“完善心肌酶譜、心臟超聲”）、治療（如“予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂治療”）、觀察措施（如“密切監(jiān)測(cè)胸痛變化”）。2.日常病程記錄：診療過(guò)程的“動(dòng)態(tài)追蹤”病情觀察：記錄癥狀（如“今日胸痛未發(fā)作”）、體征（如“雙肺啰音較前減少”）、心理狀態(tài)（如“患者對(duì)治療方案表示理解”）。檢查分析：解讀新結(jié)果（如“血常規(guī)示W(wǎng)BC降至8.5×10?/L，感染控制”），異常結(jié)果分析原因（如“血糖升高與昨日進(jìn)食甜食有關(guān)，已調(diào)整飲食”）。措施調(diào)整：記錄方案變更及理由（如“因皮疹停用阿莫西林，改用頭孢克洛”），手術(shù)患者記錄術(shù)前討論、術(shù)后觀察（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，安返病房，予心電監(jiān)護(hù)”）。3.階段小結(jié)與出院記錄：診療周期的“總結(jié)與收尾”階段小結(jié)：住院≥30天或病情變化時(shí)撰寫(xiě)，總結(jié)診療經(jīng)過(guò)、目前情況、下一步計(jì)劃（如“患者發(fā)熱消退，仍咳嗽，繼續(xù)抗感染治療，明日復(fù)查血常規(guī)”）。出院記錄：出院前完成，包含入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑（如“繼續(xù)口服奧美拉唑，1月后復(fù)查胃鏡”）。四、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)建議：從“缺陷”到“規(guī)范”的跨越（一）典型問(wèn)題剖析主訴不規(guī)范：如“身體不適”（無(wú)具體癥狀）、“冠心病加重”（包含診斷）?，F(xiàn)病史邏輯混亂：癥狀描述無(wú)時(shí)間線（如“咳嗽、發(fā)熱，昨日就診，今日來(lái)院”），關(guān)鍵信息遺漏（如未記錄誘因、緩解因素）。輔助檢查遺漏：未及時(shí)抄錄外院報(bào)告（如“外院CT示肺部結(jié)節(jié)”未記錄），數(shù)值記錄錯(cuò)誤（如“WBC12.3×10?/L”誤寫(xiě)為“123×10?/L”）。簽名不及時(shí)/代簽：病程記錄未及時(shí)簽名，或由他人代簽（如“實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽主治醫(yī)師姓名”）。（二）針對(duì)性改進(jìn)措施主訴優(yōu)化：培訓(xùn)提煉“癥狀+時(shí)間”（如“發(fā)熱伴頭痛1天”），避免診斷性語(yǔ)言。現(xiàn)病史訓(xùn)練：采用“起病-發(fā)展-就診”時(shí)間線梳理病情，通過(guò)案例模擬提升敘事能力（如“患者3天前受涼后發(fā)熱，體溫39℃，伴頭痛，自行服藥無(wú)效，今日來(lái)診”）。檢查核對(duì)機(jī)制：建立“檢查結(jié)果核對(duì)清單”，電子病歷設(shè)置自動(dòng)提醒，要求24小時(shí)內(nèi)錄入結(jié)果。簽名管理：將簽名時(shí)效納入績(jī)效考核，電子病歷設(shè)置簽名提醒，強(qiáng)化法律意識(shí)培訓(xùn)（如“代簽需承擔(dān)法律責(zé)任”）。五、病歷質(zhì)量控制與考核：從“規(guī)范”到“卓越”的保障（一）三級(jí)質(zhì)控體系科室自查：主治醫(yī)師每周抽查病歷，住院醫(yī)師每日自查，及時(shí)整改問(wèn)題（如“現(xiàn)病史邏輯混亂”需重新梳理）。職能部門(mén)督查：醫(yī)務(wù)科每月抽查病歷，從完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性評(píng)分，反饋問(wèn)題至科室（如“輔助檢查遺漏率需降至5%以下”）。院級(jí)專家評(píng)審：每季度組織專家評(píng)審，評(píng)選“優(yōu)秀病歷”（如“現(xiàn)病史敘事清晰、診斷依據(jù)充分”），推廣經(jīng)驗(yàn)；對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行案例分析（如“主訴不規(guī)范案例：‘身體不適’改為‘腹痛2小時(shí)’”）。（二）考核與激勵(lì)機(jī)制績(jī)效掛鉤：病歷質(zhì)量納入職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先（占比≥15%），優(yōu)秀病歷給予績(jī)效加分、榮譽(yù)表彰。缺陷整改：多次出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的醫(yī)師，約談、培訓(xùn)，甚至?xí)和?zhí)業(yè)權(quán)限（如“3個(gè)月內(nèi)2份病歷因簽名不規(guī)范被通報(bào)，暫停處方權(quán)1周”）。（三）持續(xù)改進(jìn)策略數(shù)據(jù)分析：定期通報(bào)缺陷數(shù)據(jù)（如“主訴不規(guī)范占比12%，現(xiàn)病史邏輯混亂占比8%”），針對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“主訴與現(xiàn)病史規(guī)范書(shū)寫(xiě)工作坊”）。模板優(yōu)化：結(jié)合臨床需求優(yōu)化電子病歷模板（如“現(xiàn)病史模