支付醫(yī)療費協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系電話：乙方（支付方）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體病情]需要接受治療，產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費用，乙方愿意就甲方的醫(yī)療費用支付事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費用詳情1.已產(chǎn)生費用甲方在[醫(yī)院名稱]接受治療期間，截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，具體費用明細見附件一《醫(yī)療費用清單》。該清單詳細記錄了各項醫(yī)療服務(wù)項目、藥品費用、檢查費用等具體金額。2.后續(xù)可能產(chǎn)生費用根據(jù)甲方的病情及治療方案，后續(xù)治療過程中可能還會產(chǎn)生醫(yī)療費用，預(yù)計金額為人民幣[X]元。具體費用將根據(jù)實際發(fā)生情況結(jié)算，乙方應(yīng)及時關(guān)注甲方治療進展，并按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)費用。二、支付方式及時間1.支付方式乙方選擇以下第[具體支付方式]種方式支付甲方醫(yī)療費用：一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，支付醫(yī)療費用的[X]%，即人民幣[X]元。第二期：在甲方完成[具體治療階段]后，乙方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)，支付醫(yī)療費用的[X]%，即人民幣[X]元。第三期：在甲方治療結(jié)束且醫(yī)院出具最終結(jié)算清單后，乙方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)，支付剩余醫(yī)療費用。2.支付時間無論采用何種支付方式，乙方均應(yīng)嚴格按照本協(xié)議約定的時間進行支付。如遇節(jié)假日或銀行系統(tǒng)故障等特殊情況，支付時間可順延至下一個工作日，但乙方應(yīng)提前通知甲方。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。有權(quán)獲得與醫(yī)療費用支付相關(guān)的信息，包括乙方支付情況的通知等。在乙方未按照本協(xié)議約定支付費用時，有權(quán)采取合法措施維護自身權(quán)益，如暫停治療（在合理范圍內(nèi)）、追究乙方違約責(zé)任等。2.義務(wù)向乙方如實提供病情及治療情況，配合乙方了解醫(yī)療費用的產(chǎn)生情況。按照醫(yī)院的治療方案積極接受治療，不得因乙方支付費用問題故意拖延或拒絕治療，否則應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。及時向乙方提供醫(yī)療費用發(fā)票、清單等相關(guān)憑證，確保乙方支付的費用有合法依據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在支付醫(yī)療費用后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的發(fā)票及費用清單等憑證。有權(quán)了解甲方的治療進展情況，但應(yīng)尊重甲方隱私，不得泄露甲方病情等信息給無關(guān)第三方。對甲方提供醫(yī)療費用憑證的真實性、合法性有疑問時，有權(quán)要求甲方作出合理說明或提供進一步證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時間及時足額支付甲方的醫(yī)療費用。不得擅自干涉甲方的治療選擇或醫(yī)院的正常治療安排。如因自身原因?qū)е轮Ц堆舆t或支付錯誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時采取措施糾正。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞病情、拒絕配合治療或提供虛假醫(yī)療費用憑證導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方已支付的費用、乙方因甲方違約行為而遭受的其他直接經(jīng)濟損失以及乙方為追究甲方違約責(zé)任而產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部醫(yī)療費用及違約金。乙方除支付上述費用外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日附件一：醫(yī)療費用清單項目金額（元）掛號費[X]檢查費[X]治療費[X]藥品費[X]住院費[X]其他費用[X]以上費用清單僅為截至本協(xié)議簽訂之日的已產(chǎn)生費用明細，后續(xù)費