2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》測(cè)試考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、情景描述與問診你接診一位因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘10年，加重伴發(fā)熱3天”來診的男性患者，58歲?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，有時(shí)伴喘息，春秋季加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”和“慢性支氣管炎”，予吸入性糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑治療，癥狀可緩解。3天前受涼后癥狀加重，咳嗽加劇，痰量增多，呈黃色黏痰，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，喘息明顯，夜間憋醒兩次。患者吸煙30余年，每日約1包。否認(rèn)心悸、胸痛。既往有“高血壓病10年”，規(guī)律服藥，血壓控制一般。體格檢查：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，呼吸急促，口唇輕度紫紺，咽部無充血，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。請(qǐng)根據(jù)上述情景，按要求完成以下問診：1.為明確診斷，請(qǐng)依次詢問患者最關(guān)鍵的5個(gè)病史問題。2.在問診過程中，若患者表示“我每年都這樣，醫(yī)生都說我是老慢支、哮喘，沒什么大事”，你將如何回應(yīng)并進(jìn)一步引導(dǎo)？二、體格檢查患者已準(zhǔn)備就緒，請(qǐng)按要求完成以下體格檢查：1.請(qǐng)演示并描述胸部體格檢查的規(guī)范順序及要點(diǎn)。2.在上述情景描述的體格檢查中，你聽到的“廣泛濕啰音及哮鳴音”分別位于哪些肺區(qū)？請(qǐng)簡(jiǎn)述其臨床意義。3.請(qǐng)演示并描述腹部觸診的規(guī)范順序（以視、聽、叩、觸的順序?yàn)槔?。三、基本操作技能?qǐng)演示并口述以下基本操作技能的要點(diǎn)：1.肌內(nèi)注射定位方法（以臀大肌為例）及注意事項(xiàng)。2.氧氣吸氧法（鼻導(dǎo)管法）的裝置連接及氧流量調(diào)節(jié)。四、臨床思維與溝通1.根據(jù)患者的病史、體格檢查結(jié)果，列出該患者可能的初步診斷及鑒別診斷。2.假設(shè)你初步診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）”，請(qǐng)簡(jiǎn)述你的診斷依據(jù)。3.如果需要向患者及其家屬解釋病情（如AECOPD的診斷、治療方案及預(yù)后），請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一個(gè)簡(jiǎn)潔、清晰、有同理心的溝通腳本，重點(diǎn)說明治療方案的必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)。五、輔助檢查結(jié)果判讀（如適用）（此處可假設(shè)給出一份血常規(guī)、胸片或動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，要求考生判讀）例如：假設(shè)患者前來時(shí)測(cè)量血氧飽和度為92%，你接診后查血常規(guī)示W(wǎng)BC15.8×10^9/L，N%85%。請(qǐng)結(jié)合這些信息，進(jìn)一步分析患者的病情。---試卷答案一、情景描述與問診1.最關(guān)鍵的5個(gè)病史問題：*近期咳嗽、咳痰、氣喘癥狀的具體變化？（如：性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間）*發(fā)熱的具體情況？（如：體溫峰值、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀）*用藥情況？（如：目前使用何種藥物、劑量、頻率、效果如何）*是否有接觸過敏原或刺激物？（如：煙霧、粉塵、動(dòng)物毛屑等）*有無其他伴隨癥狀？（如：胸痛、心悸、水腫、體重變化等）2.回應(yīng)與引導(dǎo)：*“您描述的癥狀（咳嗽、咳痰、氣喘）最近加重，并伴有發(fā)熱，這提示可能不僅僅是慢性支氣管炎和哮喘穩(wěn)定期，可能出現(xiàn)了急性加重，需要我們進(jìn)一步評(píng)估。您能具體說說最近幾天癥狀是如何加重的嗎？比如咳嗽有沒有更厲害，痰的顏色、量有沒有變化？有沒有發(fā)燒？您目前都在用什么藥，效果怎么樣？”*（通過肯定患者既往診斷，表達(dá)對(duì)其感受的理解，然后聚焦于當(dāng)前急性加重的癥狀變化，引導(dǎo)患者詳細(xì)描述，并詢問用藥情況，以評(píng)估療效和調(diào)整可能。二、體格檢查1.胸部體格檢查規(guī)范順序及要點(diǎn)：*順序：首先進(jìn)行視診（觀察胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、有無異常搏動(dòng)或腫塊），然后聽診（聽呼吸音、有無干濕啰音、胸膜摩擦音等），接著進(jìn)行觸診（檢查胸壁有無壓痛、皮下氣腫、皮下結(jié)節(jié)，評(píng)估語(yǔ)音震顫），最后進(jìn)行叩診（叩診肺界、肺下界移動(dòng)度、肺部resonance變化）。要點(diǎn)包括：環(huán)境安靜、光線適宜；檢查者手位正確，輕柔操作；全面系統(tǒng)，由外向內(nèi)，由淺入深；結(jié)合問診，注意異常部位仔細(xì)檢查；對(duì)比雙側(cè)。2.濕啰音及哮鳴音分布與意義：*廣泛濕啰音：可能分布在雙肺下葉、背側(cè)或全肺野。意義：提示肺部有炎癥滲出或水腫，如肺炎、肺水腫、AECOPD等。*哮鳴音：可能分布在雙肺彌漫性或散在性。意義：提示氣道存在阻塞和氣流受限，如哮喘、COPD、支氣管痙攣等。*結(jié)合患者病史和癥狀，濕啰音和哮鳴音同時(shí)存在，更支持AECOPD的診斷，提示感染與氣道阻塞并存。3.腹部觸診規(guī)范順序（視、聽、叩、觸）：*視診：觀察腹部外形、對(duì)稱性、有無胃腸蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、瘢痕、疝、壓痛、包塊等。*聽診：聽腸鳴音的頻率、強(qiáng)度、音調(diào)，有無血管雜音、摩擦音等。*叩診：叩診肝界、腎區(qū)有無叩擊痛，腹部resonance變化（如鼓音、濁音）。*觸診：遵循由淺入深、由非腹壁到深部腹壁的順序。先檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張，然后檢查包塊（大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、邊緣是否清楚），最后進(jìn)行肝臟、膽囊、脾臟（必要時(shí)）的觸診。三、基本操作技能1.肌內(nèi)注射（臀大?。┒ㄎ环椒白⒁馐马?xiàng)：*定位方法（以患者側(cè)臥位為例）：以食指和中指分別摸到髂嵴頂端，然后將這兩指放在髂嵴上，中指尖所指處為注射點(diǎn)。此點(diǎn)大致位于臀部外側(cè)上1/4處。或以患者俯臥位，大腿外側(cè)肌溝處，髂嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線的外上1/3處。*注意事項(xiàng)：①注射前詢問有無過敏史，檢查藥物有無變質(zhì)。②常規(guī)消毒皮膚，待干。③針頭與皮膚呈90度角刺入。④深度一般2-3厘米（兒童減半）。⑤有無回血，確認(rèn)無回血后緩慢推注藥物。⑥注射完畢后快速拔針，用干棉簽按壓針眼。⑦告知患者注射后可能有輕微不適。⑧兒童及孕婦禁用臀大肌注射。2.氧氣吸氧法（鼻導(dǎo)管法）裝置連接及氧流量調(diào)節(jié)：*裝置連接：先連接氧氣瓶，打開總閥門，檢查氧氣是否充足（壓力表讀數(shù)）。然后連接濕化瓶（內(nèi)盛1/2～2/3溫水），連接鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管兩端分別插入濕化瓶出口和患者鼻腔。*氧流量調(diào)節(jié)：根據(jù)患者病情和缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。一般鼻導(dǎo)管吸氧，流量為1-3L/min。調(diào)節(jié)時(shí)，一手持濕化瓶，一手持鼻導(dǎo)管末端，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕，觀察流量計(jì)刻度，直至達(dá)到所需流量。流量大小影響氧濃度（氧濃度=21+4×氧流量L/min）。四、臨床思維與溝通1.初步診斷及鑒別診斷：*初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。*鑒別診斷：①急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；②心源性肺水腫；③肺炎（大葉性或支氣管肺炎）；④呼吸道感染合并哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；⑤肺結(jié)核急性進(jìn)展；⑥肺栓塞。2.診斷依據(jù)（AECOPD）：*病史：患者有長(zhǎng)期吸煙史，符合COPD高危因素；有10年慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次因感染（受涼、發(fā)熱）癥狀急性加重。*體格檢查：呼吸急促、口唇紫紺提示缺氧和呼吸衰竭；雙肺廣泛濕啰音和哮鳴音提示氣道感染、炎癥、阻塞。*輔助檢查（假設(shè)）：血常規(guī)WBC升高、N%升高提示感染；低氧飽和度提示缺氧。3.溝通腳本（簡(jiǎn)潔、清晰、同理心）：*“（稱呼患者姓名）您好，我是您的醫(yī)生。根據(jù)您最近出現(xiàn)的癥狀，比如咳嗽加重、痰變黃、發(fā)熱、喘得更厲害了，結(jié)合您的既往病史，我們考慮您可能是慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)了急性加重，也就是我們常說的AECOPD。這需要我們及時(shí)處理。這種情況通常是因?yàn)楦腥疽鸬模枰褂每股睾椭夤軘U(kuò)張劑等藥物來控制感染、緩解喘息。治療方案可能包括靜脈輸液、吸入藥物等。我們會(huì)密切監(jiān)測(cè)您的呼吸情況和血氧飽和度。您可能會(huì)感覺癥狀有所改善，也可能需要一段時(shí)間。治療過程中可能會(huì)有些不舒服，我們會(huì)盡量幫助您緩解。您有什么疑問或者擔(dān)心的，可以隨時(shí)告訴我，我們一起想辦法?！蔽?、輔助檢查結(jié)果判讀（假設(shè)血氧飽和度為92%，WBC15.8×10^9/L，N%85%）*分析：患者血氧飽和度92%低于正常范圍（通常95%以上），提示存在低氧血癥。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高（15.8×10^9/L，正常參考